臨床隨機對照試驗的研究現(xiàn)狀臨床試驗是指所有在人體上進行的研究。臨床試驗特別是臨床隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrials，RCT）被認為是評估臨床干預(yù)措施效果的最佳研究，是循證醫(yī)學(xué)的I級證據(jù)。臨床試驗屬于“高級”研究，要經(jīng)歷病例報告研究、病例系列研究，病例對照或者隊列研究等階段。近年來受到越來越多國內(nèi)外專業(yè)人士的關(guān)注。本文現(xiàn)就RCT的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀綜述如下。1國際RCT研究現(xiàn)狀1.1國際RCT概況國際RCT研究數(shù)目呈上升趨勢，僅2006年，Pubmed收錄的臨床試驗報告就達616篇[1]。質(zhì)量較高的RCT能為干預(yù)措施的有效性提供最有力的證據(jù)，但如果臨床試驗存在方法學(xué)的不足，結(jié)果就會產(chǎn)生偏倚，出現(xiàn)假陽性結(jié)果[2-3]，這樣的結(jié)果會直接誤導(dǎo)單個患者的治療，間接誤導(dǎo)國家公共衛(wèi)生決策的制定。研究發(fā)現(xiàn)，國際臨床試驗報告常常缺乏完整性，不描述具體隨機方法，不描述終點指標，不報告樣本量的計算方法等[4]。例如2006年，PubMed收錄的臨床試驗報告中，只有34%的報告描述了具體分組方法，但是相對于2000年的21%有所提高[1，5]。1.2臨床試驗要求透明化將臨床試驗相關(guān)的基本信息信息（研究者、研究單位、研究目的、干預(yù)措施）以及重要信息（試驗過程情況、實驗結(jié)果）等公之于眾，使其信息透明化，不僅是對受試者的尊重，更是對公眾的負責(zé)。另外，也方便其他研究者查找，避免研究的重復(fù)。因此，實施臨床試驗透明化是醫(yī)學(xué)研究者的倫理義務(wù)和責(zé)任[6]。2008年6月，世界醫(yī)學(xué)協(xié)會修訂了《赫爾辛基宣言》，正式提到了臨床試驗要注冊和報告應(yīng)規(guī)范化，使臨床試驗透明化成為了國際公約[7]。1.3國際臨床試驗注冊中心發(fā)展一種新藥或干預(yù)措施的臨床試驗注冊（Clinicaltrialregistration，CTR），是指在臨床試驗的起始階段，將試驗相關(guān)的重要信息在公開的臨床試驗注冊機構(gòu)進行登記，其目的是向公眾、衛(wèi)生從業(yè)人員、研究者以及贊助者提供可靠的信息，使臨床試驗的實施透明化[8]。對臨床試驗進行注冊并公開注冊信息，是唯一能夠確保臨床試驗透明化和符合倫理學(xué)要求的方法[9]。世界上臨床試驗注冊中心較多。早在1987年，美國布朗大學(xué)建立的臨床試驗注冊系統(tǒng)就包括了500多個。自2004年，國際醫(yī)學(xué)期刊編輯委員會宣布其成員期刊將只發(fā)表已注冊的臨床試驗報告后[10]，臨床試驗注冊數(shù)目增長驚人[11]。2006年，中國臨床試驗注冊與發(fā)表協(xié)作網(wǎng)（ChiCTRPC）創(chuàng)建，并發(fā)表第1次聲明（《成都宣言》）[12-13]。此后，臨床試驗注冊逐漸被我國醫(yī)學(xué)界知曉。1.4臨床隨機對照試驗報告標準（CONSORT）1995年，由臨床流行病學(xué)家、臨床專業(yè)人員、統(tǒng)計學(xué)家和醫(yī)學(xué)雜志編輯組成的報告試驗的標準（StandardsofReportingTrials，SORT）小組和Asilomar工作組（AsilomarWorkingGroup）提出了報告臨床試驗的強化標準（ConsolidatedStandardsofReportingTrials，CONSORT），并于1996年發(fā)布了CONSORT聲明。CONSORT聲明由報告RCT必備的基本條目清單和描述整個試驗的流程圖組成，主要針對的是設(shè)計為兩組平行對照的RCT報告。CONSORT中的大多數(shù)條目與許多其他設(shè)計類型的臨床試驗相關(guān)，是目前國際公認的、最權(quán)威的隨機平行對照試驗的報告規(guī)范。RCT報告質(zhì)量的提高與期刊是否采用CONSORT有關(guān)[1]。最先采用該規(guī)范的國際醫(yī)學(xué)界著名期刊有《柳葉刀》、《美國醫(yī)學(xué)會雜志》、《英國醫(yī)學(xué)雜志》）等[14]?，F(xiàn)已經(jīng)成為許多有影響的國際醫(yī)學(xué)期刊的論文寫作規(guī)范。CONSORT自1996年發(fā)布以來，經(jīng)過了2001年和2010年兩次修訂。2010年的修訂版[15]本列出了撰寫研究報告需要的25條基本要素，較原版即1996年版本增加了3項新條目，如條目24要求作者報告在何處可以獲取臨床試驗設(shè)計方案，并且更新了一些條目的說明，更加清晰和完整。2中國中醫(yī)RCT研究現(xiàn)狀2.1中醫(yī)RCT的研究概況我國的中醫(yī)藥RCT起步較晚，第1篇中藥相關(guān)的RCT文章發(fā)表于1983年。隨著循證醫(yī)學(xué)思想的深入，近20年來，中醫(yī)類臨床試驗數(shù)目越來越多。據(jù)權(quán)威循證醫(yī)學(xué)專家劉建平教授報道，我國至今約有5萬篇中文發(fā)表的中醫(yī)藥RCT報告，其中約有8000條題錄被譯成英文，收錄在Cochrane圖書館的CENTRAL數(shù)據(jù)庫中[16]。雖然，我國的中醫(yī)藥臨床試驗數(shù)目明顯增多，但是質(zhì)量低于世界平均水平[17]，僅6.8%的RCT采用的隨機方法適當(dāng)[18]。中醫(yī)類臨床試驗仍以非隨機化研究報告為主[19]。我國中醫(yī)類臨床試驗質(zhì)量低下的主要原因包括試驗方案設(shè)計的方法學(xué)問題（隨機隱藏、隨機方法、樣本量計算、盲法、統(tǒng)計學(xué)分析等），臨床操作及撰寫報告不規(guī)范如不報告隨機的方法、隨機隱藏、盲法具體實施方法等[20]。Jiang等[21]檢索1999-2009年10年期間發(fā)表于PubMed和Cochrane圖書館的中醫(yī)類系統(tǒng)綜述，共獲得31篇，幾乎所有系統(tǒng)綜述的局限性均為納入的RCT質(zhì)量低下，論證強度不夠，未能得到確切的結(jié)論。毛兵等[22]采用CONSORT來評價發(fā)表在《中國中西醫(yī)結(jié)合雜志》上的RCT報告的質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥臨床試驗報告質(zhì)量較前些年已有提高，但與CONSORT標準比較仍有差距。我國中醫(yī)藥臨床試驗存在的問題主要有隨機化的誤用、小樣本、未報告基線資料、結(jié)局報告不規(guī)范等[23]。2.2中國臨床試驗透明化現(xiàn)狀從2004年起，中國循證醫(yī)學(xué)中心積極參與渥太華工作組發(fā)起的臨床試驗透明化運動，籌建中國臨床試驗注冊中心。2007年成功通過WHOICTRP認證，成為世界上第四個WHOICTRP一級注冊機構(gòu)。2005年起，吳泰相等中國臨床試驗注冊中心人員發(fā)展完善臨床試驗透明化的概念和理論，并且成立了臨床試驗透明化工作小組，提出臨床試驗透明化包括臨床試驗注冊和報告規(guī)范化。2010年1月12-13日，在美國華盛頓召開的國際臨床試驗透明化峰上，我國的ChiCTR的質(zhì)量控制體系，受到諸多好評。中國循證醫(yī)學(xué)中心于2006和2007年在《中國循證醫(yī)學(xué)雜志》上連續(xù)發(fā)表系列文章，定義臨床試驗透明化包括臨床試驗注冊和臨床試驗報告規(guī)范化（GoodPublicationPractice，GPP）兩個方面。GPP是指將試驗過程的所有必要細節(jié)清楚準確地報告并發(fā)表，讓公眾了解試驗的方法和過程，以了解證據(jù)的可靠性和適用性[24]。為了推動我國臨床試驗透明化，2006年4月中國成立了中國臨床試驗注冊與發(fā)表協(xié)作網(wǎng)，宣布從2007年1月1日起優(yōu)先發(fā)表已經(jīng)注冊的臨床試驗，逐漸過渡到只發(fā)表注冊臨床試驗。截止到2010年，已有65家期刊雜志加入了中國臨床試驗注冊與發(fā)表協(xié)作網(wǎng)發(fā)表了臨床試驗透明化聲明[25]，但是，沒有任何期刊將臨床試驗注冊作為試驗論文發(fā)表的必要條件。我國注冊醫(yī)學(xué)期刊雜志多達1100多種，因此，臨床試驗透明化的全面推廣仍然任重而道遠。劉雪梅等[26]統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，國際9個一級注冊中心和國際醫(yī)學(xué)期刊編輯委員會（ICMJE）認可的11個注冊中心共納入了920條中國主持的臨床試驗注冊信息，數(shù)量較多，但是注冊質(zhì)量有待提高，指出應(yīng)該在推廣臨床試驗注冊的同時注重注冊質(zhì)量。注冊質(zhì)量與臨床試驗信息透明化程度直接相關(guān)。因此，在臨床試驗注冊的過程中要注意信息的完善，使其透明化程度增加，為公眾提供更多的信息。2.3中醫(yī)藥臨床試驗報告統(tǒng)一標準CONSORT工作小組修訂的《國際草藥CONSORT聲明》[29]不是專為中藥而設(shè)，所以無法高質(zhì)量的體現(xiàn)中醫(yī)藥的臨床辯證施治的特點。為了提高中醫(yī)藥RCT的報告質(zhì)量，以便準確地解釋中醫(yī)藥RCTs的報告[27]，2005年DavidMoher代表CONSORT工作組正式授權(quán)中國循證醫(yī)學(xué)中心和李幼平教授負責(zé)組織制訂中醫(yī)藥臨床試驗報告統(tǒng)一標準（CONSORTforTCM）。由于中醫(yī)本身的博大精深，具有“辨證論治”的特色，因此，CONSORTforTCM的制定更復(fù)雜。CONSORTforTCM的征求意見稿[28]適用于中醫(yī)藥的藥物臨床試驗，不包括針灸、推拿、拔罐等中醫(yī)其它療法；以修訂版CONSORT清單為基礎(chǔ)，在原版的22項條目中補充適合中醫(yī)藥特點的內(nèi)容，強調(diào)了對被研究藥物科學(xué)背景及其應(yīng)用條件的描述和介紹，以幫助國內(nèi)外、行業(yè)內(nèi)外的讀者正確區(qū)分和應(yīng)用。自CONSORTforTCM征求意見稿發(fā)布以來，受到了廣大科研工作者的關(guān)注，目前已經(jīng)被引用86次，下載679次。3小結(jié)低質(zhì)量的臨床試驗不能客觀的估計中醫(yī)藥的臨床療效，不能為臨床治療和醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)提供客觀證據(jù)，在時代的潮流中終將被淹沒。在國際臨床試驗質(zhì)量日趨提高的今天，中國中醫(yī)RCT研究的質(zhì)量也接受這越來越多的考驗。因此，必須采取措施提高臨床試驗質(zhì)量。CONSORTforTCM是中醫(yī)臨床試驗透明化的主要措施之一，可以讓世界上更多的人了解中醫(yī)，見證中醫(yī)療效，認可中醫(yī)中藥，是對我國中醫(yī)知識產(chǎn)權(quán)的保護。因此，廣大中醫(yī)工作者應(yīng)以臨床試驗透明化準則要求自己，為中醫(yī)RCT研究質(zhì)量的提高貢獻自己的力量。參考文獻[1]HopewellS，DuttonS，YuLM，ChanAW，AltmanDG.Thequalityofreportsofrandomisedtrialsin2000and2006：comparativestudyofarticlesindexedinPubMed.BMJ，2010，340：c723.[2]MoherD.CONSORT：anevolvingtooltohelpimprovethequalityofreportsofrandomizedcontrolledtrials.ConsolidatedStandardsofReportingTrials.JAMA，1998，279（18）：1489-1491.[3]J.niP，AltmanDG，EggerM.Systematicreviewsinhealthcare：Assessingthequalityofcontrolledclinicaltrials.BMJ，2001，323（7303）：42-46.[4]MoherD，HopewellS，SchulzKF，MontoriV，GotzschePC，DevereauxPJ，ElbourneD，EggerM，AltmanDG.CONSORT2010explanationandelaboration：updatedguidelinesforreportingparallelgrouprandomizedtrials（Chineseversion）.JChinIntegrMed，2010，8（8）：701-741.[5]ChanAW，AltmanDG.EpidemiologyandreportingofrandomisedtrialspublishedinPubMedjournals.Lancet，2005，365（9465）：1159-1162.[6]吳泰相，李幼平，劉關(guān)鍵，臨床試驗透明化工作組.中國臨床試驗注冊中心及中國循證醫(yī)學(xué)中心提高我國臨床試驗質(zhì)量的策略和措施.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2010，10（11）：1243-1248.[7]吳泰相，李幼平，商洪才，等.提高我國衛(wèi)生研究能力的策略.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2008，8（8）：625-628.[8]TonksA.Registeringclinicaltrials.BMJ，1999，319（7224）：1565-1568.[9]于河，劉建平.國際臨床試驗注冊概述.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報，2007，5（3）：234-241.[10]Solomon，Robert.ClinicalTrials：CausesforConcern.ClinicalPsychiatryNews，June2012，40（6）.[11]ZarinDA，IdeNC，TseT，HarlanWR，WestJC，LindbergDA.Issuesintheregistrationofclinicaltrials.JAMA，2007，297（19）：2112-2120.[12]吳泰相，李幼平，李靜，等.中國臨床試驗注冊和發(fā)表機制及實施說明.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2006，6（6）：395-396.[13]李幼平，吳泰相，李靜，等.創(chuàng)建中國臨床試驗注冊和發(fā)表機制的聯(lián)合宣言.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2006，6（6）：393-394.[14]MoherD.CONSORT：anevolvingtooltohelpimprovethequalityofreportsofrandomizedcontrolledtrials.ConsolidatedStandardsofReportingTrials.JAMA，1998，279（18）：1489-1491.[15]MoherD，HopewellS，SchulzKF，MontoriV，GotzschePC，DevereauxPJ，ElbourneD，EggerM，AltmanDG.CONSORT2010explanationandelaboration：updatedguidelinesforreportingparallelgrouprandomizedtrials（Chineseversion）.JChinIntegrMed，2010，8（8）：701-741.[16]劉建平.中醫(yī)臨床試驗現(xiàn)狀及評價方法.第六屆中醫(yī)/中西醫(yī)結(jié)合循證醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議.重慶，2012，25-30.[17]吳泰相，李幼平，劉關(guān)鍵，李靜，鄧紹林，杜亮.中國臨床試驗注冊中心及中國循證醫(yī)學(xué)中心提高我國臨床試驗質(zhì)量的策略和措施.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2010，10（11）：1243-1248.[18]WuT，LiY，BianZ，LiuG，MoherD.RandomizedtrialspublishedinsomeChinesejournals：howmanyarerandomized？.Trials，2009，10：46.[19]劉建平.非隨機研究的系統(tǒng)評價.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2001，1（3）：137-139.[20]ZhangD，YinP，F(xiàn)reemantleN，JordanR，ZhongN，ChengKK.AnassessmentofthequalityofrandomizedcontrolledtrialsconductedinChina.Trials，2008，9：22-29.[21]JiangM，YangJ，ZhangC，LiuB，ChanK，CaoH，LuA.ClinicalstudieswithtraditionalChinesemedicineinthepastdecadeandfutureresearchanddevelopment[J].PlantaMed，2010，76（17）：2048-2064.[22]毛兵，王剛，陳小東.等.用CONSORT