一例動靜脈內(nèi)瘺血栓溶栓的護理體會酒泉市人民醫(yī)院腎病內(nèi)科酒泉735000陳宏通過觀察藥物溶栓對血液透析動靜脈內(nèi)瘺溶栓效果，分析一例動靜脈內(nèi)瘺血栓者使用尿激酶溶栓后的治療效果和護理體會。方法：25萬U尿激酶以生理鹽水50mL稀釋，用頭皮針在內(nèi)瘺吻合處合適位置穿刺，將藥液用微量泵以每小時17ml的速度泵入內(nèi)瘺血管進行溶栓治療。結果：內(nèi)瘺血栓患者經(jīng)過尿激酶溶栓治療后，血流量恢復正常。結論:采用尿激酶溶栓治療血栓栓塞的內(nèi)瘺，效果顯著，操作方法簡單。目的摘要關鍵詞動靜脈內(nèi)瘺；溶栓；護理自體動靜脈內(nèi)瘺(AVF)是目前最為理想的血液透析血管通路,它是通過外科手術，吻合患者的外周動脈和淺表靜脈，使得動脈血液流至淺表靜脈，達到血液透析所需的血流量要求，便于血管穿刺，從而建立血液透析體外循[1]。它具有安全、血流量充分、感染機會少等優(yōu)點[2]。在內(nèi)瘺使用中很多原因都可致動靜脈內(nèi)瘺血栓形成，直接影響透析的效果,增加了患者心理壓力、經(jīng)濟負擔，有時甚至危會及患者的生命。怎樣使血栓內(nèi)瘺快速暢通有效具有很多大的臨床意義，本文對發(fā)生在我院的1例動靜脈內(nèi)瘺閉塞進行溶栓處理的病例進行了回顧性分析,現(xiàn)報道如下:1.1患者資料患者朱某某，女性,51歲，發(fā)現(xiàn)腎功能異常2年余，血液透析9月余(內(nèi)瘺使用9月余)，現(xiàn)透析每周3次。患者平常血壓155-105/95-60mmHg,體重80kg,每次透析抗凝劑使用：低分子肝素鈉：2000U/4100U.10月12日透析超濾量為4.5l?；颊咄肝龊蠡丶?飯后自行檢査發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺處震顫消失切伴有疼痛，緊急來我院就診，聽診內(nèi)瘺處血管雜音消失，詢問患者估計血栓形成時間約3h。病人凝血酶原時間11.1秒，活化部分凝血活酶時間22.7秒，國際標準化比值0.93，甘油三酯0.73mmol/l,總膽固醇3.64mmol/l，低密度脂蛋白2.37mmol/l。急查血管彩超顯示左上肢動靜脈內(nèi)瘺處有血栓形成，長度約3mm，部分溝通。臨床資料與方法1.2方法

10月12日在左前臂動靜脈內(nèi)瘺靠近內(nèi)瘺吻合處，血栓前段穿剌，使用尿激酶25萬U以生理鹽水50ml稀釋后給予溶栓無果.10月13日用頭皮針分別穿刺內(nèi)瘺血栓前和內(nèi)瘺血栓后，用微量泵以17ml/h兩管同時泵入，泵入的同時在血栓部位配合局部濕熱敷，配合喜療妥軟膏涂予血栓形成處，進行整條涂抹并且輕微按摩，且在肘關節(jié)給予壓脈帶+紙卷阻斷頭靜脈血流，為更有利于尿激酶融入血栓處溶解血栓。用藥后每30分鐘觸診瘺管有無震顫、聽診瘺管有無雜音。每過一小時需觀察藥后全身及局部有無出血、滲出，內(nèi)瘺處震顫有無恢復。監(jiān)測血壓，向患者講解內(nèi)瘺閉塞的原因、尿激酶使用方法、溶栓的注意事項等。使用尿激酶后24h要注意患者有無岀現(xiàn)發(fā)熱，有無出血、皮疹、及肺栓塞等不良反應。1.3結果10月13日連續(xù)泵入100萬u尿激酶（血栓前和血栓后分別泵入50萬u尿激酶*2次），拔針后2h動靜脈內(nèi)瘺處聽診可聞及微弱震顫,繼續(xù)留院觀查，并給予輕微按摩。次日早晨8點內(nèi)瘺處聽診：聞及雜音，觸診：震顫恢復,病人主訴疼痛減輕或消失。遵醫(yī)囑予以透析,血流量200-230ml/min,血液透析時增加抗凝劑的用量低分子肝素鈉4100u，血流量能夠滿足一次透析。尿激酶（英語：Urokinase）由腎臟生成，可直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能發(fā)揮溶栓作用。尿激酶對新形成的血栓起效快、效果好，能提高血管ADP（腺苷二磷酸）酶活性，抑制ADP誘導的血小板聚集，預防血栓形成，適應于肢體周圍動靜脈血栓，當瘺管形成血栓后，應用尿激酶可使血栓溶解[3]。血管通路是腎功能衰竭患者的生命線，內(nèi)瘺的正確使用、細心護理決定內(nèi)瘺使用壽命。臨床上內(nèi)瘺血栓形成原因有：原發(fā)疾病的影響、血液粘滯度增加、過早使用內(nèi)痿、超濾量過多、血壓低及穿剌、按壓不當?shù)萚4]。血栓形成是血管通路最常見的并發(fā)癥、是導致內(nèi)瘺失功的最直接原因。患者當天透析超濾過多，可能形成低血壓。討論（1）確定內(nèi)瘺血栓形成的時間為3h，評估內(nèi)瘺血栓的長度,有條件的情況下可行超聲定位，確定血栓的部位及血栓的長度。此患者內(nèi)瘺血栓部位位于動靜脈內(nèi)瘺阻斷術后緊挨處，血栓長度為3mm。溶栓時，要對患者進行心理護理。向患者講述內(nèi)瘺血栓形成的原因（患者主訴有壓迫史）,向患者講述之前溶栓成功案例。消除此患者的緊張情緒，減輕思想負擔。穿刺時可用較細的頭皮針，這樣可減少滲血，盡量保證一次穿刺成功，防止藥液滲出形成血腫，拔針后，此患者血栓形成處給予喜療妥軟膏涂抹并加以按摩。（2）（3）護理體會（4）用藥時密切觀察穿刺部位有無腫脹、滲出，并經(jīng)常詢問患者主觀的感受，嚴防栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。溶栓時應密切觀察患者病情變化：患者局部無腫脹、無滲血、意識清晰，精神欠佳，體溫正常、心率波動在68-76次，血壓：收縮壓113-150mmhg，舒張壓64-90mmhg、出血傾向無等，至少每4小時記錄1次。（5）護理體會告知此患者如何自己監(jiān)測內(nèi)瘺，當瘺管栓塞時，能夠及時發(fā)現(xiàn),這樣才不會失去溶栓治療的最佳時機。據(jù)有關文獻報道,溶栓治療最佳時期是內(nèi)瘺堵塞6h以內(nèi)[5]。教會此患者怎么自我判斷內(nèi)瘺是否暢通:可將非內(nèi)瘺側手觸摸動靜脈內(nèi)瘺處，若能捫及到震顫或者聽到有血管雜音，則提示內(nèi)瘺通暢，否則可能為堵塞,應立即聯(lián)系醫(yī)生，或撥打醫(yī)生電話6986467。加強健康教育告知患者日常生活中要做到：54321生活中注意對內(nèi)瘺側肢體的保護，穿衣時衣袖要松大，內(nèi)瘺側肢體避免佩帶飾物。每天多次自我監(jiān)測內(nèi)瘺吻合口有無震顫，及時發(fā)現(xiàn)問題，盡早聯(lián)系醫(yī)生,爭取最佳溶栓時間。保持內(nèi)瘺側肢體的清潔，每天清洗局部，預防感染。重點告知:患者透析結束后，不能過度用力按壓針孔，按壓時間不能太長，以免形成血栓使內(nèi)瘺血流量減少。重點告知:患者內(nèi)瘺側肢體不能負重，睡覺時注意不要壓迫術肢，可將軟枕墊于術肢,促進靜脈血流，減輕腫脹程度。注意控制水鈉攝入，透析間期體重不能超過干體重的5%［6］，告知患者要吃得好，保證熱量。建議患者吃干食多一點。水要少喝，避免增加心臟負擔，每日飲水大概500ml＋前日尿量。飲食指導［1］陳香美.血液凈化標準操作規(guī)程［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社,2010：35.徐政全，陶建萍.血液透析息者動靜脈內(nèi)痿閉塞原因分析及預防措施［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)緒合雜志,2008,17(5)：751-752.周薇，宋勤媛,金洵，周利民.動靜脈內(nèi)痿閉塞的早期溶栓治療與護理對策［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志(護理版),2009,5(6):29-33.張實賢，張訓.血液透析患者血管通路血栓形成影響因素的