新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)1新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)摘自《中華兒科雜志》2014年10月52卷10期P745-748新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)2

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組．中國(guó)新生兒膽紅素腦病的多中心流行病學(xué)調(diào)查研究[J]．中華兒科雜志，2012，50：331—335．新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)3新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)4新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)5[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華兒科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組．全國(guó)新生兒黃疸與感染學(xué)術(shù)研討會(huì)紀(jì)要(附新生兒黃疸干預(yù)推薦方案)[J]．中華兒科雜志，2001，39：184一187．[3]《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組．新生兒黃疸診療原則的專(zhuān)家共識(shí)[J]．中華兒科雜志，2010，48：685-686．新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)6一、新生兒高膽紅素血癥的相關(guān)概念新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)7新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)8根據(jù)不同的膽紅素水平升高程度，胎齡≥35周的新生兒高膽紅素血癥還可以分為：新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)92．急性膽紅素腦?。杭毙阅懠t素腦病是基于臨床的診斷，主要見(jiàn)于TSB>342μmol/L(20mg/dl)和（或）上升速度>8.5μmol/L(0.5mg/dl)、>35周的新生兒。膽紅素神經(jīng)毒性所致的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，早期表現(xiàn)為肌張力減低、嗜睡、尖聲哭、吸吮差，而后出現(xiàn)肌張力增高，角弓反張，激惹，發(fā)熱，驚厥，嚴(yán)重者可致死亡。新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)10新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)11新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)123．核黃疸：新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)13二、高膽紅素血癥的監(jiān)測(cè)方法1．TSB的測(cè)定：目前在新生兒黃疸的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理中均按照TSB作為計(jì)算值。TSB是診斷高膽紅素血癥的金標(biāo)準(zhǔn)。

TSB：血清膽紅素新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)14二、高膽紅素血癥的監(jiān)測(cè)方法2．經(jīng)皮膽紅素水平(TcB)的測(cè)定：系無(wú)創(chuàng)性檢查，可動(dòng)態(tài)觀察膽紅素水平的變化，以減少有創(chuàng)穿刺的次數(shù)。理論上，TcB與TSB值應(yīng)該一致，但是受新生兒接受光療及皮膚色素等影響時(shí)，其結(jié)果不一定與TSB水平完全一致。另外值得注意的是在膽紅素水平較高時(shí)測(cè)得的TcB值可能低于實(shí)際TSB水平，因此在TcB值超過(guò)小時(shí)膽紅素列線(xiàn)圖的第75百分位時(shí)建議測(cè)定TSB。在臨床使用中應(yīng)定期對(duì)儀器進(jìn)行質(zhì)控。新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)15經(jīng)皮膽紅素（TcB)

測(cè)定儀新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)16二、高膽紅素血癥的監(jiān)測(cè)方法3．呼出氣一氧化碳(ETCOc)含量的測(cè)定：血紅素在形成膽紅素的過(guò)程中會(huì)釋放出CO。測(cè)定呼出氣中CO的含量可以反映膽紅素生成的速度，因此在溶血癥患兒中可用以預(yù)測(cè)發(fā)生重度高膽紅素血癥的可能。若沒(méi)有條件測(cè)定ETCOc，檢測(cè)血液中碳氧血紅蛋白(COHb)水平也可作為膽紅素生成情況的參考。新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)肉眼觀察黃疸的分布情況，估計(jì)黃疸的程度（主觀因素，差異較大）黃疸部位血清膽紅素μmol/L（mg/dl）面、頸部100.9±5.1（5.9±0.3）軀干上半部152.2±29.1（8.9±1.7）軀干下半部及大腿201.8±30.8（11.8±1.8）臂及膝關(guān)節(jié)以下256.5±29.1（15±1.7）手、足>256.5（15）新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)18三、高膽紅素血癥的干預(yù)

目的是降低血清膽紅素水平，預(yù)防重度高膽紅素血癥和膽紅素腦病的發(fā)生。新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)19鑒于血清游離膽紅素在膽紅素的神經(jīng)毒性中起決定作用，且國(guó)內(nèi)尚無(wú)條件普及血清游離膽紅素的定量檢測(cè)，因此當(dāng)新生兒存在游離膽紅素增高的因素，如低血清白蛋白、應(yīng)用與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)白蛋白結(jié)合位點(diǎn)的藥物、感染時(shí)，建議適當(dāng)放寬干預(yù)指征。TSB與白蛋白(Alb)比值(B/A)可作為高膽紅素血癥干預(yù)決策的參考。新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)201．光療光療指征：光療標(biāo)準(zhǔn)很難用單一的數(shù)值來(lái)界定，不同胎齡、不同日齡的新生兒都應(yīng)該有不同的光療指征另外還需考慮是否存在膽紅素腦病的高危因素。出生胎齡35周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒可參照2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦的光療參考標(biāo)準(zhǔn)（圖2），或?qū)SB超過(guò)Bhutani曲線(xiàn)（圖1）95百分位數(shù)作為光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)212004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦的光療參考標(biāo)準(zhǔn)TSB超過(guò)Bhutani曲線(xiàn)95百分位數(shù)作為光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)出生胎齡35周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)22在尚未具備密切監(jiān)測(cè)膽紅素水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可適當(dāng)放寬光療標(biāo)準(zhǔn)。出生體重<2500g的早產(chǎn)兒光療標(biāo)準(zhǔn)亦應(yīng)放寬，可以參考下表。新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)23在極低出生體重兒或皮膚擠壓后存在淤斑、血腫的新生兒，可以給予預(yù)防性光療，但對(duì)于<1000g早產(chǎn)兒，應(yīng)注意過(guò)度光療的潛在危害。在結(jié)合膽紅素增高的患兒，光療可以引起“青銅癥”，但無(wú)嚴(yán)重不良后果。新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)242．光療設(shè)備與方法：光源：可選擇藍(lán)光(波長(zhǎng)425-475nm)、綠光（波長(zhǎng)510-530nm）或白光（波長(zhǎng)550-600nm)。光療設(shè)備：可采用光療箱、熒光燈、LED燈和光纖毯。光療方法：有單面光療和雙面光療。光療的效果與暴露的面積、光照的強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間有關(guān)。光照強(qiáng)度以光照對(duì)象表面所受到的輻照度計(jì)算，標(biāo)準(zhǔn)光療光照強(qiáng)度為8-10μW/(cm2·nm)，強(qiáng)光療為30μW/(cm2·nm)。膽紅素水平接近換血標(biāo)準(zhǔn)時(shí)建議采用持續(xù)強(qiáng)光療。μW=微瓦新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)253．光療中應(yīng)注意的問(wèn)題：1.光療時(shí)采用的光波波長(zhǎng)最易對(duì)視網(wǎng)膜黃斑造成傷害，且長(zhǎng)時(shí)間光療可能增加男嬰外生殖器鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)，因此光療時(shí)應(yīng)用遮光眼罩遮住雙眼，對(duì)于男嬰，用尿布遮蓋會(huì)陰部，盡量暴露其他部位的皮膚。新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)26光療過(guò)程中不顯性失水增加，應(yīng)注意補(bǔ)充液體，保證足夠的尿量排出。監(jiān)測(cè)患兒體溫，避免體溫過(guò)高。光療時(shí)可出現(xiàn)腹瀉、皮疹等不良反應(yīng)，依據(jù)其程度決定是否暫停光療。輕者暫停光療后可自行緩解。光療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)膽紅素水平的變化，一般6-12h監(jiān)測(cè)一次。對(duì)于溶血癥或TSB接近換血水平的患兒需在光療開(kāi)始后4-6h內(nèi)監(jiān)測(cè)。當(dāng)光療結(jié)束后12-18h應(yīng)監(jiān)測(cè)TSB水平，以防反跳。3．光療中應(yīng)注意的問(wèn)題：新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)274．停止光療指征：對(duì)于>35周新生兒，一般當(dāng)TSB<222-239μmol/L(13-14mg/dl)可停光療。具體方法可參照：(1)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)光療時(shí)，當(dāng)TSB降至低于光療閾值膽紅素50μmol/L(3mg/dl)以下時(shí)，停止光療；(2)應(yīng)用強(qiáng)光療時(shí)，當(dāng)TSB降至低于換血閾值膽紅素50μmol/L(3mg/dl)以下時(shí)，改標(biāo)準(zhǔn)光療，然后在TSB降至低于光療閾值膽紅素50μmol/L(3mg/dl)以下時(shí)，停止光療；(3)應(yīng)用強(qiáng)光療時(shí)，當(dāng)TSB降至低于光療閾值膽紅素50μmol/L(3mg/dl)以下時(shí)，停止光療。新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)28（二）換血療法

1．換血指征：(l)出生胎齡≥35周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒可參照2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦的換血參考標(biāo)準(zhǔn)（圖3），出生體重<2500g的早產(chǎn)兒換血標(biāo)準(zhǔn)可參考表1。在準(zhǔn)備換血的同時(shí)先給予患兒強(qiáng)光療4-6h，若TSB水平未下降甚至持續(xù)上升，或?qū)τ诿庖咝匀苎純涸诠獐熀骉SB下降幅度未達(dá)到34-50μmol/L(2-3mg/dl)立即給予換血。(2)嚴(yán)重溶血，出生時(shí)臍血膽紅素>76μmol/L(4.5mg/dl)，血紅蛋白<110g/L，伴有水腫、肝脾大和心力衰竭。(3)已有急性膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)者無(wú)論膽紅素水平是否達(dá)到換血標(biāo)準(zhǔn)，或TSB在準(zhǔn)備換血期間已明顯下降，都應(yīng)換血。在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，還可以B/A作為換血決策的參考，如胎齡≥38周新生兒B/A值達(dá)8.0，胎齡≥38周伴溶血或胎齡35-37周新生兒B/A值達(dá)7.2，胎齡35-38周伴溶血新生兒B/A值達(dá)6.8，可作為考慮換血的附加依據(jù)。B/A：間接膽紅素/白蛋白新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)29新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)30新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)312．換血方法：(1)血源的選擇：Rh溶血病換血選擇Rh血型同母親，ABO血型同患兒，緊急情況下也可選擇0型血。ABO溶血病如母親0型血，子為A型或B型，首選0型紅細(xì)胞和AB型血漿的混合血。緊急情況下也可選擇0型血或同型血。建議紅細(xì)胞與血漿比例為2-3:1。(2)換血量：為新生兒血容量的2倍（150-160ml/kg）。(3)換血途徑：可選用臍靜脈或其他較粗的外周靜脈，也可選用臍動(dòng)脈或外周動(dòng)脈、外周靜脈同步換血。新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)323．換血中應(yīng)注意的問(wèn)題新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)33（三）藥物治療

新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)34四、新生兒重度高膽紅素血癥的預(yù)防

1．高危因素的評(píng)估：每個(gè)新生兒出生后都應(yīng)進(jìn)行高膽紅素血癥高危因素的評(píng)估，對(duì)于存在高危因素的新生兒，住院期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)膽紅素水平及其動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)，根據(jù)上述建議干預(yù)，并適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)352．出院后隨訪計(jì)劃的制定：每例新生兒出院前都應(yīng)該測(cè)1次TSB或TcB，若出院前膽紅素水平處于Bhutani曲線(xiàn)（圖1）的第75百分位以上，建議延長(zhǎng)住院時(shí)間，繼續(xù)留院監(jiān)測(cè)膽紅素水平的動(dòng)態(tài)變化。出院前膽紅素水平處于Bhutani曲線(xiàn)（圖1）的第75百分位以下的新生兒可以出院，但需根據(jù)出院日齡或出院前的膽紅素水平制定出院后的隨訪計(jì)劃。新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)36鑒于我國(guó)目前大部分產(chǎn)科陰道分娩新生兒在出生后48至72h出院，剖宮產(chǎn)在96至120h出院，出院后隨訪計(jì)劃可參考表2。對(duì)于存在上述高危因素的新生兒，出院后隨訪時(shí)間可以考慮提前。新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)37附：和母乳喂養(yǎng)相關(guān)的黃疸

母乳喂養(yǎng)性黃疸母乳性黃疸新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)381.母乳喂養(yǎng)性黃疸單純母乳喂養(yǎng)的新生兒最初3-5d由于攝人母乳量不足，胎糞排出延遲，使得腸肝循環(huán)增加，導(dǎo)致其膽紅素水平高于人工喂養(yǎng)的新生兒，甚至達(dá)到需要干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)；母乳喂養(yǎng)性黃疸常有生理性體重下降>12%。

新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)39母乳喂養(yǎng)性黃疸的處理主要包括幫助母親建立成功的母乳喂養(yǎng)，確保新生兒攝人足量母乳，必要時(shí)補(bǔ)充配方乳。已經(jīng)達(dá)到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)的新生兒需按照本指南給予及時(shí)的干預(yù)。新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)402．母乳性黃疸：通常發(fā)生于純母乳喂養(yǎng)或以母乳喂養(yǎng)為主的新生兒。黃疸現(xiàn)于出生1周后，2周左右達(dá)高峰，然后逐漸下降。若繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，黃疸可延