膜性腎病定義

是導致成人腎病綜合征常見病因之一，病理特點為免疫復合物在腎小球基膜外側上皮細胞下沉積引起毛細血管基底膜彌漫性增厚，釘突形成。臨床表現(xiàn)多為腎病綜合征（80%）或無癥狀蛋白尿（20%）。預后進展緩慢，部分可以自發(fā)緩解，約30-40%患者最終發(fā)展為ESRD或死亡。AmericanJournalofKidneyDisease,2008,52,691-69831.8%68.2%特發(fā)性膜性腎病繼發(fā)性膜性腎病膜性腎病膜性腎病的分類4.5%4.5%73.3%17.7%自身免疫性疾病腫瘤藥物感染性疾病

輕鏈沉積病甲狀腺癌腸道腫瘤

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

銀屑病混合性結締組織病類風濕關節(jié)炎

有機溶劑

乙型病毒性肝炎丙型病毒性肝炎AmericanJournalofKidneyDisease,2008,52,691-698繼發(fā)性膜性腎病的病因分類PLA2R(PhospholipaseA2Receptor)NEnglJMed,2009,361,11-21AdvancesinChronicKidneyDisease2012,19,114-119

PLA2R

是甘露糖家族的成員之一，是一種跨膜的受體糖蛋白

研究表明PLA2R

是特發(fā)性膜性腎病的主要的目標抗原，同時發(fā)現(xiàn)在特發(fā)性膜性腎病患者循環(huán)內有抗PLA2R自身抗體，而在繼發(fā)性膜性腎病或其他蛋白尿的腎臟病中無表達PLA2R可能鑒別特發(fā)性和繼發(fā)性膜性腎病膜性腎病KDIQO指南推薦意見對所有腎活檢證實的MN病例應進行合理的檢查以排除繼發(fā)性病因（未分級）膜性腎?。∕N)的評估特發(fā)性膜性腎病的自然病程IMN持續(xù)蛋白尿ESRD自發(fā)緩解JAmSocNephrol2005,16,1188-119420%完全緩解，10%部分緩解，緩解可發(fā)生在病程的18-20月，最新研究平均緩解期為起病后14.7±11.4月，15-30%患者緩解后會出現(xiàn)1次或多次復發(fā)。JAmSocNephrol.2010Jan281/31/31/3特發(fā)性膜性腎病的自然病程約80%IMN患者表現(xiàn)為腎綜，20%表現(xiàn)為非腎綜蛋白尿約50%IMN患者在15年內持續(xù)緩解非腎綜蛋白尿IMN患者中發(fā)展至ESRD的以腎綜為臨床表現(xiàn)約40%IMN患者在10-15年發(fā)展為ESRDSeminarsinNephrology,2003,23,324-332膜性腎病的預后危險因素JNephrol2007,20,268-287膜性腎病的預后危險因素低危中危高危AJKD2005,46,1012-1029KI2007,71,841-843膜性腎病KDIQO指南推薦意見IMN患者的選擇推薦表現(xiàn)為腎病綜合征（1C）且具備以下條件之一的患者，才考慮使用皮質激素和免疫抑制劑：至少經(jīng)過6個月的降蛋白尿治療，但尿蛋白仍持續(xù)大于4g/d或維持在高于基線水平50%以上，且無下降趨勢（1B）存在腎病綜合征相關的嚴重、致殘或者威脅生命的臨床癥狀（1C）6～12個月內血清肌酐升高≥30%，但估算腎小球濾過率（eGFR）不低于25～30ml/（min?1.73m2），且上述改變非腎病綜合征并發(fā)癥所致（2C）建議

對于血清肌酐持續(xù)＞3.5mg/dl（eGFR＜30ml/min）及腎臟體積明顯縮小者，避免使用免疫抑制治療（未分級）IMN烷化劑糖皮質激素他克莫司環(huán)孢素A利妥昔單抗嗎替麥考酚酯

膜性腎病的免疫抑制治療糖皮質激素治療IMN的療效評價

單用糖皮質激素不能提高IMN的總體緩解率和腎臟的長期存活率（GradeA)蛋白緩解率腎存活率CochraneDatabaseSystRev2004,4:CD004293烷化劑IMN的療效評價CochraneDatabaseSystRev2004,4:CD004293尿蛋白完全緩解率腎存活率烷化劑治療IMN的療效評價烷化劑能顯著提高蛋白尿的完全緩解率，未能證實腎臟存活率CochraneDatabaseSystRev2004,4:CD004293環(huán)磷酰胺vs苯丁酸氮芥治療IMN的療效評價尿蛋白完全緩解率不良反應環(huán)磷酰胺在蛋白尿的緩解方面與苯丁酸氮芥相當，但其不良反應少，因此環(huán)磷酰胺以替代苯丁酸氮芥，成為治療IMN的主要藥物CochraneDatabaseSystRev2004,4:CD004293環(huán)磷酰胺治療IMN的療效評價IMN對照組53試驗組51

1.steroid:甲強龍1g/dX3d,

強的松0.5mg/kg/dx27d,第1，3，5個月2.CP口服2mg/kg/d，第2，4，6個月隨訪10.5-12yr隨機

限鹽、利尿、抗高血壓藥物對照組失訪7個實驗組失訪4個共93個完成試驗JAmSocNephrol2007,18,1899-1904激素/烷化劑治療方案（Ponticelli方案）蛋白尿完全緩解率激素+CTX糖皮質激素和環(huán)磷酰胺交替應用6個月可以誘導緩解，減少蛋白尿，延緩腎功不全的發(fā)生*P<0.05#P<0.01激素+CTXeGFRJAmSocNephrol,2007,18,1899-1904環(huán)磷酰胺治療IMN的療效評價IMN合并血肌酐>135umol/l口服環(huán)磷酰胺

1.5-2mg/kg/d,12m靜脈甲潑尼龍

1g，3d，at1，3，5m口服強的松

0.5mg/kg/48h,6m隨訪51月環(huán)磷酰胺治療IMN的療效評價CTX聯(lián)合糖皮質激素能提高IMN合并腎功能不全患者的蛋白尿緩解率與歷史對照相比，治療組能顯著提高腎臟存活率5年蛋白尿部分緩解累計率為92%，蛋白尿完全緩解率為36%5年累計復發(fā)率為28%霉酚酸酯治療IMN的療效評價

納入IMN46名患者隨機36名MMFgroup(19)2g/dcontrolgroup(17)supporttreatment隨訪12個月AmericanJournalofKidneyDisease2008,52,699-705霉酚酸酯治療IMN的療效評價完全緩解部分緩解單用霉酚酸酯不能顯著提高蛋白尿的早期緩解率，亦不能降低蛋白尿P>0.5P>0.5P>0.5霉酚酸酯治療IMN的療效評價AmericanJournalofKidneyDiseases，2007，50,248-256CP組32例MMF組32例甲強龍1g,ivgttm1,3,5,分別應用三天強的松隔日0.5mg/kgx6m,逐漸減量至5mg/wkMMF1gbidCP1.5mg/kg/d隨訪12mIMN霉酚酸酯治療IMN的療效評價MMF聯(lián)合MP方案對IMN合并NS的早期緩解率并不優(yōu)于CTX+MP，且復發(fā)率較高作者來源給藥方案療效安全性DussolBetalAmJKidneyDis2008MMF(n=15)：2.0g/d+ACEICR：6M：6.7%12M：6.7%PR：6M：26.7%12M：40%貧血：13.3%對照組(n=17)：ACEICR：6M：012M：13.3%PR：6M：18.4%12M：30.5%貧血：6.7%ChanTMetalNephrology(Carlton)2007MMF(n=11)：2.0g/d+激素總緩解率：63.6%復發(fā)：28.6%對照組(n=9)：激素1M后+苯丁酸氮芥0.2mg/kg/d×1M總緩解率：66.7%復發(fā)：16.7%霉酚酸酯治療IMN的療效評價MMF單藥治療似乎是無效的小樣本研究提示與MMF+激素聯(lián)合用藥其療效與氮芥+激素相當Nephrology2007,12(6):576-81AmJKidneyDis2008,52(4):699-705膜性腎病KDIQO指南推薦意見IMN的初始治療初始治療包括為期6個月的治療，隔月交替的靜脈/口服糖皮質激素和口服烷化劑（1B）。建議選擇環(huán)磷酰胺而不是苯丁酸氮芥作為初始治療（2B）。至少堅持初始治療方案6個月后，再予評價是否緩解，除非期間出現(xiàn)腎功能惡化（1C）。僅在患者無嚴重蛋白尿（>15g/l）而出現(xiàn)腎功能快速進展（1-2個月內血肌酐翻倍）時重復腎活檢。（未分級）根據(jù)病人的年齡和eGFR調整環(huán)磷酰胺和苯丁酸氮芥的劑量。（未分級）我們認為持續(xù)（非周期性的）使用烷化劑可能同樣有效，但出現(xiàn)毒副作用的風險增加，尤其使用超過6個月時。（2C）不推薦或者不建議使用的初始治療方案

不推薦使用糖皮質激素單一療法。（1B）不建議使用嗎替麥考酚酯（MMF）單一療法。（2C）環(huán)孢素A治療IMN的療效評價尿蛋白完全緩解率腎存活率CochraneDatabaseSystRev2004,4:CD004293環(huán)孢素A不能提高IMN患者蛋白尿緩解率，也不能提高腎臟的存活率環(huán)孢素A治療IMN的療效評價隨機單盲對照開放性研究納入51名激素抵抗的IMN患者試驗組Pred+CsA對照組Pred+安慰劑干預26周，隨訪78周該研究指出與單用Pred相比，CsA+Pred有助于提高IMN患者的蛋白尿的緩解率，但復發(fā)率較高。KidneyInternational2001,59,1484-1490環(huán)孢素A治療IMN的療效評價病例對照研究納入77名IMN患者CsA+MPCTX+MP隨訪48個月與烷化劑+MP比較，CsA+MP有助于提高IMN患者的總體緩解率，但復發(fā)率較高。AmJNephrol2007,27,226-231他克莫司治療IMN的療效評價隊列研究:納入24名IMN干預：強的松0.5mg/kg/dX1M,然后逐漸減量隨訪第6個月減量至7.5mg/dFK5060.5mg/kg/d，血藥濃度7-9ng/mlMMF0.5bid(2-4mg/l)9月（尿蛋白>1g/d)隨訪：23月NephrolDialTransplant2007,22:3196-3201他克莫司治療IMN的療效評價該研究證實他克莫司能顯著提高IMN合并NS患者蛋白尿緩解率，但停藥后復發(fā)率較高，即使聯(lián)合MMF復發(fā)率仍較高。他克莫司治療IMN的療效評價開放性的隨機對照研究治療組：25名IMN患者，他克莫司0.05mg/kg/d,治療12個月。對照組：23名IMN患者，支持治療隨訪：30月KidneyInternational2007,71,924-930他克莫司治療IMN的療效評價他克莫司組94%對照組35%該研究指出他克莫司能顯著提高IMN合并NS患者的臨床緩解率，但停藥后復發(fā)率高膜性腎病KDIQO指南推薦意見IMN的初始替代治療對未選擇上述治療方案或有禁忌證的符合初始治療標準的患者，推薦使用環(huán)孢素A或他克莫司至少6個月。（1C）若CNI治療6個月未獲得完全或部分緩解，建議停止繼續(xù)使用。（2C）若達到持續(xù)緩解且無CNI治療相關的腎毒性出現(xiàn)，建議CNI劑量按每4～8周的間期逐漸下調至起始劑量的50%，且至少維持12個月。（2C）在初始治療期出現(xiàn)不能解釋的血清肌酐升高（＞20%）時，建議定期監(jiān)測CNI血藥濃度。（未分級）膜性腎病KDIQO指南推薦意見當出現(xiàn)腎病范圍蛋白尿復發(fā)時，建議重新使用與初始治療緩解相同的治療方案（2D）；對于初始治療使用為期6個月皮質激素/烷化劑方案的患者，若出現(xiàn)復發(fā)，建議該方案僅可再使用1次（2B）；對以烷化劑/激素為基礎的初始治療方案抵抗者，建議使用CNI治療（2C）；對于以CNI為基礎的初始治療方案抵抗者，建議使用烷化劑/激素（2C）。IMN初始抵抗及復發(fā)的治療

贈送精美圖標1、字體安裝與設置如果您對PPT模板中的字體風格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按鈕，完成。362、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對象進行了組合，選擇時一定要選中圖片本身，而不是組合）。單擊鼠標右鍵，選擇“更改圖片”，選擇要替換的圖片。（如下圖）注意：為防止替換圖片發(fā)生變形，請使用與原圖長寬比例相同的圖片。36PPT放映設置PPT放映場