腦血栓形成和腦出血病人的護(hù)理佛山市南海區(qū)衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)校楊韻華

急性腦血管病又稱中風(fēng)或腦血管意外，是急性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致局限性或彌漫性腦血液循環(huán)和功能缺損的臨床事件。概述1.血管壁病變：動脈粥樣硬化（最常見）

2.血液成分改變：與血液黏滯度增高、凝血機(jī)制異常有關(guān)。

3.血流動力學(xué)改變：心臟功能障礙、心律失常等，特別是房顫最常見。

4.其他：各種栓子。病因1．最重要的危險(xiǎn)因素：高血壓、冠心病、糖尿病。2．一般危險(xiǎn)因素：動脈硬化、高脂血癥、血黏度增高、無癥狀性頸動脈雜音、吸煙、肥胖、口服避孕藥、高鹽、高脂、酗酒等。3．無法干預(yù)的危險(xiǎn)因素：年齡、性別、種族和遺傳因素等。

危險(xiǎn)因素分類急性腦血管病TIA腦卒中缺血性（腦梗死）出血性腦血栓形成腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦梗死（缺血性腦卒中）腦血栓形成

腦血栓形成指顱內(nèi)、外供應(yīng)腦組織的動脈血管壁發(fā)生病變，形成血栓，使血管閉塞，造成腦局部血流中斷，腦組織缺血、缺氧、壞死、軟化，并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)癥狀和體征。概述1．腦動脈粥樣硬化★：是腦血栓形成的最常見病因。高血壓常與腦動脈粥樣硬化并存，兩者相互影響。2．腦動脈炎：細(xì)菌、病毒、藥物等導(dǎo)致。3．其他：如結(jié)締組織病、血液系統(tǒng)疾病、腦血管畸形、腦腫瘤等。

病因1.常在安靜、休息狀態(tài)下發(fā)病。約1/3患者有TIA病史。2.發(fā)展緩慢，1-3天達(dá)到高峰。3.多數(shù)病人意識清楚、生命體征平穩(wěn)、顱高壓情況比較少見。（一）臨床表現(xiàn)特點(diǎn)臨床表現(xiàn)★1.大腦中動脈閉塞癥狀：

主要影響內(nèi)囊區(qū)供血，導(dǎo)致“三偏征”（偏癱、偏身感覺障礙、偏盲）。2.頸內(nèi)動脈閉塞癥狀：大腦中動脈閉塞癥狀，病灶側(cè)單眼一過性黑矇，頸動脈搏動減弱等。3.椎-基底動脈閉塞癥狀：交叉性癱瘓、交叉性感覺障礙、復(fù)視、眼肌麻痹、眼球震顫、構(gòu)音障礙、吞咽困難、眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)。（二）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)1．CT★：最常用的檢查。2．MRI：能在發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)確定病灶。3．彩色多普勒超聲檢查（TCD）：對判斷顱內(nèi)、外血管狹窄、閉塞、痙攣等有幫助。4．其他：血、尿常規(guī)，血糖、血脂、心電圖等檢查，可提示目前存在的危險(xiǎn)因素。輔助檢查▲超早期溶栓治療——發(fā)病后6h內(nèi)用尿激酶、鏈激酶進(jìn)行溶栓治療。▲再灌注——溶解血栓，使血管再通，恢復(fù)組織局部血液供應(yīng)。▲再灌注時(shí)間窗——發(fā)病后6h內(nèi)（超早期）▲再灌注損傷——若超過6h再恢復(fù)腦組織局部血液供應(yīng)，腦損傷反而加劇。1.超早期溶栓治療★治療要點(diǎn)★2.抗凝治療：肝素、低分子肝素（速必凝）、華法林等。3.抗血小板聚集：阿司匹林、抵克力得等。4.活血化淤：丹參、川芎嗪、葛根素、金納多、刺五加等。5.改善微循環(huán)：低分子右旋糖酐等。6.血管擴(kuò)張劑：除非血壓過高，一般急性期不用降壓藥。

7.大面積腦梗死處理：立即降顱壓，用20%甘露醇125～250ml快速靜脈滴注；維持呼吸功能；進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。8.外科治療、高壓氧艙治療等。1．軀體活動障礙與偏癱或平衡能力降低有關(guān)。2．有失用綜合征的危險(xiǎn)與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關(guān)。3．生活自理能力缺陷與肢體癱瘓有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：壓瘡、肺部感染、出血。護(hù)理診斷1．溶栓護(hù)理抽血查出血、凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間詢問有無禁忌指征：出血、創(chuàng)傷、高血壓、肝腎功能不全、消化性潰瘍等。做CT凝血機(jī)制正常、CT正常，無禁忌征后，靜脈用溶栓藥觀察出血傾向▲爭分奪秒，發(fā)病后6h內(nèi)盡早使用溶栓藥。護(hù)理措施★（1）嚴(yán)格把握藥物劑量。（2）密切觀察意識和血壓變化，定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估。（3）監(jiān)測出、凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間，觀察有無出血傾向。（3）觀察有無栓子脫落引起小栓塞?！?/p>

溶栓注意事項(xiàng)★2．康復(fù)護(hù)理（1）肢體康復(fù)（2）語言康復(fù)3．病情觀察：

密切觀察神志、瞳孔、生命體征、臨床表現(xiàn)。注意有無顱高壓癥狀、出血情況、原有癥狀加重或出現(xiàn)新的癱瘓癥狀、心律失常、呼吸困難。4．預(yù)防并發(fā)癥▲預(yù)防肺部感染▲預(yù)防尿路感染▲預(yù)防壓瘡▲預(yù)防口腔潰瘍▲預(yù)防便秘5.日常護(hù)理（1）飲食護(hù)理：給予低鹽、低脂、低膽固醇、低熱量易消化飲食；禁煙酒；輕度吞咽障礙，給予糊狀飲食。重度吞咽障礙者，給予鼻飼。（2）心理護(hù)理：使病人情緒穩(wěn)定，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。6.健康指導(dǎo)從合理飲食、控制危險(xiǎn)因素、配合治療、康復(fù)訓(xùn)練等方面制定健康指導(dǎo)計(jì)劃。課堂小結(jié)腦血栓形成是最常見的急性腦血管疾病。最常累及大腦中動脈，影響內(nèi)囊區(qū)供血，表現(xiàn)為“三偏征”。常在靜態(tài)時(shí)發(fā)病，伴有神經(jīng)定位體征，發(fā)病24h內(nèi)CT可顯示正常。發(fā)病早期（6h內(nèi)）溶栓治療、早期康復(fù)有利于減輕殘疾。最主要的護(hù)理措施是溶栓護(hù)理和康復(fù)護(hù)理。出血性腦血管病患者的護(hù)理▲腦出血▲蛛網(wǎng)膜下腔出血安靜時(shí)心臟每博輸出量的1/5進(jìn)入腦，利用全身耗氧量的

20%-30%，葡萄糖的75%。腦缺血：5-10分鐘腦細(xì)胞損害。腦部血液由兩條頸內(nèi)動脈和兩條椎動脈供給。兩條頸內(nèi)動脈：

供給眼部以及大腦半球前部3/5的血液。兩條椎動脈：

經(jīng)枕骨大孔入顱后匯合成基底動脈，在腦干頭端腹側(cè)面分為兩條大腦后動脈，供應(yīng)大腦半球后部2/5的血液（供應(yīng)小腦和腦干）

腦出血指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。

急性期腦出血病死率為30%～40%。腦出血中大腦半球出血占80%，腦干或小腦占20%。概述一、病因與發(fā)病機(jī)制

1.高血壓合并腦動脈硬化★

是腦出血最常見、最主要的病因。2.其他

如先天性腦血管畸形、顱內(nèi)動脈瘤、腦動脈炎、血液病等。（一）腦出血病因1.腦動脈管壁的外膜和中層比較薄弱。2.長期高血壓導(dǎo)致動脈血管壁結(jié)構(gòu)變化，形成微小動脈瘤。3.出血部位：豆紋動脈最易出血。4.腦出血—顱內(nèi)壓增高—腦疝腦出血的發(fā)病機(jī)制糖尿病高血脂冠心病吸煙肥胖活動少腦動脈硬化、高血壓血壓驟升薄弱的腦動脈破裂腦血腫顱內(nèi)高壓、腦組織缺血、缺氧壞死用力、情緒激動時(shí)腦出血的最主要病因危險(xiǎn)因素（二）蛛網(wǎng)膜下腔出血病因

引起SAH的主要原因是先天性顱內(nèi)動脈瘤破裂，其次為動靜脈畸形破裂。各種原因?qū)е履X血管壁薄弱顱內(nèi)血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔凝血機(jī)制障礙刺激腦膜增高顱壓

發(fā)病機(jī)制二、臨床表現(xiàn)1.常在情緒激動、用力時(shí)發(fā)病。50％的病人出現(xiàn)頭痛且很劇烈。2.病情發(fā)展快，幾分鐘至幾小時(shí)達(dá)到高峰。3.部分病人有昏迷、生命體征不穩(wěn)、顱內(nèi)高壓情況。（一）腦出血的臨床特點(diǎn)1.內(nèi)囊區(qū)出血：

主要表現(xiàn)為“三偏征”。2.腦干出血：

表現(xiàn)為眩暈、復(fù)視、嘔吐，交叉性癱瘓。大量出血時(shí)昏迷，雙側(cè)瞳孔呈針尖樣。3.小腦出血：

表現(xiàn)為枕部劇痛，起病突然，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)。無肢體癱瘓。（二）腦出血的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)1.一般表現(xiàn)：常在情緒激動、用力時(shí)突然劇烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗，在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展至最嚴(yán)重的程度。2.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)★：腦膜刺激征陽性，以頸強(qiáng)直最明顯。蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)★腦膜刺激征▲頸強(qiáng)直▲Kernig征(克尼格征）▲Brudzinski征（布魯金斯基征）135。

3.常見并發(fā)癥

（1）再出血：是致命并發(fā)癥。表現(xiàn)為病情穩(wěn)定情況下，突然再次出現(xiàn)急性發(fā)作。

（2）腦血管痙攣：是死亡和傷殘的重要原因。遲發(fā)性腦血管痙攣發(fā)生于出血后4～15天，常有意識障礙、偏癱等。（3）顱內(nèi)壓增高

（4）腦積水：輕者嗜睡，重者因腦疝而死亡。1．CT★：首選檢查。2．MRI：敏感性更高。3．?dāng)?shù)字減影腦血管造影：可檢出腦動脈瘤、腦動脈畸形及腦血管炎等病。4．腦脊液檢查：腦脊液呈洗肉水樣均勻血性，壓力升高。是出血性腦卒中的特征性檢查。發(fā)病后CT即可呈高密度改變?nèi)?、輔助檢查四、治療要點(diǎn)

1.甘露醇：是控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓的首選藥。2.速尿：常與甘露醇合用增強(qiáng)降壓效果。3.其他：甘油果糖脫水降顱壓作用較弱，但很少引起水電解質(zhì)紊亂。（一）控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓★

當(dāng)收縮壓＜180mmHg，舒張壓＜105mmHg時(shí)，可以只加強(qiáng)觀察，不必急于降血壓。

（三）外科治療

大腦半球出血量在30ml和小腦出血量在10ml以上，都可以考慮手術(shù)清除血腫。手術(shù)宜在發(fā)病后6～24h內(nèi)進(jìn)行。（二）慎重降血壓1．意識障礙與腦出血、腦水腫有關(guān)。2．生活自理能力缺陷與意識障礙、偏癱有關(guān)。3．有失用綜合征的危險(xiǎn)與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：腦疝、壓瘡、肺部感染等。五、護(hù)理診斷六、護(hù)理措施★1．防止再出血★（1）休息：發(fā)病后24～48h內(nèi)避免搬動，蛛網(wǎng)膜下腔出血絕對臥床4～6周，頭部抬高15°～30°。（2）避免誘因：避免用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動等誘因，避免頭部過度擺動。（3）頭置冰袋或冰帽。（4）環(huán)境：保持病房安靜、安全、舒適。2．降低顱內(nèi)壓使用甘露醇的護(hù)理：備無結(jié)晶甘露醇。選擇粗大靜脈注射，局部加溫。15－30min滴完，防藥外滲，觀察尿量、電解質(zhì)情況。3．飲食護(hù)理

急性病人發(fā)病24～48h內(nèi)禁食，之后流質(zhì)--半流質(zhì)--軟食，控制入液量，一般不超過1500-2000ml/d。進(jìn)食的方法？4.嚴(yán)密監(jiān)護(hù):觀察神志、瞳孔、生命體征、顱內(nèi)高壓、心律失常及并發(fā)癥；病危時(shí)進(jìn)行心電、血壓、體溫監(jiān)測。5.皮膚護(hù)理6.昏迷病人的護(hù)理7.肌肉康復(fù)護(hù)理8．并發(fā)癥護(hù)理（1）預(yù)防腦疝：避免用力、屏氣及腰穿。對顱高壓者要立即降顱壓，密切觀察病情。（2）應(yīng)激性潰瘍護(hù)理：同上消化道出血護(hù)理。（3）中樞性高熱護(hù)理：冬眠靈等藥物降溫；冰敷大血管、頭置冰袋或冰帽等物理降溫；吸氧。9．健康指導(dǎo)：避免再出血的誘因。女病人患病后1～2年內(nèi)避免妊娠及分娩。

有條件的病人盡早進(jìn)行手術(shù)。課堂小結(jié)腦出血是急性腦血管病中最嚴(yán)重的疾病。高血壓和腦動脈硬化是最常見的病因。常累及豆紋動