ICS11.020

CCSC05

13

河北省地方標(biāo)準(zhǔn)

DB13/T5722—2023

醫(yī)院感染應(yīng)對(duì)策略與質(zhì)量控制

Hospitalinfectioncopingstrategiesandqualitycontrol

2023-05-06發(fā)布2023-06-06實(shí)施

河北省市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布

DB13/T5722—2023

醫(yī)院感染應(yīng)對(duì)策略與質(zhì)量控制

1范圍

本文件規(guī)定了醫(yī)院感染的發(fā)病人群、消毒隔離措施及感控環(huán)節(jié)質(zhì)量等涉及的醫(yī)院感染防控工作

制定的防控原則與對(duì)策。

本文件適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染防控。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用

文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）

適用于本文件。

WS/T313-2019醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范

WS/T367-2012醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范

WS/T311-2009醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范

WS/T368-2012醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范

WS/T511-2016經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范

WS/T509-2016重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范

WS488-2016醫(yī)院中央空調(diào)系統(tǒng)運(yùn)行管理

WS394-2012公共場(chǎng)所集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生規(guī)范

WS396-2012公共場(chǎng)所集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)清洗消毒規(guī)范

GB27948-2020空氣消毒劑通用要求

醫(yī)院感染管理辦法

醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法

3術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

醫(yī)院感染hospitalinfection

指病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得、出院后48小時(shí)內(nèi)

發(fā)生的感染，但不包括入院前已開(kāi)始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得

的感染也屬于醫(yī)院感染。

無(wú)菌技術(shù)aseptictechnique

在醫(yī)療護(hù)理操作過(guò)程中，保持無(wú)菌物品、無(wú)菌區(qū)域不被污染、防止病原微生物侵入人體的一系

列操作技術(shù)。

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防standardprecaution

針對(duì)醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施。包括手衛(wèi)生，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選

用手套、隔離衣、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏及安全注射。也包括穿戴合適的防護(hù)用品處理患者環(huán)境

中污染的物品與醫(yī)療器械。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基于患者的血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮膚和

黏膜均可能含有感染性因子的原則

手衛(wèi)生handhygiene

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為醫(yī)務(wù)人員在從事職業(yè)活動(dòng)過(guò)程中的洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。

血管導(dǎo)管相關(guān)感染VesselCatheterAssociatedInfection，簡(jiǎn)稱VCAI

是指留置血管導(dǎo)管期間及拔除血管導(dǎo)管后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性且與其他部位感染無(wú)關(guān)的感染，

包括血管導(dǎo)管相關(guān)局部感染和血流感染。患者局部感染時(shí)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、滲出等炎癥表現(xiàn)，血

流感染除局部表現(xiàn)外還會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱（＞38°C）、寒顫或低血壓等全身感染表現(xiàn)。血流感染實(shí)驗(yàn)室微

生物學(xué)檢查結(jié)果：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性，或者從導(dǎo)管尖端和外周血培養(yǎng)出相同種類、相

同藥敏結(jié)果的致病菌。

中心靜脈導(dǎo)管centralvenouscatheter，CVC

指穿頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈及股靜脈的導(dǎo)管，前端位于上腔靜脈的下三分之一端，前端可達(dá)到

上腔靜脈與右心房的連接處。

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter，PICC

指由外周靜脈穿刺導(dǎo)管插管，其導(dǎo)管的尖端定位于上腔靜脈。通常選擇肘部的貴要靜脈、正中

靜脈和頭靜脈。

常居菌residentskinflora

能從大部分人體皮膚上分離出來(lái)的微生物，是皮膚上持久的固有寄居菌，不易被機(jī)械的摩擦清

除。如凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌類、丙酸菌屬、不動(dòng)桿菌屬等。一般情況下不致病。

暫居菌transientskinflora

寄居在皮膚表層，常規(guī)洗手容易被清除的微生物。直接接觸患者或被污染的物體表面時(shí)可獲得，

可隨時(shí)通過(guò)手傳播，與醫(yī)院感染密切相關(guān)。

接觸隔離contactisolation

對(duì)能通過(guò)接觸開(kāi)放創(chuàng)口傳播的疾病的隔離。適用于狂犬病、破傷風(fēng)、腸道感染、多重耐藥菌感

染、皮膚感染等。隔離要點(diǎn)：醫(yī)務(wù)人員接觸患者時(shí)穿隔離衣、戴口罩，必要時(shí)戴手套；患者用過(guò)的污

染物品嚴(yán)格消毒滅菌或焚燒。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎Ventilatorassociatedpneumonia，VAP

是指機(jī)械通氣（MV）48小時(shí)后至拔管后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎（Hospital-

acquiredpneumonia，HAP）的重要類型，其中MV≤4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，≥5天者為晚發(fā)

性VAP。

清潔cleansing

是指用物理方法清除污染物體表面的有機(jī)物和污跡、塵埃。常用的清潔方法有水洗、機(jī)械去污

及去污劑去污。

消毒disinfection

清除或殺滅傳播媒介上病原微生物，使其達(dá)到無(wú)害化的處理

滅菌sterilization

殺滅或清除醫(yī)療器械、器具和物品上一切微生物的處理

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醫(yī)院感染暴發(fā)healthcareacquiredinfectionoutbreak

是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者及醫(yī)務(wù)人員中，短時(shí)間出現(xiàn)3例或以上同種同源感染病例的現(xiàn)

象。

醫(yī)院獲得性肺炎Hospital-acquiredpneumonia，HAP

亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomicalpneumonia，NP），是指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏

期，而于入院48小時(shí)后發(fā)生的，由細(xì)菌、真菌、支原體、病毒或原蟲(chóng)等病原體引起的各種類型的肺

實(shí)質(zhì)炎癥。

多重耐藥菌Multidrug-ResistantOrganism，MDRO

主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。

4醫(yī)院感染應(yīng)對(duì)策略與質(zhì)量控制

外科手術(shù)部位感染的預(yù)防

4.1.1手術(shù)部管理要求

4.1.1.1手術(shù)部（室）應(yīng)布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開(kāi)的基

本原則。應(yīng)設(shè)有工作人員出入通道、患者出入通道，物流做到潔污分開(kāi)，流向合理。

4.1.1.2手術(shù)室的門(mén)在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)關(guān)閉，盡量減少人員的出入。

4.1.1.3工作人員應(yīng)當(dāng)具備手術(shù)部（室）醫(yī)院感染防控及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理方面的知識(shí)，接受相關(guān)醫(yī)

院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染防控相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范。

4.1.1.4手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作，提供必要的防護(hù)用品，保障醫(yī)

務(wù)人員的職業(yè)安全。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，正確使用各種防護(hù)用品，減少職業(yè)暴露的發(fā)生。

4.1.1.5醫(yī)療廢物按照《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》進(jìn)行分類、處理。

4.1.2醫(yī)務(wù)人員的管理

4.1.2.1手術(shù)部（室）的工作人員和實(shí)施手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，嚴(yán)格執(zhí)行手

衛(wèi)生規(guī)范。

4.1.2.2進(jìn)入手術(shù)部（室）的人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定更換手術(shù)室專用的工作衣（穿著規(guī)范）、鞋、

帽和醫(yī)用外科口罩。非感染手術(shù)和感染手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行,如在同一手術(shù)間進(jìn)行,應(yīng)先安排非感染手術(shù)、

再安排感染手術(shù)。

4.1.2.3在無(wú)菌區(qū)內(nèi)只允許使用無(wú)菌物品，若對(duì)物品的無(wú)菌性有懷疑，應(yīng)當(dāng)視其為污染。

4.1.2.4醫(yī)務(wù)人員不能在手術(shù)者背后傳遞器械、器具等物品，墜落在手術(shù)床邊緣以下或者手術(shù)器械

臺(tái)平面以下的器械、物品應(yīng)當(dāng)視為污染。

4.1.2.5實(shí)施外科手消毒的人員，手消毒后只能觸及無(wú)菌物品和無(wú)菌區(qū)域；若不慎接觸非無(wú)菌物品

或區(qū)域后應(yīng)重新進(jìn)行手消毒。

4.1.2.6穿好無(wú)菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制在無(wú)菌區(qū)域活動(dòng)。

4.1.2.7有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，

在未治愈前不應(yīng)當(dāng)參加手術(shù)。

4.1.2.8手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將脫下的手術(shù)衣、手套、口罩等物品放入指定位置后，方可離開(kāi)

手術(shù)室。

4.1.3手術(shù)前預(yù)防措施

4.1.3.1盡量縮短患者術(shù)前住院時(shí)間。擇期手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手

術(shù)。

4.1.3.2有效控制糖尿病患者的血糖水平。

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4.1.3.3患者術(shù)前沐浴，正確準(zhǔn)備手術(shù)部位皮膚，徹底清除手術(shù)切口部位和周?chē)つw的污染。術(shù)前

備皮應(yīng)當(dāng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用不損傷皮膚的方法，避免使用刀片

刮除毛發(fā)。

4.1.3.4消毒前要徹底清除手術(shù)切口和周?chē)つw的污染，采用批準(zhǔn)的消毒劑以適當(dāng)?shù)姆绞较臼中g(shù)

部位皮膚，皮膚消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合手術(shù)要求，如需延長(zhǎng)切口、做新切口或放置引流時(shí)，應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大消

毒范圍。

4.1.3.5合理應(yīng)用抗菌藥物，如需預(yù)防用抗菌藥物時(shí)，手術(shù)患者皮膚切開(kāi)前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉

誘導(dǎo)期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物。需要做腸道準(zhǔn)備的患者，還需術(shù)前一天分次、足劑量

給予非吸收性口服抗菌藥物。

4.1.3.6有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，

在未治愈前不應(yīng)當(dāng)參加手術(shù)。

4.1.3.7手術(shù)人員要嚴(yán)格按照WS/T313-2019進(jìn)行外科手消毒。

4.1.3.8重視術(shù)前患者的抵抗力，糾正水電解質(zhì)的不平衡、貧血、低蛋白血癥等。

4.1.4手術(shù)中的預(yù)防措施

4.1.4.1保證手術(shù)室門(mén)關(guān)閉，保持手術(shù)室正壓通氣，最大限度減少人員數(shù)量和流動(dòng)。

4.1.4.2保證使用的手術(shù)器械、器具及物品等達(dá)到滅菌水平。

4.1.4.3手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范。

4.1.4.4若手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500

毫升的，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)對(duì)患者追加合理劑量的抗菌藥物。

4.1.4.5手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效的止血，最大限度地減少組織損傷，徹底去除手

術(shù)部位的壞死組織，避免形成死腔。

4.1.4.6術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫。需要局部降溫的特殊手術(shù)執(zhí)行具體專業(yè)要求。

4.1.4.7沖洗手術(shù)部位時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用溫度為37℃的無(wú)菌生理鹽水等液體。

4.1.4.8對(duì)于需要引流的手術(shù)切口，術(shù)中應(yīng)當(dāng)首選密閉負(fù)壓引流，并盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置

合適的部位進(jìn)行置管引流，確保引流充分。

4.1.4.9縫合前可使用碘伏（聚維酮碘）溶液沖洗切口，而不應(yīng)使用抗菌藥物沖洗切口。

4.1.5手術(shù)后預(yù)防措施

4.1.5.1醫(yī)務(wù)人員接觸患者手術(shù)部位或者更換手術(shù)切口敷料前后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手衛(wèi)生。

4.1.5.2為患者更換切口敷料時(shí)，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則及換藥流程。

4.1.5.3術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。

4.1.5.4定時(shí)觀察手術(shù)部位切口情況，分泌物行微生物培養(yǎng)，根據(jù)微生物報(bào)告及手術(shù)情況，對(duì)感染

及時(shí)診斷、治療和監(jiān)測(cè)。

4.1.5.5改善術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡。

4.1.6手術(shù)部環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理

4.1.6.1手術(shù)部的墻壁、地面光滑、無(wú)裂隙，排水系統(tǒng)良好。

4.1.6.2手術(shù)部（室）的工作區(qū)域，地面和各種設(shè)施、儀器設(shè)備的表面，應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)清潔消毒

一次。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理。

4.1.6.3不同區(qū)域及不同手術(shù)用房的清潔、消毒物品應(yīng)當(dāng)分開(kāi)使用，標(biāo)識(shí)清楚，使用后分開(kāi)清洗消

毒，晾干備用。用于清潔、消毒的拖布、抹布宜使用微細(xì)纖維材料。

4.1.6.4手術(shù)床上用品一人一用一更換。

4.1.6.5接送手術(shù)病人平車(chē)保持清潔，平車(chē)上的鋪單一人一換。

4.1.7手術(shù)用器械、器具的管理要求

4.1.7.1手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須一用一滅菌。

4.1.7.2一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。

4.1.7.3麻醉用具定期清潔、消毒?？蓮?fù)用喉鏡、螺紋管、面罩、口咽通道、簡(jiǎn)易呼吸器等須“一

人一用一消毒”，清潔、干燥、密閉保存。

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4.1.7.4醫(yī)務(wù)人員使用無(wú)菌物品和器械時(shí)，應(yīng)當(dāng)檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包裝不合格

或者超過(guò)滅菌有效期限的物品不得使用。

4.1.7.5無(wú)菌持物鉗干式保存有效時(shí)間為4小時(shí)，過(guò)期重新更換滅菌。

4.1.8潔凈手術(shù)部維護(hù)與保養(yǎng)要求

4.1.8.1空氣處理機(jī)組、新風(fēng)機(jī)組應(yīng)定期檢查，保持清潔。

4.1.8.2新風(fēng)機(jī)組粗效濾網(wǎng)宜每2d清潔一次；粗效過(guò)濾器宜1月～2月更換一次；中效過(guò)濾器宜

每周檢查，3個(gè)月更換一次；亞高效過(guò)濾器宜每年更換。發(fā)現(xiàn)污染和堵塞及時(shí)更換。

4.1.8.3末端高效過(guò)濾器宜每年檢查一次，當(dāng)阻力超過(guò)設(shè)計(jì)初阻力160Pa或已經(jīng)使用3年以上時(shí)宜

更換。

4.1.8.4排風(fēng)機(jī)組中的中效過(guò)濾器宜每年更換，發(fā)現(xiàn)污染和堵塞及時(shí)更換。

4.1.8.5定期檢查回風(fēng)口過(guò)濾網(wǎng)，宜每周清潔一次，每年更換一次。如遇新型冠狀病毒、炭疽、氣

性壞疽、朊病毒、結(jié)核及不明原因的傳染病等，及時(shí)更換，并用消毒劑擦拭回風(fēng)口內(nèi)表面。

4.1.8.6設(shè)專門(mén)維護(hù)管理人員，遵循設(shè)備的使用說(shuō)明進(jìn)行保養(yǎng)與維護(hù)；并制定運(yùn)行手冊(cè)，有檢查和

記錄。

4.1.9其他

4.1.9.1評(píng)估是否在手術(shù)進(jìn)行時(shí)，確保組織內(nèi)抗菌藥物的濃度，依據(jù)評(píng)估數(shù)據(jù)確定在適當(dāng)時(shí)機(jī)應(yīng)用

抗菌藥物。以確保手術(shù)過(guò)程中不發(fā)生醫(yī)院感染。

4.1.9.2制定開(kāi)放性手術(shù)與閉合式手術(shù)不同的干預(yù)措施與操作方案。

4.1.9.3評(píng)估病人的具體狀況與干預(yù)措施的相關(guān)性。

4.1.9.4制定病人術(shù)中與術(shù)前血糖指標(biāo)的質(zhì)控預(yù)案。

4.1.9.5術(shù)前、術(shù)后、洗浴與感冒的預(yù)防。

4.1.9.6有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，

在未治愈前不應(yīng)當(dāng)參加手術(shù)。

血管導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防

4.2.1管理要求

4.2.1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全預(yù)防血管導(dǎo)管相關(guān)感染的規(guī)章制度，制定并落實(shí)預(yù)防與控制血管導(dǎo)管

相關(guān)感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確相關(guān)責(zé)任部門(mén)和人員職責(zé)。

4.2.1.2應(yīng)當(dāng)由取得醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)資格，并經(jīng)過(guò)相應(yīng)技術(shù)培訓(xùn)的醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)行血管導(dǎo)管留置、

維護(hù)與使用。

4.2.1.3相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受各類血管導(dǎo)管使用指征、置管方法、使用與維護(hù)、血管導(dǎo)管相關(guān)感

染預(yù)防與控制措施的培訓(xùn)和教育，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程，并對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣教。

4.2.1.4醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)評(píng)估患者發(fā)生血管導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防和控制血管導(dǎo)管相關(guān)

感染的工作措施。

4.2.1.5中心導(dǎo)管置管環(huán)境應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中醫(yī)療機(jī)構(gòu)Ⅱ類環(huán)境要求。

4.2.1.6醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立血管導(dǎo)管相關(guān)感染的主動(dòng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告體系，開(kāi)展血管導(dǎo)管相關(guān)感染的監(jiān)

測(cè)，定期進(jìn)行分析反饋，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，預(yù)防感染，有效降低感染率。

4.2.1.7靜脈留置針的管理與對(duì)策：

a)導(dǎo)管的插入部位的包扎，一般使用抗菌紗布或透明敷材。如果是兒童患者，更換時(shí)有導(dǎo)致

導(dǎo)管移動(dòng)的危險(xiǎn)，使用透明敷材比較好，不需要定期更換，可以在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后再更換。

b)檢查導(dǎo)管插入部位，是否有異常的壓痛，來(lái)進(jìn)行確認(rèn)。

c)置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅菌水平。

d)不常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染。

4.2.2靜脈內(nèi)導(dǎo)管類器材的管理感染對(duì)策

4.2.2.1靜脈內(nèi)導(dǎo)管的管理與對(duì)策：

a)置入導(dǎo)管類器材時(shí)：

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1)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時(shí)應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無(wú)菌屏障要求。置管部位應(yīng)

當(dāng)鋪大無(wú)菌單（巾）；置管人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、無(wú)菌手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣。

2)嚴(yán)格按照WS/T313-2019的規(guī)定認(rèn)真洗手并戴無(wú)菌手套后，盡量避免接觸穿刺點(diǎn)皮膚。

置管過(guò)程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更換。

3)置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅菌水平。

4)選擇合適的靜脈置管穿刺點(diǎn)，成人中心靜脈置管時(shí)，應(yīng)當(dāng)首選鎖骨下靜脈，其次是頸

內(nèi)靜脈，盡量避免使用股靜脈。

5)采用衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓

方式消毒，消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點(diǎn)應(yīng)當(dāng)避免再次接觸。皮膚

消毒待干后，再進(jìn)行置管操作。

6)患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的

醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行置管操作。

b)置入導(dǎo)管類器材后：

1)應(yīng)當(dāng)盡量使用無(wú)菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對(duì)于高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、

滲出的患者應(yīng)當(dāng)使用無(wú)菌紗布覆蓋。

2)應(yīng)當(dāng)定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。

3)醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。

4)保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用75%酒精或含碘消毒劑進(jìn)行消毒，待干

后方可注射藥物。如有血跡等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換。

5)告知置管患者在沐浴或擦身時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。

6)在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時(shí)內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換輸液管

路。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)

血栓形成。

7)嚴(yán)格保證輸注液體的無(wú)菌。

8)緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無(wú)菌原則，應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更

換穿刺部位后重新進(jìn)行置管，并作相應(yīng)處理。

9)懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。

必要時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。建議行導(dǎo)管穿刺部位血培養(yǎng)。

10)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，不需要時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。

11)導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，特別是不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管。

4.2.3末梢靜脈導(dǎo)管及支架

末梢靜脈導(dǎo)管容易導(dǎo)致靜脈炎癥，不增加靜脈炎癥的前提是加大更換末梢靜脈導(dǎo)管及支架的更

換時(shí)間間隔。

4.2.4中心靜脈導(dǎo)管（支架）

4.2.4.1中心靜脈導(dǎo)管在插入前和更換包扎用的敷料時(shí)，使用含有＞0.5%氯己定的酒精制劑對(duì)皮膚

進(jìn)行消毒預(yù)處理。

4.2.4.2通過(guò)對(duì)血管穿刺部位進(jìn)行消毒，由血管內(nèi)留置導(dǎo)管及支架帶來(lái)血流感染的風(fēng)險(xiǎn)有所減少，

因此，在實(shí)施中心靜脈導(dǎo)管插入手術(shù)時(shí)，務(wù)必同時(shí)采取預(yù)防感染的措施。

4.2.4.3在進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管插入或者更換引導(dǎo)金屬線時(shí)，請(qǐng)務(wù)必進(jìn)行預(yù)防感染的操作。

4.2.4.4不要對(duì)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行頻繁更換。

4.2.4.5中心靜脈置管時(shí)，應(yīng)使用最大無(wú)菌屏障。（如應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、無(wú)菌手套，穿無(wú)菌手術(shù)

衣，鋪覆蓋全身的無(wú)菌單等）。

4.2.4.6在選擇置管部位前，須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和增加機(jī)械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下

動(dòng)脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯(cuò)位）的風(fēng)險(xiǎn)。

4.2.4.7對(duì)于成人，盡量避免選擇股靜脈作為穿刺點(diǎn)。

4.2.4.8當(dāng)對(duì)成人進(jìn)行非隧道式中心靜脈置管操作時(shí)，應(yīng)選擇鎖骨下靜脈而非頸內(nèi)靜脈或股靜脈，

以減少感染風(fēng)險(xiǎn)。

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4.2.4.9對(duì)于血液透析或終末期腎病患者，應(yīng)避免選擇鎖骨下靜脈部位，以防鎖骨下靜脈狹窄。首

選頸內(nèi)靜脈置管。

4.2.4.10對(duì)于須接受長(zhǎng)期透析的慢性腎功能衰竭患者，應(yīng)采用造瘺或植入等方式而非CVC。

4.2.4.11使用能滿足病人處理的最少數(shù)量端口或腔道的CVC。

4.2.4.12當(dāng)無(wú)必要時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。

4.2.4.13當(dāng)遵守?zé)o菌技術(shù)不能得到保證情況下（如急診放置導(dǎo)管），應(yīng)盡快更換導(dǎo)管，即48小時(shí)

內(nèi)。

4.2.5動(dòng)脈內(nèi)置入導(dǎo)管（支架）的管理與預(yù)防對(duì)策

4.2.5.1血管內(nèi)放置的導(dǎo)管（支架）的更換頻度。

血管內(nèi)放置的導(dǎo)管（支架），對(duì)于人體來(lái)說(shuō)也是異物。而一旦有異物，病原體就容易粘附在上

邊，而成為感染源，務(wù)必要采取有效的對(duì)應(yīng)措施。

4.2.5.2穿刺血管局部的消毒管理

a)除非有提前更換的指征，隧道置管或植入性導(dǎo)管裝置的植入部位每７天更換一次敷料；

b)導(dǎo)管相關(guān)血液感染患者不可使用導(dǎo)絲輔助更換導(dǎo)管。

c)穿刺部位不應(yīng)常規(guī)使用抗菌軟膏。

d)引入新的血管內(nèi)裝置或組件時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率。

4.2.6靜脈輸液管的管理預(yù)防對(duì)策

4.2.6.1輸液管的儲(chǔ)液管部位的消毒管理。

封閉式的薄膜表面會(huì)與各種各樣的環(huán)境表面（患者的皮膚、衣服、床等）進(jìn)行接觸要仔細(xì)地反

復(fù)擦拭，是非常重要的。

a)在無(wú)針系統(tǒng)中，使用消毒藥劑對(duì)儲(chǔ)液管進(jìn)行反復(fù)清洗擦拭，讓儲(chǔ)液管成為一個(gè)無(wú)菌設(shè)備。

b)使用2％葡萄糖洗必泰70%異丙醇（洗必泰過(guò)敏患者使用碘伏乙醇）消毒連接端口及導(dǎo)管

接頭，導(dǎo)管接頭至少消毒15s，并待干后使用。

4.2.6.2連續(xù)靜脈內(nèi)輸液的管理與醫(yī)院管理預(yù)防對(duì)策。

a)不連續(xù)使用中的輸液管每隔6～9小時(shí)或更加頻繁地更換，除非生產(chǎn)商另有要求。至少需要

每隔七天更換一次。

b)若是輸送血液、血液制劑、或者是脂肪乳劑，最好是每隔24小時(shí)更換一次，

c)若是輸送異丙酚時(shí)，請(qǐng)每隔6～12小時(shí)更換一次。

d)輸入腸外營(yíng)養(yǎng)及脂肪乳劑時(shí)需每24小時(shí)更換輸液管道。

4.2.6.3最大無(wú)菌屏障措施與方法。

a)最大無(wú)菌屏障預(yù)防

b)在放置CVC、PICC或更換導(dǎo)絲時(shí)，應(yīng)進(jìn)行最大無(wú)菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、無(wú)菌

手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣，患者全身覆蓋無(wú)菌巾單。

c)肺動(dòng)脈插管時(shí)，應(yīng)使用無(wú)菌套管進(jìn)行保護(hù)。

導(dǎo)尿管置入后的管理與預(yù)防感染

4.3.1導(dǎo)尿管密封性管理

嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)征，避免不必要的留置導(dǎo)尿。

仔細(xì)檢查無(wú)菌導(dǎo)尿包，如導(dǎo)尿包過(guò)期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)當(dāng)使用。根據(jù)患者年齡、性別、

尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)等的導(dǎo)尿管，避免尿道損傷和尿路感染。

對(duì)留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)當(dāng)采用密閉式引流裝置。

4.3.2導(dǎo)尿術(shù)感染預(yù)防

4.3.2.1醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照WS/T313要求，認(rèn)真洗手后，戴無(wú)菌手套實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)。

4.3.2.2嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作技術(shù)原則留置導(dǎo)尿管，動(dòng)作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。正確鋪無(wú)菌巾，

避免污染尿道口，保持最大的無(wú)菌屏障。

4.3.2.3充分消毒尿道口，防止污染。要使用合適的消毒劑棉球消毒尿道口及其周?chē)つw粘膜，棉

球不能重復(fù)使用。男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒。女性：先按

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照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會(huì)陰、

肛門(mén)。

4.3.2.4置管過(guò)程中，指導(dǎo)患者放松，協(xié)調(diào)配合，避免污染，如尿管被污染應(yīng)當(dāng)重新更換尿管。

4.3.2.5尿管更換頻次按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

4.3.3導(dǎo)尿管感染預(yù)防與控制

4.3.3.1妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆

行感染。保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動(dòng)或搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管，防止尿液逆流。

4.3.3.2應(yīng)當(dāng)使用個(gè)人專用的收集容器及時(shí)清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時(shí)，要遵循無(wú)菌

操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。

4.3.3.3留取小量尿標(biāo)本進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測(cè)時(shí)，應(yīng)當(dāng)消毒導(dǎo)尿管后，使用無(wú)菌注射器抽取標(biāo)本

送檢。

4.3.3.4留取大量尿標(biāo)本時(shí)，可以從集尿袋中采集，避免打開(kāi)導(dǎo)尿管和集尿袋的接口。不應(yīng)當(dāng)常規(guī)

使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染。應(yīng)當(dāng)保持尿道口清潔，大便

失禁的患者清潔后還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。

4.3.3.5留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當(dāng)每日清潔或沖洗尿道口。

4.3.3.6患者沐浴或擦身時(shí)應(yīng)當(dāng)注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)，不應(yīng)當(dāng)把導(dǎo)管浸入水中。長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者，

不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出時(shí)，以及留置導(dǎo)尿裝置的無(wú)菌性和密閉性被破壞時(shí)，

應(yīng)當(dāng)立即更換導(dǎo)尿管。

4.3.3.7患者出現(xiàn)尿路感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換導(dǎo)尿管，并留取尿液進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測(cè)。每天評(píng)

估留置導(dǎo)尿管的必要性，不需要時(shí)盡早拔除導(dǎo)尿管，盡可能縮短留置導(dǎo)尿管時(shí)間。對(duì)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿

管的患者，拔除導(dǎo)尿管時(shí)，應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練膀胱功能。醫(yī)護(hù)人員在維護(hù)導(dǎo)尿管時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

4.3.3.8有完整的操作記錄。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防對(duì)策

4.4.1呼吸機(jī)的使用方法

呼吸機(jī)搶救或治療呼吸功能不全或呼吸衰竭病人，以增加或供給病人通氣及（或）傳輸氣霧劑

為基礎(chǔ)而設(shè)計(jì)的生命支持的一種機(jī)械通氣設(shè)備。

4.4.2呼吸機(jī)的使用消毒、潔凈管理規(guī)范

a)呼吸機(jī)及附屬物品的消毒如下：

1)呼吸機(jī)外殼及面板應(yīng)每天清潔消毒1～2次；

2)呼吸機(jī)外部管路及配件應(yīng)一人一用一消毒或滅菌，長(zhǎng)期使用者應(yīng)每周更換；

3)呼吸機(jī)內(nèi)部管路的消毒按照廠家說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

b)應(yīng)遵循WS/T367的管理要求和消毒滅菌基本原則。

c)高度危險(xiǎn)性物品應(yīng)一人一用一滅菌，中度危險(xiǎn)性物品應(yīng)一人一用一消毒。應(yīng)遵循WS310.1

的管理要求，呼吸機(jī)螺紋管、霧化器、金屬接頭、濕化罐等，應(yīng)由消毒供應(yīng)中心（CSSD）回

收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。

d)使用中的呼吸機(jī)外殼、按鈕、面板等應(yīng)保持清潔與干燥，每日至少擦拭消毒一次，遇污染

應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒；每位患者使用后應(yīng)終末消毒。發(fā)生疑似或者確認(rèn)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)應(yīng)增加

清潔消毒頻次。

e)應(yīng)使用細(xì)菌過(guò)濾器防止麻醉機(jī)呼吸機(jī)內(nèi)部污染。復(fù)用的細(xì)菌過(guò)濾器清潔消毒應(yīng)遵循生產(chǎn)廠

家的使用說(shuō)明，一次性細(xì)菌過(guò)濾器應(yīng)一次性使用。感染性疾病患者使用后應(yīng)立即更換。加

熱濕化器、活瓣和管路應(yīng)一人一用一消毒，遇污染或故障時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。

f)頻繁接觸的診療環(huán)境表面，如床欄桿、床頭桌、呼叫按鈕等，應(yīng)保持清潔與干燥，每天至

少消毒一次，遇污染時(shí)及時(shí)消毒，每位患者使用后應(yīng)終末消毒。

g)病床隔簾應(yīng)保持清潔與干燥，遇污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。

4.4.3氣管插管的管理與注意事項(xiàng)

4.4.3.1嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。

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4.4.3.2盡可能避免氣管內(nèi)插管。

4.4.3.3條件允許時(shí)盡量使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)。

4.4.4呼吸機(jī)回路管的更換方法與預(yù)防感染對(duì)策

4.4.4.1呼吸機(jī)回路管道的更換方法

——維護(hù)呼吸機(jī)管路：

僅在出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)污漬或出現(xiàn)故障時(shí)更換呼吸機(jī)管路。

根據(jù)需要而非按照固定時(shí)間表來(lái)更換呼吸機(jī)管路。

——呼吸機(jī)回路內(nèi)的冷凝水定期排液并嚴(yán)格處置：

可以通過(guò)使用面罩來(lái)去除冷凝水。面罩不需要每48小時(shí)換一次。

通過(guò)使用面罩可以避免冷凝水的積累。

插管時(shí)要嚴(yán)格處理分泌物。

拔管時(shí)在插管的空氣出來(lái)之前或在移動(dòng)管之前，要確保分泌液能被除去。

嚴(yán)格使用氣管內(nèi)插管，病原體通過(guò)氣管內(nèi)管道直接到達(dá)下氣道

人工呼吸器的呼吸回路不定期更換

如在使用期限的呼吸回路有肉眼可見(jiàn)的污染物時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。

4.4.4.2呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防與控制規(guī)范

4.4.4.2.1機(jī)械通氣患者是發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎及其他并發(fā)癥的高危人群。機(jī)械通氣的患者還易并

發(fā)其他嚴(yán)重并發(fā)癥，包括急性呼吸窘迫綜合征、氣胸、肺栓塞、肺不張和肺水腫。

4.4.4.2.2呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防與控制規(guī)范應(yīng)符合WS/T509的要求。

醫(yī)院環(huán)境與醫(yī)院感染的防控

4.5.1手衛(wèi)生的管理方法

4.5.1.1手與衛(wèi)生手消毒指征

下列情況醫(yī)務(wù)人員應(yīng)洗手和/或使用手消毒劑進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：

a)接觸患者前；

b)清潔、無(wú)菌操作前，包括進(jìn)行侵入性操作前；

c)暴露患者體液風(fēng)險(xiǎn)后，包括接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口、血液、體液、分泌物、排泄

物、傷口敷料等之后；

d)接觸患者后；

e)接觸患者周?chē)h(huán)境后，包括接觸患者周?chē)尼t(yī)療相關(guān)器械、用具等物體表面后；

f)穿脫隔離衣前后，戴手套前、摘手套后。

4.5.1.2下列情況應(yīng)洗手：

a)當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見(jiàn)的污染時(shí)；

b)可能接觸艱難梭菌、腸道病毒等對(duì)速干手消毒劑不敏感的病原微生物時(shí)。

4.5.1.3手部沒(méi)有肉眼可見(jiàn)污染時(shí)，可使用手消毒劑進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。

4.5.1.4下列情況時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：

a)接觸傳染病患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性病原微生物污染的物品后；

b)直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。

4.5.2環(huán)境表面清潔、消毒方法

4.5.2.1消毒、滅菌方法的選擇原則。

4.5.2.1.1根據(jù)物品污染后導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)高低選擇相應(yīng)的消毒或滅菌的方法：

a)高度危險(xiǎn)性物品，應(yīng)采用滅菌方法處理；

b)中度危險(xiǎn)性物品，應(yīng)達(dá)到中水平消毒以上效果的消毒方法；

c)低度危險(xiǎn)性物品，宜采用低水平消毒方法，或作清潔處理；遇有病原微生物污染時(shí)，針對(duì)

所污染病原微生物的種類選擇有效的消毒方法。

4.5.2.1.2根據(jù)消毒物品的性質(zhì)選擇消毒或滅菌方法：

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a)耐高溫、耐濕的診療器械和物品，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌；耐熱的油劑類和干粉類等應(yīng)采用

干熱滅菌。

b)不耐熱、不耐濕的物品，宜采用低溫滅菌方法如環(huán)氧乙烷滅菌、過(guò)氧化氫低溫等離子體滅

菌或低溫甲醛蒸汽滅菌等。

c)物體表面消毒，應(yīng)考慮表面性質(zhì)，光滑表面宜選擇合適的消毒劑擦拭或紫外線消毒器近距

離照射；多孔材料表面宜采用浸泡或噴霧消毒法。

血液透析醫(yī)院感染的預(yù)防

a)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施：僅血液、體液分泌物、排泄物等接觸的時(shí)候穿戴手套。

b)透析室感染控制：只要接觸患者和透析器材的時(shí)候都要穿戴手套。

c)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施：供藥器材、器具、藥劑等均可共同使用。

d)透析室感染控制：所有器材都不可以公用。藥品托盤(pán)與手推車(chē)也不通用。

e)透析室的感染控制措施包括手衛(wèi)生，限制共用耗材、器械、藥劑和藥盤(pán)。同時(shí)禁止共用送

藥手推車(chē)。

由于透析室的環(huán)境表面極有可能傳播病原體，因此除了標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防措施外，還應(yīng)采取更嚴(yán)格的

預(yù)防措施。

醫(yī)務(wù)人員血源性病原體職業(yè)暴露防控

4.7.1血液暴露感染群體

4.7.1.1艾滋病病毒職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理等工作過(guò)程中意外被艾滋病病毒感染者

或者艾滋病病人的血液、體液污染了皮膚或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的

針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被艾滋病病毒感染的情況。

4.7.1.2醫(yī)務(wù)人員接觸病源物質(zhì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取以下防護(hù)措施：

a)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套，操作完畢，脫

去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。

b)在診療、護(hù)理操作過(guò)程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)

當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有

可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

c)醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須

戴雙層手套。

d)醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過(guò)程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針

頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

e)使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置，

也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。

f)禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳

器。

4.7.2血源性暴露損傷處置方案

4.7.2.1局部處理措施

a)銳器傷：

1)依靠重力作用盡可能使損傷處的血液流出，用肥皂水和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷

口的局部擠壓。

2)受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如75％的乙醇或者0．5％聚維酮碘（碘伏）

進(jìn)行消毒。

b)黏膜暴露：

用生理鹽水反復(fù)沖洗污染的黏膜，直至沖洗干凈。

4.7.2.2血液暴露事件報(bào)告

a)報(bào)告部門(mén)負(fù)責(zé)人（醫(yī)生向科主任報(bào)告，護(hù)士或工勤人員向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告）。

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b)填寫(xiě)“職業(yè)暴露個(gè)案登記表”，部門(mén)負(fù)責(zé)人簽字后送交主管部門(mén)。

4.7.2.3評(píng)估與預(yù)防

a)主管部門(mén)接到報(bào)告后應(yīng)盡快評(píng)估職業(yè)暴露情況，并盡可能在24h內(nèi)采取預(yù)防措施。

b)立即給發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員開(kāi)具HBsAg、抗－HBs、ALT、抗－HCV、抗－HIV、TPHA檢

查單。

c)若患者HBsAg、抗－HCV、抗－HIV、TPHA檢測(cè)結(jié)果未知，主管醫(yī)生應(yīng)立即給患者開(kāi)具這些

項(xiàng)目的檢查單。

d)患者HBsAg(+)：

1)醫(yī)務(wù)人員抗－HBs<10mU／ml或抗－HBs水平不詳，應(yīng)立即注射HBIG200～400U，并

同時(shí)在不同部位接種一針乙型肝炎疫苗（20μg)，于1個(gè)月和6個(gè)月后分別接種第二針

和第三針乙型肝炎疫苗（各20μg）；

2)醫(yī)務(wù)人員抗－HBs≥10mU／m1者，可不進(jìn)行特殊處理；

3)暴露后3個(gè)月、6個(gè)月應(yīng)檢查HBsAg、抗－HBs、ALT。

e)患者抗－HCV(+)：發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員抗－HCV(-)，暴露后3個(gè)月、6個(gè)月應(yīng)檢查抗

－HCV、ALT，并根據(jù)復(fù)查結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)抗病毒治療。

f)患者抗－HIV(+)：應(yīng)立即向分管院長(zhǎng)及當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心報(bào)告。由疾病預(yù)防控制中心

進(jìn)行評(píng)估與防護(hù)指導(dǎo)，根據(jù)暴露級(jí)別和暴露源病毒載量水平?jīng)Q定是否實(shí)施預(yù)防性用藥方案。

暴露后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月應(yīng)檢查抗HIV。

g)患者TPHA(+)：

1)推薦方案：芐星青霉素，24萬(wàn)U，單次肌注；

2)青霉素過(guò)敏：多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）100mg，2次／d，連用14天；或四環(huán)素500mg，

4次／d，口服，連用14天；頭孢曲松最佳劑量和療程尚未確定，推薦1g／d，肌注，

連用8～10天；或阿奇霉素2g，單次口服，但已有耐藥報(bào)道。

4.7.2.4隨訪和咨詢

a)主管部門(mén)負(fù)責(zé)督促職業(yè)暴露當(dāng)事人按時(shí)進(jìn)行疫苗接種和化驗(yàn)，并負(fù)責(zé)追蹤確認(rèn)化驗(yàn)結(jié)果和

服用藥物，配合醫(yī)生進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)隨訪；

b)在處理過(guò)程中，主管部門(mén)應(yīng)為職業(yè)暴露當(dāng)事人提供咨詢，必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生幫助減輕其緊

張恐慌心理，穩(wěn)定情緒；

c)醫(yī)院和有關(guān)知情人應(yīng)為職業(yè)暴露當(dāng)事人嚴(yán)格保密，不得向無(wú)關(guān)人員泄露職業(yè)暴露當(dāng)事人的

情況。

4.7.3發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施

4.7.3.14醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即實(shí)施以下局部處理措施：

a)用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜；

b)污染眼部等黏膜時(shí)，應(yīng)用大量等滲氯化鈉溶液反復(fù)對(duì)黏膜進(jìn)行沖洗；

c)如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷處，盡可能擠出損傷處的血

液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓；

d)受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷

口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。

4.7.3.2醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)其暴露的級(jí)別和暴露源的病毒

載量水平進(jìn)行評(píng)估和確定。

——艾滋病病毒職業(yè)暴露級(jí)別分為三級(jí)。

發(fā)生以下情形時(shí)，確定為一級(jí)暴露：

暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；

暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量小且暴露時(shí)間較短。

——發(fā)生以下情形時(shí)，確定為二級(jí)暴露：

暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；

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暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量大且暴露時(shí)間較長(zhǎng)；或者暴

露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。

——發(fā)生以下情形時(shí)，確定為三級(jí)暴露：

暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；

暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或者割傷物有明

顯可見(jiàn)的血液。

4.7.3.3暴露源的病毒載量水平分為輕度、重度和暴露源不明三種類型。

a)經(jīng)檢驗(yàn)，暴露源為艾滋病病毒陽(yáng)性，但滴度低、艾滋病病毒感染者無(wú)臨床癥狀、CD4計(jì)數(shù)正

常者，為輕度類型；

b)經(jīng)檢驗(yàn)，暴露源為艾滋病病毒陽(yáng)性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有臨床癥狀、CD4計(jì)數(shù)低

者，為重度類型；

c)不能確定暴露源是否為艾滋病病毒陽(yáng)性者，為暴露源不明型。

4.7.3.4醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)暴露級(jí)別和暴露源病毒載量水平對(duì)發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露的醫(yī)

務(wù)人員實(shí)施預(yù)防性用藥方案。

a)預(yù)防性用藥方案分為基本用藥程序和強(qiáng)化用藥程序?；居盟幊绦?yàn)閮煞N逆轉(zhuǎn)錄酶制劑，

使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用28天。強(qiáng)化用藥程序是在基本用藥程序的基礎(chǔ)上，同時(shí)增加

一種蛋白酶抑制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用28天；

b)預(yù)防性用藥應(yīng)當(dāng)在發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后盡早開(kāi)始，盡可能在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行預(yù)防性用

藥，最好在24小時(shí)內(nèi)實(shí)施，但不超過(guò)72小時(shí)；即使超過(guò)72小時(shí)，也應(yīng)當(dāng)實(shí)施預(yù)防性用

藥；

c)發(fā)生一級(jí)暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度時(shí)，可以不使用預(yù)防性用藥；發(fā)生一級(jí)暴露

且暴露源的病毒載量水平為重度或者發(fā)生二級(jí)暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度時(shí)，使

用基本用藥程序；

d)發(fā)生二級(jí)暴露且暴露源的病毒載量水平為重度或者發(fā)生三級(jí)暴露且暴露源的病毒載量水平

為輕度或者重度時(shí)，使用強(qiáng)化用藥程序；

e)暴露源的病毒載量水平不明時(shí)，可以使用基本用藥程序。

4.7.3.5醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)給予隨訪和咨詢。隨訪和咨詢的

內(nèi)容包括：在暴露后立即、第4周、第8周、第12周及24周時(shí)對(duì)艾滋病病毒抗體進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)服

用藥物的毒性進(jìn)行監(jiān)控和處理，觀察和記錄艾滋病病毒感染的早期癥狀等。

4.7.4登記和報(bào)告

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)艾滋病病毒職業(yè)暴露情況進(jìn)行登記，登記的內(nèi)容包括：艾滋病病毒職業(yè)暴

露發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)及經(jīng)過(guò)；暴露方式；暴露的具體部位及損傷程度；暴露源種類和含有艾滋病病

毒的情況；處理方法及處理經(jīng)過(guò)，是否實(shí)施預(yù)防性用藥、首次用藥時(shí)間、藥物毒副作用及用藥的依

從性情況；定期檢測(cè)及隨訪情況。

多重耐藥菌的預(yù)防與對(duì)策

4.8.1基本要求

4.8.1.1針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多

重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防與控制措施。

4.8.1.2有多部門(mén)（臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門(mén)、醫(yī)院感染管理部門(mén)、醫(yī)務(wù)部門(mén)、護(hù)理部

門(mén)等）多重耐藥菌感染預(yù)防與控制的合作機(jī)制。

4.8.1.3至少每季度向全院公布臨床常見(jiàn)分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門(mén)多重耐

藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)等。

4.8.2多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)

4.8.2.1監(jiān)測(cè)方法

4.8.2.1.1監(jiān)測(cè)方法包括日常監(jiān)測(cè)、主動(dòng)篩查和暴發(fā)監(jiān)測(cè)。日常監(jiān)測(cè)包括臨床標(biāo)本和環(huán)境MDRO監(jiān)

測(cè)；主動(dòng)篩查是通過(guò)對(duì)無(wú)感染癥狀患者的標(biāo)本（如鼻拭子、咽拭子、肛拭子或大便）進(jìn)行培養(yǎng)、檢

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測(cè)，發(fā)現(xiàn)MDRO定植者；暴發(fā)監(jiān)測(cè)指重點(diǎn)關(guān)注短時(shí)間內(nèi)一定區(qū)域患者分離的同種同源MDRO及其感染

情況。

4.8.2.1.2除科學(xué)研究需要，不建議常規(guī)開(kāi)展環(huán)境MDRO監(jiān)測(cè)，僅當(dāng)有流行病學(xué)證據(jù)提示MDRO的傳

播可能與醫(yī)療環(huán)境污染相關(guān)時(shí)才進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

4.8.2.2監(jiān)測(cè)指標(biāo)

4.8.2.2.1MDRO感染／定植現(xiàn)患率，指某個(gè)時(shí)間段內(nèi)“MDRO感染及定植例數(shù)／目標(biāo)監(jiān)測(cè)人群總例

數(shù)”的百分?jǐn)?shù)表示?，F(xiàn)患率是指流行的普遍程度，特定時(shí)間段內(nèi)單位特定人群中MDRO感染／定植的

頻數(shù)。

4.8.2.2.2MDRO感染／定植發(fā)病率，以“新發(fā)的MDRO感染及定植例數(shù)／千住院日，或例／月”表

示。發(fā)病率指特定時(shí)間段內(nèi)單位特定人群中新發(fā)的MDRO感染／定植的頻數(shù)，說(shuō)明新發(fā)或增加的MDRO

感染／定植的頻率高低。

4.8.2.2.3MDRO絕對(duì)數(shù)及其在總分離細(xì)菌中所占比例（均去除重復(fù)菌株）。

4.8.3手衛(wèi)生

4.8.3.1手衛(wèi)生設(shè)施基本配置包括流動(dòng)水洗手池、非手觸式水龍頭、洗手液、干手設(shè)施（宜使用干

手紙巾）、含醇類速干手消毒劑等。設(shè)置手衛(wèi)生設(shè)施時(shí)應(yīng)遵循方便可及原則。

4.8.3.2按世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的實(shí)施手衛(wèi)生的5個(gè)時(shí)刻，醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前、實(shí)施清

潔／無(wú)菌操作前、接觸患者后、接觸患者血液／體液后以及接觸患者環(huán)境后均應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生。

4.8.3.3手衛(wèi)生方式包括洗手和衛(wèi)生手消毒。當(dāng)手部有肉眼可見(jiàn)的污染物時(shí)，應(yīng)立即使用洗手液和

流動(dòng)水洗手，無(wú)可見(jiàn)污染物時(shí)宜使用含醇類的速干手消毒劑進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。

4.8.3.4開(kāi)展多種形式的手衛(wèi)生宣傳活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)與技能。

4.8.3.5開(kāi)展手衛(wèi)生檢查與信息反饋，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性和正確率。應(yīng)符合WS/T313

的要求。

4.8.4隔離

4.8.4.1應(yīng)盡量單間安置MDRO感染／定植患者。無(wú)單間時(shí)，可將相同MDRO感染／定植患者安置在

同一房間。

4.8.4.2不應(yīng)將MDRO感染／定植患者與留置各種管道、有開(kāi)放傷口、手術(shù)后患者或免疫功能低下

的患者安置在同一房間。

4.8.4.3主動(dòng)篩查發(fā)現(xiàn)的MDRO定植患者也應(yīng)采取有效的隔離措施。

4.8.4.4隔離房間或隔離區(qū)域應(yīng)有專用隔離標(biāo)識(shí)，并有注意事項(xiàng)提示。

4.8.4.5隔離房間診療用品應(yīng)專人專用。醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或

確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行。

4.8.4.6醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，進(jìn)出隔離房間、接觸患者前后應(yīng)執(zhí)

行手衛(wèi)生。當(dāng)執(zhí)行有產(chǎn)生飛沫的操作時(shí)，在有燒傷創(chuàng)面污染的環(huán)境工作時(shí)，或接觸分泌物、壓瘡、

引流傷口、糞便等排泄物以及造瘺管、造瘺袋時(shí)，應(yīng)使用手套、防滲隔離衣和防護(hù)面屏/護(hù)目鏡。完

成診療護(hù)理操作后，要及時(shí)規(guī)范摘脫防護(hù)用品，并進(jìn)行手衛(wèi)生。

4.8.4.7多重耐藥菌感染或者定植患者轉(zhuǎn)科或到臨床醫(yī)技科室外出檢查之前應(yīng)當(dāng)通知接診的科室，

采取相應(yīng)隔離措施。

4.8.4.8MDRO感染患者、定植者的隔離期限，原則上應(yīng)隔離至MDRO感染臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，如

為耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌感染，還需連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性。

4.8.5遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是在實(shí)施各種侵入性操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)

菌技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，避免污染，有效預(yù)防多重耐藥菌感染。

4.8.6環(huán)境和設(shè)備清潔消毒

4.8.6.1遵循先清潔，再消毒原則；當(dāng)受到患者的血液、體液等污染時(shí)，應(yīng)先去除污染物，再清潔

與消毒。

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4.8.6.2感染／定植MDRO患者使用的低度危險(xiǎn)醫(yī)療器械宜專用，并及時(shí)消毒處理。輪椅、車(chē)床、

擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品，須在每次使用后擦拭消毒。

4.8.6.3常用環(huán)境和設(shè)備消毒方法

4.8.6.4有效氯200～500mg/Ｌ消毒劑擦拭，作用時(shí)間＞30min;1000mg/Ｌ二氧化氯消毒劑擦拭，

作用30min;

4.8.6.570％～80％（體積比）乙醇擦拭物體表面兩遍，作用３min；1000～2000mg/Ｌ季銨鹽類

消毒劑擦拭，作用時(shí)間15～30min；酸性氧化電位水流動(dòng)沖洗浸泡消毒，作用3～5min或反復(fù)擦洗

消毒5min；1000～2000mg/Ｌ過(guò)氧乙酸消毒劑擦拭，作用時(shí)間