詮釋臨床輸血

相關(guān)問(wèn)題

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng)臨床輸血評(píng)價(jià)臨床輸血適應(yīng)性評(píng)價(jià)

是指經(jīng)治醫(yī)師在每次實(shí)施輸血前須對(duì)患者輸血適應(yīng)證進(jìn)行評(píng)價(jià)。

臨床輸血有效性評(píng)價(jià)

是指經(jīng)治醫(yī)師在每次實(shí)施輸血后48小時(shí)內(nèi)須對(duì)患者輸血有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)。臨床輸血適應(yīng)性評(píng)價(jià)

紅細(xì)胞制劑

手術(shù)及創(chuàng)傷患者

非手術(shù)患者不輸注血紅蛋白＞100g/L，血細(xì)胞容積＞0.3，血紅蛋白＞100g/L，血細(xì)胞容積＞0.3，立即輸注血紅蛋白＜70g/L，血細(xì)胞容積＜0.21血紅蛋白＜60g/L，血細(xì)胞容積＜0.18應(yīng)輸注血紅蛋白70-100g/L之間，倘若患者伴有較明顯臨床缺氧癥狀與體征，主要表現(xiàn)為包括：頭暈、乏力和心悸等，血紅蛋白60-100g/L之間，倘若患者伴有較明顯臨床缺氧癥狀與體征，主要表現(xiàn)為包括：頭暈、乏力和心悸等，血小板制劑

手術(shù)及創(chuàng)傷患者

非手術(shù)患者不輸注血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L血小板計(jì)數(shù)＞50×109/L立即輸注血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L血小板計(jì)數(shù)≤10×109/L應(yīng)輸注血小板計(jì)數(shù)50-00×109/L，倘若伴有出血傾向或/和血小板功能低下血小板計(jì)數(shù)10-50×109/L，倘若伴有出血傾向或/和血小板功能低下

新鮮冰凍血漿輸注（手術(shù)與非手術(shù)患者）

（1）PT或APTT＞正常1.5倍，或INR值＞1.5（肝?。?.3），伴有創(chuàng)面彌漫性滲血

（2）急性大出血輸注大量保存期相對(duì)較長(zhǎng)紅細(xì)胞制劑后，仍出血不止

（3）有先天性凝血功能障礙病史，伴有出血傾向，在血漿藥源性制劑供應(yīng)缺乏時(shí)

（4）對(duì)抗華法令藥物過(guò)量

2.冷沉淀輸注（手術(shù)與非手術(shù)患者）

（1）獲得性或先天性低纖維蛋白原血癥（纖維蛋白原水平＜1.0g/L），伴出血傾向或擬實(shí)施手術(shù)，在血漿藥源性纖維蛋白原供應(yīng)缺乏時(shí)

（2）血友病A患者血漿FⅧ活性較低伴有明顯出血傾向，在血漿藥源性FⅧ供應(yīng)缺乏時(shí)

（3）1型（去精氨酸加壓素?zé)o效）和2B、2N型（禁忌使用去精氨酸加壓素）的血管性血友?。╲WD），在含vWF的血漿藥源性FⅧ供應(yīng)缺乏時(shí)

（4）血小板聚集功能減弱的尿毒癥伴有出血、溶栓治療過(guò)度和原位肝移植出血等臨床輸血有效性評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)方法

（1）在每次實(shí)施輸血后48小時(shí)內(nèi)

（2）通過(guò)單一實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化

或單一臨床癥狀與體征變化，

或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)與臨床癥狀與體征同時(shí)變化

（3）有效：客觀指標(biāo)改善（實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、血壓、心率等）

好轉(zhuǎn)：主觀指標(biāo)減輕或好轉(zhuǎn)

無(wú)效：客觀指標(biāo)或/和主觀指標(biāo)無(wú)改善

評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.紅細(xì)胞制劑輸注

（1）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

①一般50kg體重患者輸注懸浮紅細(xì)胞2u（洗滌紅細(xì)胞3u）大約可使血紅蛋白升高10g/L，紅細(xì)胞容積升高0.03。

由于血紅蛋白檢驗(yàn)誤差允許值為±10g/L，故臨床判斷輸注紅細(xì)胞制劑是否有效，應(yīng)在輸注后血紅蛋白升高≥20g/L。

②應(yīng)排除出血、溶血等傾向。

（2）臨床缺氧癥狀與體征改善或消失。

2.血小板制劑輸注

（1）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

①粗略計(jì)算一般50kg體重患者輸注輸注單采血小板1u（含血小板總數(shù)2.2x1011），可使血小板計(jì)數(shù)升高30×109/L。

②應(yīng)排除出血、DIC等傾向。

（2）臨床出血癥狀與體征改善或消失。

3.血漿與冷沉淀輸注

（1）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

①精確計(jì)算以凝血因子Ⅷ活性增高為療效評(píng)估指標(biāo)。新鮮冰凍血漿15ml/kg或冷沉淀15IU/kg，每12h輸注1次，連續(xù)輸注2次，凝血因子Ⅷ活性可增高30%。

②粗略計(jì)算APTT或/和PT或/和INR或/和出凝血時(shí)間改善或恢復(fù)至正常

（2）臨床出血癥狀改善或消失。

怎樣撰寫輸血病程錄輸血病程錄，包括：及時(shí)性、完整性與真實(shí)性等。

①及時(shí)性是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者每次實(shí)施輸血的輸血病程錄記錄是否及時(shí)，記錄時(shí)間是否規(guī)范（年、月、日、時(shí)、分）。

②完整性是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者每次實(shí)施輸血的輸血病程錄記錄是否完整，其要素須包括：

輸血開(kāi)始時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）

結(jié)束時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）

輸血適應(yīng)癥描述（癥狀、體征與實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果等）

輸注血液制劑種類與數(shù)量

輸注過(guò)程中與輸注后輸血不良反應(yīng)描述

有效評(píng)價(jià)描述（癥狀、體征與實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果）等。

③真實(shí)性是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者每次實(shí)施輸血的輸血病程錄記錄是否具有真實(shí)性與可追溯性。

模板：首次輸血病程錄（輸血前病毒指標(biāo)）再次輸血病程錄

輸血不良事件《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》第9、11、21條中涉及用血不良事件：

溶血性輸血反應(yīng)

細(xì)菌性輸血反應(yīng)

輸血相關(guān)傳染性疾?。ú《荆?/p>

超劑量輸血

超備量用血

其他備血量與實(shí)際輸血量符合率（手術(shù)科室）

經(jīng)治醫(yī)師在對(duì)患者實(shí)施擇期手術(shù)前備血量（血液制劑種類與數(shù)量）與在手術(shù)中的實(shí)際用血量（血液制劑種類與數(shù)量）是否一致。（＞1.5-2）

輸血量/出血量比值（手術(shù)科室）

經(jīng)治醫(yī)師在對(duì)患者實(shí)施手術(shù)中用血量（血液制劑種類與數(shù)量）與手術(shù)中患者出血量間的比值，應(yīng)＜1。

單病種用血量比較

不同醫(yī)師間對(duì)單病種疾病或相似癥狀與體征的患者輸血量比較。

圍術(shù)期血液保護(hù)技術(shù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》第9、11條中涉及血液保護(hù)技術(shù)：

在圍手術(shù)期各不同階段采取不同技術(shù)或聯(lián)合使用多種技術(shù)進(jìn)行血液質(zhì)和量的保護(hù),減少失血，少或不輸注異體血。具體包括:

術(shù)前預(yù)儲(chǔ)式自體輸血技術(shù)

術(shù)前升血藥物如促紅細(xì)胞生成素和鐵劑的應(yīng)用

術(shù)中稀釋式自體輸血技術(shù)

術(shù)中自體血回收輸注技術(shù)

術(shù)中血液代用品應(yīng)用

術(shù)后體腔或切口引流血的處理回收技術(shù)

嚴(yán)格輸血指征與成分輸血技術(shù)

聯(lián)合使用控制性低血壓、低溫等麻醉技術(shù)

術(shù)中止血與減少出血技術(shù)（微創(chuàng)、激光、超聲刀等技術(shù)、術(shù)中抬高手術(shù)部位）

止血藥物的合理使用等臨床用血申請(qǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》第20條

同一患者一天申請(qǐng)★備血量＜800ml的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。

同一患者一天申請(qǐng)備血量在800-1600ml的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。

同一患者一天申請(qǐng)備血量≥1600ml的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。

以上第二款、第三款和第四款規(guī)定不適用于急救用血。

★申請(qǐng)備血量

包括：懸浮紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿或/和冰凍血漿、全血

不包括：血小板、冷沉淀物

備血量的計(jì)算

1U全血（?采集獻(xiàn)血員200ml制備）：200ml

1U全血制備懸浮紅細(xì)胞（壓積紅細(xì)胞）：100ml

1U全血制備新鮮冰凍血漿或/和冰凍血漿:100ml

依據(jù)《全血及成分血質(zhì)量要求》GB18469-2012中級(jí)以上上級(jí)醫(yī)師科主任醫(yī)務(wù)處（科）＜800ml申請(qǐng)核準(zhǔn)簽發(fā)800-1600ml申請(qǐng)審核核準(zhǔn)簽發(fā)≥1600ml申請(qǐng)核準(zhǔn)簽發(fā)批準(zhǔn)醫(yī)院是否能采血？《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》第27條

為保證應(yīng)急用血，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以臨時(shí)采集血液，但必須同時(shí)符合以下條件：

（一）危及患者生命，急需輸血；

（二）所在地血站無(wú)法及時(shí)提供血液，且無(wú)法及時(shí)從其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)劑血液，而其他醫(yī)療措施不能替代輸血治療；

（三）具備開(kāi)展交叉配血及乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病病毒抗體和梅毒螺旋體抗體的檢測(cè)能力；

（四）★遵守采供血相關(guān)操作規(guī)程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在臨時(shí)采集血液后10日內(nèi)將情況報(bào)告縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門。

★應(yīng)急用血：相合性輸注、相容性輸注、緊急大量輸血等

溶血性與細(xì)菌性輸血反應(yīng)處置溶血性輸血反應(yīng)

臨床特點(diǎn)

ABO血型不合主要導(dǎo)致急性溶血即使輸注5～10ml異型血也可以引起嚴(yán)重溶血

Rh血型不合可導(dǎo)致急性溶血或遲發(fā)性溶血

急性溶血表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心率增快、低血壓休克、呼吸急促或呼吸窘迫、頭痛、煩躁焦慮、腰背疼痛、少尿、血紅蛋白尿、DIC等

臨床治療主要步驟1.立即停止輸血，更換輸注器械，保持靜脈通路通暢。保持呼吸道通暢，并給予高濃度面罩吸氧

2.預(yù)防急性腎功能衰竭

（1）應(yīng)記錄尿量

（2）根據(jù)尿量與尿色大量補(bǔ)液，輸注生理鹽水20～30ml/kg

（3）堿化尿液，使用5%碳酸氫鈉溶液125～250ml靜滴，可根據(jù)血pH值進(jìn)行劑量增減。

（4）在保持血容量及血壓穩(wěn)定前提下可使用利尿劑，如呋塞咪（速尿）1～2mg/kg，維持尿量100ml／h

（5）倘若經(jīng)上述處理仍然少尿或無(wú)尿者，可行血液透析等。

3.抑制體內(nèi)抗原抗體反應(yīng)，使用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素?？蛇x用甲基強(qiáng)的松龍或地塞米松，并根據(jù)血紅蛋白尿顏色適時(shí)進(jìn)行劑量增減

4.抗休克，保持血容量和血壓穩(wěn)定?？蛇x用多巴胺20～40mg，倘若需要可用多巴酚丁胺

5.預(yù)防及糾正DIC。監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)，適時(shí)使用低分子肝素

6.由于使用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素以及溶血等應(yīng)激狀態(tài)極易導(dǎo)致病人胃腸道黏膜出血，可適時(shí)使用保護(hù)胃腸道黏膜藥物

7.根據(jù)病人血紅蛋白情況，可給予輸注懸浮紅細(xì)胞。

（1）倘若ABO溶血，應(yīng)選用O型洗滌紅細(xì)胞或懸浮紅細(xì)胞輸注（2）輸注血漿制劑，應(yīng)給予輸注AB型血漿、AB型冷沉淀

（3）倘若RhD溶血,可選用RhD陰性ABO血型與病人同型懸浮紅細(xì)胞輸注

8.嚴(yán)重病例應(yīng)盡早進(jìn)行血漿置換治療

9.其它：四肢厥冷時(shí)要保暖，發(fā)熱時(shí)行物理降溫（應(yīng)用冰袋，切忌用酒精擦?。┑?/p>

實(shí)驗(yàn)室檢查主要步驟

1.將輸血器械及剩余血液、新鮮的尿樣及從另一只手臂采集的血樣（1份抗凝，1份不抗凝）送輸血科（血庫(kù)）和檢驗(yàn)科

2.立即采集病人血液分離血漿，觀察血漿顏色呈粉紅色，并行游離血紅蛋白含量測(cè)定

3.核對(duì)進(jìn)行血型鑒定與血液交叉匹配試驗(yàn)的血標(biāo)本，病人的血標(biāo)本與血袋上的標(biāo)簽信息是否一致

（1）對(duì)病人輸血前后的血標(biāo)本、獻(xiàn)血者留樣血標(biāo)本與血袋殘余血再次進(jìn)行紅細(xì)胞ABO和RhD血型鑒定，觀察有無(wú)血型錯(cuò)誤或不相符合

（2）再次對(duì)獻(xiàn)血者與病人輸血前后血標(biāo)本進(jìn)行血液交叉匹配試驗(yàn)，包括鹽水介質(zhì)、酶介質(zhì)和抗人球蛋白介質(zhì)；倘若發(fā)現(xiàn)病人血清中有某種不相合的抗體，應(yīng)測(cè)定其效價(jià)及鑒定抗體特異性；輸血后5-10天再抽取病人血清測(cè)定抗體效價(jià)

4.取輸血后病人血標(biāo)本中紅細(xì)胞進(jìn)行直接抗人球蛋白試驗(yàn)，倘若陽(yáng)性可以表明存在血型不合輸血的可能性，也可作為隨訪指標(biāo)

5.檢測(cè)反應(yīng)后第1次尿液（尿呈濃茶或醬油色可能是初次見(jiàn)到的體征），行尿血紅蛋白測(cè)定，并檢測(cè)尿常規(guī)

6.檢測(cè)病人血清間接膽紅素、血漿結(jié)合珠蛋白、高鐵血紅白蛋白、尿含鐵血黃素。外周血常規(guī)可發(fā)生血紅蛋白下降、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，伴核左移。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能、血?dú)夥治黾把t蛋白尿及間接膽紅素情況

細(xì)菌污染反應(yīng)

臨床特點(diǎn)

（1）一般在輸注開(kāi)始后迅速出現(xiàn)癥狀，也可延遲至數(shù)小時(shí)后發(fā)生

（2）輕者以發(fā)熱為主；

重者在輸注少量血液制劑后立即發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、頭脹、面色潮紅、皮膚粘膜充血、煩燥不安、大汗、呼吸困難、干咳、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、血壓下降、脈細(xì)弱，嚴(yán)重可發(fā)生休克、DIC和急性腎衰而死亡。亦可發(fā)生血紅蛋白尿和肺部并發(fā)癥

（3）一般情況以高熱、休克和皮膚充血為最常見(jiàn)特征，休克時(shí)皮膚潮紅干燥

（4）在全麻下作手術(shù)的病人可能只有血壓下降或創(chuàng)面滲血的表現(xiàn)，而無(wú)寒戰(zhàn)與發(fā)熱等

臨床治療主要步驟

1.立即停止輸血，更換輸注器械，保持靜脈通路通暢。保持呼吸道通暢，并給予高濃度面罩吸氧

2.對(duì)疑診或確診病例，應(yīng)盡早足量使用抗感染治療。早期可使用廣譜抗生素或聯(lián)合應(yīng)用幾種抗生素，對(duì)腎臟有毒性藥物應(yīng)慎用；待血培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后，再選用對(duì)該細(xì)菌敏感的抗生素

3.抗休克、防治彌散性血管內(nèi)溶血和腎功能衰竭實(shí)驗(yàn)室檢查主要步驟

1.細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)

（1）立即抽取病人血樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)

（2）將輸血器械、剩余血液與輸血時(shí)所用補(bǔ)液均行涂片染色檢查、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)

（3）倘若血袋中血漿混濁伴有膜狀物、絮狀物，出現(xiàn)氣泡、溶血現(xiàn)象、紅細(xì)胞變紫紅色和有凝塊時(shí)，提示可能有細(xì)菌污染

2.外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性分葉核粒細(xì)胞可增多等

4.4疑血液質(zhì)量導(dǎo)致細(xì)菌污染，應(yīng)根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十七條：

疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存和啟封，封存的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管；需要檢驗(yàn)的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的、依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)；雙方無(wú)法共同指定時(shí)，由衛(wèi)生行政部門指定

疑似輸血引起不良后果，需要對(duì)血液進(jìn)行封存保留的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通知提供該血液的采供血機(jī)構(gòu)派員到場(chǎng)

贈(zèng)送精美圖標(biāo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁(yè)面字體。在“開(kāi)始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。462、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁(yè)面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對(duì)象進(jìn)行了組合，選擇時(shí)一定要選中圖片本身，而不是組合）。單擊鼠標(biāo)右鍵，選擇“更改圖片”，選擇要替換的圖片。（如下圖）注意：為防止替換圖片發(fā)生變形，請(qǐng)使用與原圖長(zhǎng)寬比例相同的圖片。46PPT放映設(shè)置PPT放映場(chǎng)合不同，放映的要求也不同，下面將