以患者為中心全面優(yōu)化醫(yī)療服務

——解放軍總醫(yī)院內涵質量建設的策略和路徑解放軍總醫(yī)院韓進2015年11月

質量是醫(yī)院的永恒主題?！耙曰颊邽橹行摹钡膬群|量管理，是ISO9001標準和JCI標準的核心要求，也是世界衛(wèi)生組織（WHO）衡量醫(yī)療服務質量的關鍵維度。

幾代人不斷努力探索醫(yī)療服務的理念、模式、路徑、方法和標準，取得了一系列理論和實踐成果。醫(yī)院管理理論方法不斷創(chuàng)新，醫(yī)學科技迅猛發(fā)展，為醫(yī)療服務改革提供了客觀條件。姓軍為兵、服務人民辦院宗旨：醫(yī)院運行管理指南醫(yī)院業(yè)務標準指南醫(yī)院員工行為指南醫(yī)院標準考核指南1基本情況2內涵質量建設的策略和路徑1基本情況基本情況

——創(chuàng)建于1953年8月，是全軍等級最高、編制最大的綜合性醫(yī)院，也是解放軍醫(yī)學院一是規(guī)模較大，布局合理四個院區(qū)院本部304臨床部海南分院2014年展開床位4174張治療床2965張康復床536張體檢床182張日間床40張工作人員7942人設備總值30.5億元河北綜合基地二是任務較重，責任重大擔負中央和軍委賦予的醫(yī)療保健任務，承擔駐京部隊7萬余官兵醫(yī)療保健任務.2014年門急診量567.6萬人次收容22.65萬人次手術9.37萬人次平均住院日8.8天藥費比34.3%三是人才匯聚，層次較高三級以上專家159名，國家級專業(yè)委員會主委、副主委135名，軍隊杰出人才獎13名，總后“三星”人才68名院士三是人才匯聚，層次較高

四是學科完整，優(yōu)勢明顯7個國家重點學科1個國家重點實驗室33個全軍醫(yī)學?？浦行摹⒀芯克?6個博士學位授予學科

四是學科完整，優(yōu)勢明顯耳聾疾病治療肝膽疾病的精準化治療和肝移植診治研究老年病預防和預警干預系統(tǒng)研究骨組織工程關節(jié)力學疾病治療燒傷整形醫(yī)學研究腎病研究與治療燒創(chuàng)傷基礎和生物科學研究呼吸道疾病防治與研究腫瘤一體化治療和基礎研究機器人心臟搭橋手術微創(chuàng)介入治療和研究傳統(tǒng)中醫(yī)治療與研究機器人技術胸腔單孔鏡技術隧道微創(chuàng)技術耳聾耳鳴治療聽力缺陷基因診斷五是特色鮮明，技術領先超聲射頻消融技術血管病介入治療中醫(yī)肛腸病治療老年多器官衰竭救治……六是教研一體，成果豐碩每年培養(yǎng)四生3100名年均獲課題經費2億多元年均獲省部級以上獎勵20余項國家科技進步一等獎7項發(fā)表SCI論文、Medline論文連續(xù)3年排名全國醫(yī)院第二發(fā)表國內論文、論文被次數，連續(xù)5年排名全國醫(yī)院第一擁有授權專利419項2內涵質量建設的策略和路徑醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)現狀患者投訴不滿醫(yī)療質量參次不齊衛(wèi)生支出逐年上升

目前的醫(yī)療服務提供模式，更多關注醫(yī)療服務供給方，即表現出醫(yī)學導向，聚焦疾病，技術驅動，醫(yī)生支配的特點，而很少關注醫(yī)療服務需求方，包括患者、家庭、社區(qū)，乃至整個社會?！駜群|量管理的戰(zhàn)略理念已漸成體系并被廣泛采納，采納該理念的醫(yī)院的臨床診療效果、工作效率和社會影響力均取得提升.●內涵質量管理的核心是將患者權益最大化，即以病人為中心投入相應的成本取得更好的臨床治療效果在同樣臨床治療效果的情況下降低成本從以圍繞醫(yī)師能提供的被動診療服務轉變?yōu)榛颊咝枰闹鲃釉\療服務一關注的焦點從收容量和收益率轉向患者的診療效果二由當地醫(yī)療機構開展所有?？频墓铝Ⅲw系轉變?yōu)楦麽t(yī)療機構開展優(yōu)勢病種，高附加值診療服務的協同系統(tǒng)三三個轉變（一）學科人才是內涵質量建設的核心看別人看不了的病做別人做不了的手術出別人出不了的成果（一）學科人才是內涵質量建設的核心一是完善學科帶頭人培養(yǎng)和考評定向培養(yǎng)、組織學科帶頭人論壇建立學科帶頭人培養(yǎng)機制制定集思想品質、專業(yè)水平、管理能力、教學能力等為一體的綜合指標體系,定期組織學科帶頭人考評工作完善學科帶頭人考評機制（一）學科人才是內涵質量建設的核心二是加速后備人才儲備優(yōu)秀臨床醫(yī)師評選百人出國留學計劃臨床科研扶持基金優(yōu)勢臨床專科發(fā)展戰(zhàn)略（一）學科人才是內涵質量建設的核心二是加速后備人才儲備四百工程百項優(yōu)勢百名新秀百病妙訣百位名醫(yī)列入計劃70人列入計劃66項列入計劃57個列入計劃60人醫(yī)院每年用于人才培養(yǎng)的直接投資在3000萬元以上（一）學科人才是內涵質量建設的核心三是健全聘用人員管理體系緊貼崗位需求，細化聘用人員準入條件完善科學的聘用人員聘任標準引入技能考核，各項考核嚴格按照標準操作執(zhí)行嚴格把關選拔環(huán)節(jié)加大聘用人員培養(yǎng)力度，建立培養(yǎng)與考核機制建立聘用人員梯隊制完善聘用人員績效考核方案、長期聘任選拔方案提高聘用人員歸屬感（二）通過標準建設加強質量安全管理

美國住院患者醫(yī)療不良事件發(fā)生率3.5%-16.6%醫(yī)院質量與患者安全面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)每年因醫(yī)療差錯而死亡的人數高達44000-98000人因可預防的不良事件而造成的損失達到170億-290億美元（二）通過標準建設加強質量安全管理?我國每年有7萬件醫(yī)療訴訟?醫(yī)療差錯致死數量保守估算在100萬人以上我國醫(yī)療質量問題（二）通過標準建設加強質量安全管理暴露出的問題是水上冰山醫(yī)療問題醫(yī)療缺陷醫(yī)療不良事件質量冰山潛在的問題更多，是長期積聚在水下被隱瞞忽視的冰根、冰體…（二）通過標準建設加強質量安全管理標準化戰(zhàn)略2012年“標準深化年”2013年“標準落實年”2014年“標準驗收年”2015年“標準轉化年”2011年“標準建設年”54321（二）通過標準建設加強質量安全管理（二）通過標準建設加強質量安全管理規(guī)范醫(yī)療集成醫(yī)療安全醫(yī)療溫馨醫(yī)療四個醫(yī)療（二）通過標準建設加強質量安全管理一是以《醫(yī)院運營管理指南》為核心的標準化運營管理體系明確了醫(yī)院的八大體系戰(zhàn)略體系文化體系組織體系流程體系制度體系績效體系標準體系信息體系《醫(yī)院運營管理指南》是301標準體系的綱領性文件（二）通過標準建設加強質量安全管理二是以數字化臨床路徑為核心的標準化診療規(guī)范體系把臨床路徑嵌入信息系統(tǒng)，規(guī)范醫(yī)務人員診療行為建立1305個病種臨床路徑及信息化系統(tǒng)（二）通過標準建設加強質量安全管理二是以數字化臨床路徑為核心的標準化診療規(guī)范體系“十率±X”核心指標實時導航平均住院日藥費比感染率床位使用率醫(yī)療糾紛發(fā)生率出入院診斷符合率床位周轉率患者滿意率會診及時率醫(yī)療文書合格率（二）通過標準建設加強質量安全管理二是以數字化臨床路徑為核心的標準化診療規(guī)范體系平均住院日8.8天藥費比34.3%收益率達到17.91%患者滿意率達到96.5%2014年院本部部分醫(yī)療指標診斷符合率提高6.02%非預期再次手術下降46.07%會診及時率提升0.98%診斷符合率提高6.02%（二）通過標準建設加強質量安全管理三是以崗位績效管理為核心的標準化考核評價體系手術數量、等級、時間、角色、技術難度和風險程度手術醫(yī)師績效診療數量、危重積分、資源效率、診治結果、診治難度和診療風險非手術醫(yī)師績效報告數量、項目類別、出報告時間、難度風險放射科醫(yī)師績效（二）通過標準建設加強質量安全管理四是以“品管圈”活動為核心的標準化質量持續(xù)改進體系醫(yī)院連續(xù)獲得三屆全國品管圈活動大賽一等獎

發(fā)揮基層一線員工的主觀能動性，針對本職崗位涉及到的質量細節(jié)進行持續(xù)改進，不斷完善標準體系

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P精益服務精細管理PDCA循環(huán)（三）通過集成醫(yī)療優(yōu)化患者服務模式一是制定集成醫(yī)療治療方案學科齊全人才密集設備先進整合醫(yī)療資源最佳診療方案

各臨床學科分別選擇4-6種常見病，制定了共30個學科、131個病種的多學科聯合會診綜合治療方案（三）通過集成醫(yī)療優(yōu)化患者服務模式二是組建集成醫(yī)療小組臨床科室醫(yī)師集成醫(yī)療小組醫(yī)學保障人員醫(yī)技科室醫(yī)師（三）通過集成醫(yī)療優(yōu)化患者服務模式二是組建集成醫(yī)療小組治療原發(fā)病并發(fā)癥伴隨疾病發(fā)生的狀況提供教育咨詢服務預防保健個性化方案IPUs（三）通過集成醫(yī)療優(yōu)化患者服務模式三是開展多學科聯合門診集成醫(yī)療小組集成應用多專業(yè)技術專病門診聯合會診特色門診聯合門診全院共有36個科室的150余名專家組成18個會診團隊已形成品牌的“神經肌肉病聯合門診”，以及基于遠程醫(yī)療系統(tǒng)的國內或國際多學科聯合診療。（三）通過集成醫(yī)療優(yōu)化患者服務模式三是開展多學科聯合門診推動了學科間的交流與合作，實現了多學科診療理念、技術和經驗的全面融合打破?？崎g的學術障礙和技術壁壘，讓患者一次性得到多學科專家會診意見和綜合治療方案（四）通過精益管理解決成本效益矛盾現代化醫(yī)院已經由粗放式管理轉變?yōu)榫毣芾怼熬本褪侵父俚耐度搿耙妗眲t是指更多的產出核心在于降低成本、提高價值。一手抓醫(yī)療成本控制，一手抓優(yōu)質醫(yī)療服務，使醫(yī)院的社會責任和經濟利益得到完美的統(tǒng)一。（四）通過精益管理解決成本效益矛盾一控制醫(yī)療成本幫助醫(yī)院管住人、財、物三大核心要素，使管理者能夠隨時掌握、實時監(jiān)控醫(yī)院的運行情況（四）通過精益管理解決成本效益矛盾一控制醫(yī)療成本核減各類保障人員2228人在管人方面收入、支出、負債、現金流等院長關心的數據以圖表形式實時展示在管財方面所有固定資產通過條形碼標簽一一對應，自動計算折舊并納入成本藥品庫存從6個億下降到5000萬元，器械物資庫存下降90%在管物方面做到了人流、財流、物流高度統(tǒng)一、緊密關聯，實現了全程可控、閉環(huán)管理，有效控制了醫(yī)院運行成本（四）通過精益管理解決成本效益矛盾提供優(yōu)質醫(yī)療服務開設夜間門診、簡易門診、遠程門診、疑難病聯合門診“365”無假日門診專家出診率達到40%；嚴格專家出診管理分時段就診、費用發(fā)生地計價、自助打印化驗單和發(fā)票銀醫(yī)“一卡通”為患者提供綠色病房和“安全、方便、快捷、價廉”的綠色醫(yī)療服務，倡導醫(yī)患關系“零距離”、醫(yī)療保障“零障礙”綠色急救通道1.暢通門急診服務流程（四）通過精益管理解決成本效益矛盾提供優(yōu)質醫(yī)療服務2.暢通醫(yī)技輔診檢查流程核磁檢查預約時間不超過2天，CT等檢查“零預約”預約一般項目當天出報告，特殊項目48小時內出報告報告（四）通過精益管理解決成本效益矛盾提供優(yōu)質醫(yī)療服務3.暢通手術治療流程24小時開放手術室，運行雙休日手術、一日手術，開展手術患者術前門診評估、成立手術接送隊，日手術量超過300臺。手術平均住院日從12.5天縮短到8.8天平均住院日（四）通過精益管理解決成本效益矛盾提供優(yōu)質醫(yī)療服務4.推廣先進診療技術運用機器人、腔鏡、PET-MR等診療新手段，開展基因診斷、干細胞治療、靶向治療等診療新技術，為患者提供個性化最優(yōu)診療方案發(fā)揮研究型醫(yī)院“六個基地”的綜合優(yōu)勢，轉化應用臨床科研成果（四）通過精益管理解決成本效益矛盾提供優(yōu)質醫(yī)療服務5.做好院內配套服務提供地標、路標、導醫(yī)等多種就醫(yī)指引服務，為病人郵寄化驗報告單、手機傳送診療信息便民服務開展診前健康教育、住院健康指導、出院健康咨詢宣教服務（四）通過精益管理解決成本效益矛盾提供優(yōu)質醫(yī)療服務6.大力發(fā)展遠程醫(yī)療倡導并實踐“互聯網+醫(yī)療”思維，與全國、全軍1310家醫(yī)院，開通遠程會診和教學系統(tǒng)，當地醫(yī)務人員和患者不出院，就可以享受總醫(yī)院專家的服務（四）通過精益管理解決成本效益矛盾提供優(yōu)質醫(yī)療服務7.啟用滿意度“按鍵式”評價系統(tǒng)患者滿意度自動生成，提高了患者評價的客觀度。系統(tǒng)運用后，患者滿意度從77%提高到96.6%。

（五）通過診療協同體系拓展醫(yī)療服務院本部-分院模式院本部海南分院處理疑難復雜病例提供簡單常見病的醫(yī)療服務抽組人員分院自2011年竣工并投入使用，目前已經展開床位577張。（五）通過診療協同體系拓展醫(yī)療服務醫(yī)聯體模式技術幫帶遠程會診指導手術區(qū)域醫(yī)療中心或基層醫(yī)療機構接受疑難復雜病例的轉診頂級醫(yī)療中心已經與國內33家軍地醫(yī)療機構建立長期幫帶合作關系（六）通過數據平臺實現醫(yī)療信息共享記錄患者整個醫(yī)療服務周期內的各項信息以病人為中心數據標準一致與診斷、檢查檢驗、治療相關的術語和數據經過標準化處理，保證信息能夠被理解、交換和查詢創(chuàng)建和提取信息的便捷性存儲患者全套數據優(yōu)質模板和臨床路徑信息共享的可及性醫(yī)師能夠及時提取患者治療過程中的感受，進而改進診療方案使數據管理、結果與成本評估更加便捷。幫助醫(yī)師掌握必須的步驟，并認清潛在風險病歷的記錄、影像、醫(yī)囑、實驗檢查和其他數據全部都被儲存醫(yī)療團隊成員、患者可以通過信息共享平臺來預約、交流信息共享（六）通過數據平臺實現醫(yī)療信息共享“軍民協同共建醫(yī)療服務示范工程”面向政府管理、服務人民群眾的區(qū)域協同和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的服務平臺借鑒國內外區(qū)域協同醫(yī)療服務先進經驗以醫(yī)療衛(wèi)生資源和信息共享為目標集成醫(yī)療衛(wèi)生服務共性和關鍵技術軍民協同共建廈門示范區(qū)形成了以“廈門市民健康信息系統(tǒng)”為核心的科研成果，創(chuàng)立了特色鮮明的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息共享、協同服務的“廈門模式”。（六）通過數據平臺實現醫(yī)療信息共享在全國率先創(chuàng)建了全新的數字化市民健康管理系統(tǒng)和全市區(qū)域協同醫(yī)療衛(wèi)生服務模式覆蓋了廈