目錄

一、患者突發(fā)意外事件緊急狀態(tài)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及處置流程......................1

輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及處置流程..........................................1

輸液/輸血過(guò)程中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案與處置流程.......................4

輸液/輸血過(guò)程中出現(xiàn)急性肺水腫的應(yīng)急預(yù)案與處置流程....................6

輸液/輸血過(guò)程中出現(xiàn)靜脈空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案與處置流程..................8

輸血過(guò)程中出現(xiàn)溶血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案與處置流程...........................10

輸液反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及處置流程.........................................13

過(guò)敏性休克的應(yīng)急預(yù)案及處置流程.......................................15

患者發(fā)生空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案及處置流程.................................17

跌倒/墜床的應(yīng)急預(yù)案及處置流程........................................19

燙傷處理應(yīng)急預(yù)案及處置流程...........................................22

患者外出或外出不歸時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及處置流程............................24

患者有自殺傾向時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及處置流程................................26

患者自殺后的應(yīng)急預(yù)案及處置流程.......................................28

患者發(fā)生謔妄的應(yīng)急預(yù)案與處置流程.....................................30

患者發(fā)生躁動(dòng)的應(yīng)急預(yù)案與處置流程.....................................32

患者發(fā)生精神癥狀的應(yīng)急預(yù)案與處置流程.................................34

患者突然發(fā)生病情變化時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及處置流程...........................37

患者發(fā)生昏迷時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及處置流程...................................39

患者發(fā)生心臟驟停時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及處置流程...............................41

患者發(fā)生猝死時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及處置流程...................................43

癲癇患者急性發(fā)作的應(yīng)急預(yù)案及處置流程................................45

血壓異常的應(yīng)急預(yù)案及處置流程.........................................47

低血糖反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及處置流程.......................................50

急性肺水腫的應(yīng)急預(yù)案及處置流程.......................................53

急性肺栓塞的應(yīng)急預(yù)案及處置流程.......................................55

呼吸困難的應(yīng)急預(yù)案及處置流程.........................................58

窒息的應(yīng)急預(yù)案及處置流程............................................60

大咯血的應(yīng)急預(yù)案及處置流程...........................................62

消化道大出血的應(yīng)急預(yù)案及處置流程.....................................64

大出血、休克急診手術(shù)病人的應(yīng)急預(yù)案及處置流程........................66

術(shù)后出血的應(yīng)急預(yù)案及處置流程.........................................68

藥物外滲的應(yīng)急預(yù)案及處置流程.........................................70

化療藥物外滲的應(yīng)急預(yù)案及處置流程.....................................73

動(dòng)靜脈穿刺針孔滲血的應(yīng)急預(yù)案及處置流程...............................75

中央導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的應(yīng)急預(yù)案及處置流程...........................77

PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的應(yīng)急預(yù)案及處置流程..........................79

PICC導(dǎo)管斷裂的應(yīng)急預(yù)案及處置流程....................................81

引流管非計(jì)劃拔管的應(yīng)急預(yù)案及處置流程................................83

尿管非計(jì)劃拔管的應(yīng)急預(yù)案及處置流程...................................85

胃管非計(jì)劃拔管的應(yīng)急預(yù)案及處置流程...................................87

深靜脈置管非計(jì)劃拔管的應(yīng)急預(yù)案及處置流程............................89

氣管套管非計(jì)劃拔管的應(yīng)急預(yù)案及處置流程...............................91

氣管插管非計(jì)劃拔管的應(yīng)急預(yù)案及處置流程...............................93

腦室引流管非計(jì)劃拔管應(yīng)急預(yù)案及處置流程...............................95

發(fā)生用藥錯(cuò)誤的應(yīng)急預(yù)案及處置流程.....................................97

標(biāo)本采集錯(cuò)誤的應(yīng)急預(yù)案..............................................99

紫外線燈灼傷的應(yīng)急預(yù)案及處置流程....................................101

病房發(fā)生食物中毒的應(yīng)急預(yù)案及處置流程................................103

二、意外事件緊急狀態(tài)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及處置流程.............................105

停電的應(yīng)急預(yù)案及處置流程............................................105

觸電的應(yīng)急預(yù)案及處置流程............................................107

停水的應(yīng)急預(yù)案及處置流程............................................109

跑水的應(yīng)急預(yù)案及處置流程............................................112

2

職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案及處置流程........................................114

三、護(hù)理工作中緊急狀態(tài)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及處置流程...........................117

突遇記者采訪的應(yīng)急預(yù)案與處置流程....................................117

病房發(fā)現(xiàn)疑似/呼吸道傳染?。最惞芾恚┗颊叩膽?yīng)急預(yù)案及處置流程.......119

輸血錯(cuò)誤的應(yīng)急預(yù)案及處置流程........................................121

化療藥配制外濺/溢出的應(yīng)急預(yù)案與處置流程.............................123

四、儀器設(shè)備使用緊急狀態(tài)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及處置流程........................126

心電監(jiān)護(hù)儀使用過(guò)程中發(fā)生意外的應(yīng)急預(yù)案及處置流程....................126

除顫儀使用過(guò)程中發(fā)生意外的應(yīng)急預(yù)案及處置流程........................128

呼吸機(jī)使用過(guò)程中發(fā)生意外的應(yīng)急預(yù)窠及處置流程........................130

中心/電動(dòng)負(fù)壓吸引裝置使用過(guò)程中發(fā)生意外的應(yīng)急預(yù)案與處置流程.........133

輸液泵/注射泵使用過(guò)程中發(fā)生意外的應(yīng)急預(yù)案與處置流程.................135

五、隔離病區(qū)緊急狀態(tài)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及處置流程.............................138

（一）呼吸道職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案及處置流程..........................138

（二）污染區(qū)工作期間意外情形應(yīng)急預(yù)案及處置流程......................140

護(hù)目鏡起霧/松脫的應(yīng)急預(yù)案及處置流程.................................140

防護(hù)服破損的應(yīng)急預(yù)案及處置流程......................................142

護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、防護(hù)口罩、防護(hù)服被污染時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及處置流程.......144

手套破損的應(yīng)急預(yù)案及處置流程........................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

手套污染的應(yīng)急預(yù)案及處置流程........................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

污染區(qū)惡心、嘔吐應(yīng)急預(yù)案及處置流程..................................146

污染區(qū)暈倒應(yīng)急預(yù)案及處置流程........................................148

（三）隔離病區(qū)污染區(qū)溢水應(yīng)急預(yù)案及處置流程.........................150

隔離病區(qū)污染區(qū)溢水應(yīng)急預(yù)案及處置流程................................150

六、手術(shù)室緊急狀態(tài)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及處置流程...............................152

手術(shù)室泛水的應(yīng)急預(yù)案及處置流程......................................152

特殊感染手術(shù)的應(yīng)急預(yù)案及處置流程....................................154

術(shù)后患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案及處置流程........................156

3

物品清點(diǎn)有誤的應(yīng)急預(yù)案及處置流程....................................158

手術(shù)室非計(jì)劃停電的應(yīng)急預(yù)案及處置流程................................160

七、消毒供應(yīng)中心緊急狀態(tài)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及處置流程........................162

滅菌物品質(zhì)量缺陷的應(yīng)急預(yù)案及處置流程................................162

消毒供應(yīng)中心停電的應(yīng)急預(yù)窠及處置流程................................164

消毒供應(yīng)中心停水的應(yīng)急預(yù)案及處置流程................................166

清洗消毒器故障的應(yīng)急預(yù)案及處置流程..................................168

消毒供應(yīng)中心蒸汽發(fā)生器故障的應(yīng)急預(yù)案及處置流程......................170

壓力蒸汽滅菌器故障的應(yīng)急預(yù)案及處置流程..............................172

4

一、患者突發(fā)意外事件緊急狀態(tài)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及處

置流程

輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及處置流程

【應(yīng)急預(yù)案】

1.科室準(zhǔn)備好搶救藥品、物品、設(shè)備，并保證處于備用狀態(tài)。

2.發(fā)生輸血反應(yīng)立即通知醫(yī)生，配合搶救。

3.若為發(fā)熱及輕度過(guò)敏反應(yīng)，可遵醫(yī)囑減慢輸血速度，并給予對(duì)癥處

理。

4.若出現(xiàn)頭部脹痛、面部潮紅、惡心、嘔吐、心前區(qū)壓迫感、四肢麻

木、腰背部劇烈疼痛等溶血反應(yīng)時(shí)，立即停止輸血，保留原有液路，更換輸

液器，改輸0.9%氯化鈉注射液維持液路。

5.監(jiān)測(cè)生命體征，遵醫(yī)囑吸氧、局部熱敷、用藥等對(duì)癥處理。

6.遵醫(yī)囑抽取患者血樣。

7.將殘存的血袋、輸血器及血樣送至輸血科。

8.通知科主任、護(hù)士長(zhǎng)，上報(bào)輸血科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。

9.患者家屬有異議時(shí)，按有關(guān)程序?qū)ρ拜斞骶哌M(jìn)行封存。

10.加強(qiáng)巡視及病情觀察，查找原因并做好記錄。

輸血反應(yīng)應(yīng)急處置流程

結(jié)束

2

3

輸液/輸血過(guò)程中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案與處置流程

【概述】

發(fā)熱是指機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障

礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍。

【應(yīng)急預(yù)案】

1.立即暫停輸液/輸血，更換輸液器/輸血器及液體，保留液路。

2.立即通知醫(yī)生。

3?密切觀察生命體征，寒戰(zhàn)者給予保暖；高熱者給予物理降溫。

4.遵醫(yī)囑給予抗過(guò)敏藥和/或糖皮質(zhì)激素等對(duì)癥處理。

5.加強(qiáng)巡視及病情觀察并做好相關(guān)記錄。

6.保留余液和輸液/輸血裝置，以備查找原因。

7.填寫(xiě)輸液/輸血不良反應(yīng)登記表并上報(bào)。

4

輸液/輸血過(guò)程中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的應(yīng)急處置流程

《開(kāi)始〉

出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)

立即暫停輸液/輸血，更換輸液器/輸血器及液體，保留液路

立即通知醫(yī)生

密切觀察生命體征，寒戰(zhàn)者給予保暖，高熱者給予物理降溫

遵醫(yī)囑給予抗過(guò)敏藥和/或糖皮質(zhì)激素等對(duì)癥處理

加強(qiáng)巡視及病情觀察并做好相關(guān)記錄

--------------------------------------------------------------------------------------------------

保留余液和輸液/輸血裝置，以備查找原因

填寫(xiě)輸液/輸血不良反應(yīng)登記表并上報(bào)

5

輸液/輸血過(guò)程中出現(xiàn)急性肺水腫的應(yīng)急預(yù)案與處置流程

【概述】

肺水腫是由于各種原因引起肺內(nèi)組織液的生成和回流平衡失調(diào)，使大

量組織液在很短時(shí)間內(nèi)不能被肺淋巴和肺靜脈系統(tǒng)吸收，從肺毛細(xì)血管內(nèi)

外滲，積聚在肺泡、肺間質(zhì)和細(xì)小支氣管內(nèi)，從而造成肺通氣與換氣功能

嚴(yán)重障礙。在臨床表現(xiàn)為極度呼吸困難，端坐呼吸，發(fā)維，陣發(fā)性咳嗽伴

白色或粉紅色泡沫痰，雙肺布滿對(duì)稱性濕啰音。

【應(yīng)急預(yù)案】

1.立即減慢或暫停輸液/輸血并通知醫(yī)生。

2.協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂。

3.給予高流量氧氣吸入（一般6?8L/min）及心電監(jiān)護(hù)。

4.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、平喘、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物。

5.必要時(shí)進(jìn)行四肢輪扎。

6.安慰患者，解除緊張情緒。

7.加強(qiáng)巡視，做好護(hù)理記錄。

6

輸液/輸血過(guò)程中出現(xiàn)急性肺水腫的應(yīng)急處置流程

7

輸液/輸血過(guò)程中出現(xiàn)靜脈空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案與處置流程

【概述】

空氣栓塞是指空氣進(jìn)入靜脈，形成氣栓，隨血流首先進(jìn)入右心房，然

后進(jìn)入右心室。如空氣量少，則被右心室隨血液壓入肺動(dòng)脈并分散到肺小

動(dòng)脈內(nèi)，最后經(jīng)毛細(xì)血管吸收，對(duì)身體損害較小;如空氣量大，空氣在右心

室內(nèi)阻塞肺動(dòng)脈入口，使血液不能進(jìn)入肺內(nèi)，氣體交換發(fā)生障礙，引起機(jī)

體嚴(yán)重缺氧而立即死亡。

空氣栓塞癥狀：突發(fā)性胸悶、胸骨后疼痛、眩暈、血壓下降、呼吸困

難等常見(jiàn)于中心靜脈輸液。輸液/輸血前排盡空氣，加強(qiáng)巡視，密切觀察，

及時(shí)更換液體，防止空氣進(jìn)入靜脈形成栓塞。加壓輸液/輸血時(shí)，應(yīng)由專人

看護(hù)。

【應(yīng)急預(yù)案】

1.當(dāng)發(fā)現(xiàn)輸液/輸血管路內(nèi)出現(xiàn)氣體或患者出現(xiàn)空氣栓塞癥狀時(shí)，立即

夾閉靜脈管路，阻止空氣進(jìn)一步輸入體內(nèi)，排空輸液/輸血管路內(nèi)殘留空氣

或更換輸液器/輸血器。

2.通知醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)。

3.將患者置于左側(cè)頭低腳高位，密切觀察患者病情變化。

4.通知醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)，遵醫(yī)囑給予高流量氧氣吸入及藥物治療，如有

腦性抽搐，可用安定或少量激素，減輕腦水腫，改善微循環(huán)。

5.如患者生命體征平穩(wěn)，病情較輕，密切觀察病情變化。病情危重時(shí),

配合醫(yī)生積極搶救并密切觀察病情變化。

6.做好記錄，上報(bào)不良事件。

8

輸液/輸血過(guò)程中出現(xiàn)靜脈空氣栓塞的應(yīng)急處置流程

9

輸血過(guò)程中出現(xiàn)溶血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案與處置流程

【概述】

輸血反應(yīng)是指患者在輸注全血或成分血過(guò)程中或輸血后發(fā)生了與其原

發(fā)病不能解釋的、新的癥狀和體征。輸血反應(yīng)包括發(fā)熱反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、

溶血反應(yīng)、循環(huán)負(fù)荷過(guò)重、出血傾向、枸椽酸鈉中毒等，最嚴(yán)重的是溶血

反應(yīng)。常見(jiàn)原因?yàn)檎`輸ABO血型不配合的紅細(xì)胞所致，少數(shù)可能由于血

液在輸入前處理不當(dāng)，如血液保存時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，溫度過(guò)高或過(guò)低，血液受到

劇烈震蕩或誤加入低滲液體致大量紅細(xì)胞被破壞所致。

典型臨床表現(xiàn)為輸入異型血10?20ml后患者即感頭痛、胸痛、心前區(qū)

壓迫感、全身不適、腰背酸痛、寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、臉色蒼白、煩

躁不安、呼吸急迫、脈搏細(xì)速，甚至休克;隨后出現(xiàn)血紅蛋白尿及異常出血。

若未能及時(shí)有效地糾正休克，則出現(xiàn)少尿、無(wú)尿等急性腎功能衰竭癥狀，

嚴(yán)重者可致死。麻醉中的手術(shù)患者由于無(wú)主訴癥狀，其最早征象是不明原

因的血壓下降、手術(shù)野滲血和血紅蛋白尿。

【應(yīng)急預(yù)案】

1.出現(xiàn)溶血反應(yīng)時(shí)，立即停止輸血，更換輸血器，保留未輸完的血袋,

換輸生理鹽水。

2.報(bào)告醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)。

3.備好搶救物品及藥品，配合醫(yī)生緊急救治;給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命

體征，記錄出入量，重點(diǎn)觀察尿色、尿量;熱敷雙側(cè)腎區(qū)，解除腎血管痙攣,

保護(hù)腎臟。

4.收集供血者血袋內(nèi)血標(biāo)本和受血者血樣，連同輸血器、剩余血及儲(chǔ)

10

血袋一并送輸血科，重新做血型鑒定、交叉配血試驗(yàn)及做細(xì)菌涂片和培養(yǎng)

以查明溶血的原因。

5.安撫患者及家屬。

6.記錄搶救過(guò)程，加強(qiáng)巡視。

7.協(xié)助醫(yī)生填寫(xiě)輸血不良反應(yīng)報(bào)告卡并送輸血科。

8.做好記錄，上報(bào)不良事件。

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輸血過(guò)程中出現(xiàn)溶血反應(yīng)的應(yīng)急處置流程

輸液反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及處置流程

【應(yīng)急預(yù)案】

1.科室準(zhǔn)備好搶救藥品、物品、設(shè)備，并保證處于備用狀態(tài)。

2.發(fā)生輸液反應(yīng)立即通知醫(yī)生，配合搶救。

3.若出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳粉紅色泡沫痰等循環(huán)負(fù)荷過(guò)重的反應(yīng)時(shí)

應(yīng)停止輸液。

4.出現(xiàn)發(fā)熱寒戰(zhàn)時(shí)，立即停止輸液，保留靜脈通路，更換液體及輸液

器。

5.監(jiān)測(cè)生命體征，遵醫(yī)囑吸氧、用藥等對(duì)癥處理。

6.通知科主任、護(hù)士長(zhǎng)，上報(bào)醫(yī)院感染管理科、藥劑科、醫(yī)務(wù)處、護(hù)

理部。

7.保留輸液器和藥液。

8.患者家屬有異議時(shí)，立即按有關(guān)程序?qū)λ幰?、輸液器具等進(jìn)行封存。

9.密切觀察病情變化，記錄患者生命體征、一般情況和搶救過(guò)程。

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輸液反應(yīng)的應(yīng)急處置流程

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過(guò)敏性休克的應(yīng)急預(yù)案及處置流程

【應(yīng)急預(yù)案】

1.科室準(zhǔn)備好搶救藥品、物品、設(shè)備，并保證處于備用狀態(tài)。

2.發(fā)生過(guò)敏性休克，立即通知醫(yī)生，監(jiān)測(cè)生命體征，配合就地?fù)尵取?/p>

3.立即停止輸液，保留靜脈通路，更換為生理鹽水及輸液器。

4.立即平臥，遵醫(yī)囑皮下或靜脈注射腎上腺素Imgo如癥狀不緩解，

3-5min再次靜脈注射0.5mgTmg,直至脫離危險(xiǎn)期，注意保暖。

6.迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，必要時(shí)建立兩條靜脈通路。遵醫(yī)

囑使用晶體液、升壓藥、呼吸興奮劑、抗組胺及糖皮質(zhì)激素類藥物。

6.給予氧氣吸入，改善缺氧癥狀。出現(xiàn)呼吸抑制時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑給予人工

呼吸；喉頭水腫時(shí)，立即配合醫(yī)生行氣管插管或氣管切開(kāi)。

7.發(fā)生心臟驟停，立即進(jìn)行胸外按壓、人工呼吸等心肺復(fù)蘇的搶救措

施。

8.密切觀察患者的意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他臨床

變化，患者未脫離危險(xiǎn)前不宜搬動(dòng)。

9.搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)記錄搶救過(guò)程。

15

過(guò)敏性休克的應(yīng)急處置流程

平臥位

.皮下注射Img,小兒酌減

注射腎上腺素

j癥狀襁解，3-5分鐘再次皮下注射

05mgJmg

建立靜脈通路?必要時(shí)建立兩條

呼吸抑制者給予人工呼吸

氧氣吸入

一匚喉頭水腫者協(xié)助氣管插管或切開(kāi)

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患者發(fā)生空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案及處置流程

【應(yīng)急預(yù)案】

1.科室準(zhǔn)備好搶救藥品、物品、設(shè)備，并保證處于備用狀態(tài)。

2.患者在輸液的過(guò)程中感覺(jué)胸部異常不適或胸骨后疼痛，出現(xiàn)呼吸困

難、嚴(yán)重發(fā)絹，伴瀕死感，心前區(qū)聽(tīng)診可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡聲”。

當(dāng)發(fā)現(xiàn)空氣進(jìn)入體內(nèi)時(shí)，立即夾閉靜脈通路，阻止空氣進(jìn)一步進(jìn)入，同時(shí)

通知醫(yī)師，配合搶救。

3.讓患者處于左側(cè)臥位，并保持頭低足高位，使空氣進(jìn)入右心室，使

空氣借助心臟的跳動(dòng)及血液流動(dòng)變成泡沫，分次小量進(jìn)入肺動(dòng)脈內(nèi)。

4.更換輸液器，維持液路。

5.配合醫(yī)生做好應(yīng)急處理。

6.立刻給患者吸純氧，有條件者可行高壓氧治療。

7.如有腦性抽搐可遵醫(yī)囑使用安定，也可應(yīng)用激素減少腦水腫、應(yīng)用

肝素和小分子右旋糖醉改善微循環(huán)。

8.嚴(yán)密觀察病情變化并做好記錄。

9.通知科主任及護(hù)士長(zhǎng)，

17

患者發(fā)生空氣栓塞的應(yīng)急處置流

18

跌倒/墜床的應(yīng)急預(yù)案及處置流程

【概述】

跌倒和墜床是患者在醫(yī)院期間發(fā)生的嚴(yán)重的意外事件，多發(fā)生于老年、

小兒、煩躁、謔妄、行動(dòng)不便及病情變化、特殊用藥的患者。跌倒、墜床

往往導(dǎo)致進(jìn)一步的身體損傷、骨折、功能障礙，甚至死亡。臨床護(hù)理中，

應(yīng)對(duì)住院患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，加強(qiáng)防護(hù)，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

【應(yīng)急預(yù)案】

1.科室準(zhǔn)備好搶救藥品、物品、設(shè)備，并保證處于備用狀態(tài)。

2.一旦患者發(fā)生跌倒/墜床時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即趕到患者身邊，觀察患者的

意識(shí)，瞳孔、生命體征、有無(wú)外傷，檢查受傷情況并通知醫(yī)生。

3.不要隨意搬動(dòng)病人。

4.醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)立即對(duì)患者進(jìn)行檢查，根據(jù)受傷的部位和傷情采取相

應(yīng)的搬運(yùn)方法，對(duì)疑有骨折或肌肉、韌帶損傷者，遵醫(yī)囑行X光片檢查

及其它治療等。

5.受傷程度較輕者，可攙扶或用輪椅將患者送回病房，囑其臥床休息,

安慰患者，根據(jù)病情做進(jìn)一步的檢查和治療。

6.對(duì)于皮膚出現(xiàn)瘀斑者進(jìn)行局部冷敷；皮膚擦傷滲血者用碘伏消毒傷

口后，以無(wú)菌敷料包扎；出血較多或有傷口者先用無(wú)菌敷料壓迫止血，再

由醫(yī)生酌情進(jìn)行傷口清創(chuàng)縫合。創(chuàng)面較大，傷口較深者遵醫(yī)囑注射破傷風(fēng)

抗毒素。

7.若出現(xiàn)意識(shí)障礙等危及生命的情況時(shí)，迅速采取相應(yīng)的急救措施。

8.安慰患者及家屬，加強(qiáng)巡視，做好記錄，認(rèn)真交接班。

19

9.上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，向患者了解當(dāng)時(shí)的情景，尋找原因，消除導(dǎo)致跌倒/

墜床的因素，對(duì)患者做宣教指導(dǎo)，避免再次發(fā)生。

10.填寫(xiě)《護(hù)理不良事件上報(bào)表》，上報(bào)護(hù)理部并修訂、完善防范措施。

20

跌倒/墜床的應(yīng)急處置流程

21

燙傷處理應(yīng)急預(yù)案及處置流程

【概述】

燙傷是由無(wú)火焰的高溫液體（沸水、熱油、鋼水）、高溫固體（燒熱的

金屬等）或高溫蒸汽等所致的組織損傷。常見(jiàn)低熱燙傷，又可稱為低溫燙

傷。是因?yàn)槠つw長(zhǎng)時(shí)間接觸高于體溫的低熱物體而造成的燙傷。接觸70℃

的溫度持續(xù)1分鐘，皮膚可能就會(huì)被燙傷；當(dāng)皮膚接觸60℃的溫度持續(xù)5

分鐘以上時(shí)，也有可能造成燙傷，這種燙傷就叫做低溫燙傷。

【應(yīng)急預(yù)案】

1.早期n度以下的燙傷，立即用冷水沖、浸泡或冷敷，不少于30min。

保護(hù)泡皮，涂抹燒傷膏，保持創(chuàng)面清潔，預(yù)防感染。

2.嚴(yán)重的大面積燙傷，立即通知醫(yī)生處理。

3,填寫(xiě)不良事件上報(bào)表。

22

燙傷處理應(yīng)急處置流程

發(fā)生燙傷

填

早期II度嚴(yán)重

寫(xiě)

以下的燙傷大面積燙傷

不

良

事

件

上

冷水沖、浸泡保護(hù)保護(hù)創(chuàng)通知醫(yī)報(bào)

或冷敷30min泡皮夕檄僦瞬生處理表

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患者外出或外出不歸時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及處置流程

【概述】

外出是指患者住院期間，未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員允許私自離開(kāi)醫(yī)院的行為;外出

不歸是指患者外出后未及時(shí)返回病房，去向不明，找不到蹤跡。

【應(yīng)急預(yù)案】

1.科室準(zhǔn)備好搶救藥品、物品、設(shè)備，并保證處于備用狀態(tài)。

2.一旦發(fā)現(xiàn)患者私自外出，積極與患者/家屬取得聯(lián)系。

3.無(wú)法聯(lián)系時(shí)要立即通知主管醫(yī)生，報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)。夜間通知

值班醫(yī)生、值班護(hù)士長(zhǎng)、行玫總值班，并報(bào)告保衛(wèi)科。

4.患者確屬外出不歸，需兩人共同清理患者物品，交由護(hù)士長(zhǎng)保管。

5.協(xié)助院方做好進(jìn)一步處理。

24

患者外出或外出不歸時(shí)的應(yīng)急處置流程

25

患者有自殺傾向時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及處置流程

【概述】

自殺是指故意傷害自己生命的行為。根據(jù)自殺發(fā)生的情況，分為自殺

意念、自殺未遂、自殺死亡三種形式。自殺意念系指有尋死的意向，但沒(méi)

有采取任何行動(dòng)；自殺未遂是指有意毀滅自我的行動(dòng)，但并未導(dǎo)致死亡；自

殺死亡則為采取有意毀滅自我的行動(dòng)，并導(dǎo)致了死亡。據(jù)全國(guó)報(bào)告，自殺

死亡者中43%患有嚴(yán)重軀體疾病。而住院患者的自殺率為普通人群的4-5

倍，在所有的自殺事件中，5-6.5%發(fā)生于醫(yī)院，其中2%發(fā)生于普通綜合

性醫(yī)院。

患者常見(jiàn)的自殺方式有：自縊、服藥（毒）、墜樓、撞墻、割腕、觸電、

溺水、自焚制造交通意外等。

【應(yīng)急預(yù)案】

1.科室搶救藥品、物品、設(shè)備并保證處于備用狀態(tài)。

2.發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向時(shí)，應(yīng)立即向主管醫(yī)師、科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)。

3.評(píng)估周?chē)h(huán)境，確保安全，收回易導(dǎo)致患者損傷的藥品及物品。

4.通知患者家屬，要求24小時(shí)陪護(hù)，必要時(shí)通知保衛(wèi)處。

5.詳細(xì)交接班，加強(qiáng)巡視，同時(shí)多關(guān)心患者，準(zhǔn)確掌握患者的心理狀

態(tài)，給予心理護(hù)理。

26

患者有自殺傾向時(shí)的應(yīng)急處置流程

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患者自殺后的應(yīng)急預(yù)案及處置流程

【概述】

自殺是指故意傷害自己生命的行為。根據(jù)自殺發(fā)生的情況，分為自殺

意念、自殺未遂、自殺死亡三種形式。自殺意念系指有尋死的意向，但沒(méi)

有采取任何行動(dòng)；自殺未遂是指有意毀滅自我的行動(dòng)，但并未導(dǎo)致死亡；自

殺死亡則為采取有意毀滅自我的行動(dòng)，并導(dǎo)致了死亡。據(jù)全國(guó)報(bào)告，自殺

死亡者中43%患有嚴(yán)重軀體疾病。而住院患者的自殺率為普通人群的4-5

倍，在所有的自殺事件中，5-6.5%發(fā)生于醫(yī)院，其中2%發(fā)生于普通綜合

性醫(yī)院。

患者常見(jiàn)的自殺方式有：自縊、服藥（毒）、墜樓、撞墻、割腕、觸電、

溺水、自焚制造交通意外等。

【應(yīng)急預(yù)案】

1.科室搶救藥品、物品、設(shè)備并保證處于備用狀態(tài)。

2.發(fā)現(xiàn)患者自殺，立即通知醫(yī)生趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶救。

3.判斷患者是否有搶救的可能，如果有搶救可能應(yīng)立即開(kāi)始搶救工

作。

4.無(wú)搶救可能，保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)（病房?jī)?nèi)及病房外現(xiàn)場(chǎng)）。

5.通知科主任、護(hù)士長(zhǎng)、保衛(wèi)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院總值班、主

管領(lǐng)導(dǎo)，服從領(lǐng)導(dǎo)安排。

6.協(xié)助主管醫(yī)生通知家屬。

7.配合院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門(mén)的調(diào)查工作。

8.做好各種記錄。

28

患者自殺后的應(yīng)急處置流程

29

患者發(fā)生逸妄的應(yīng)急預(yù)案與處置流程

【概述】

謂妄是多種原因引起的一過(guò)性的意識(shí)混亂狀態(tài)伴有認(rèn)知功能障礙。短

時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知能力改變是澹妄的臨床特征，意識(shí)清晰度下降

或覺(jué)醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。

【應(yīng)急預(yù)案】

1.患者發(fā)生澹妄時(shí)，守護(hù)患者身旁，立即通知醫(yī)生。2.清理各類危險(xiǎn)

物品，保證環(huán)境安全。

2.必要時(shí)給予保護(hù)性約束，并簽署約束同意書(shū)，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，

并進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分。

3.嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。

4.積極去除誘因，做相應(yīng)處理。

5.做好安撫解釋工作。

6.做好記錄及交接班。

30

患者發(fā)生謔妄的應(yīng)急處置流程

31

患者發(fā)生躁動(dòng)的應(yīng)急預(yù)案與處置流程

【概述】

躁動(dòng)是指患者由于意識(shí)障礙、疼痛、活動(dòng)受限等原因?qū)е碌木衽c運(yùn)

動(dòng)興奮的一種暫時(shí)狀態(tài)，常見(jiàn)于盧頁(yè)腦損傷，全麻術(shù)后蘇醒期患者。

【應(yīng)急預(yù)案】

1.患者發(fā)生躁動(dòng)時(shí)，守護(hù)患者身旁，立即通知醫(yī)生。

2.清理各類危險(xiǎn)物品，保證環(huán)境安全。

3.必要時(shí)給予保護(hù)性約束，并簽署約束同意書(shū)，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，

并進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分。

4.嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。

5.積極去除誘因，做相應(yīng)處理。

6.做好安撫解釋工作。

7.做好記錄及交接。

32

患者發(fā)生躁動(dòng)的應(yīng)急處置流程

（結(jié)束）

33

患者發(fā)生精神癥狀的應(yīng)急預(yù)案與處置流程

【概述】

精神病性癥狀最常見(jiàn)的為：幻覺(jué)、妄想、興奮躁動(dòng)、思維言語(yǔ)及行為

紊亂。易導(dǎo)致自殺、沖動(dòng)、外走等意外。綜合醫(yī)院常見(jiàn)的引起精神病性癥

狀的原因有：代謝紊亂、感染、中毒、腦外傷、腦血管障礙等各種軀體疾

病以及藥物戒斷和藥物不良反應(yīng)等。

【應(yīng)急預(yù)案】

1.立即通知醫(yī)生，必要時(shí)通知科主任、護(hù)士長(zhǎng)。

2.評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)，去除危險(xiǎn)物品。

3.告知患者家屬風(fēng)險(xiǎn)，24小時(shí)監(jiān)護(hù)人專人陪護(hù)。

4.監(jiān)護(hù)人同意后請(qǐng)精神科會(huì)診。

5.患者出現(xiàn)過(guò)激行為時(shí)，應(yīng)立即通知保衛(wèi)科或相關(guān)部門(mén)協(xié)助處理，必

要時(shí)保護(hù)約束，以防意外發(fā)生。

6.遵醫(yī)囑給予治療，觀察病情動(dòng)態(tài)。

7.做好記錄及床旁交接。

34

患者發(fā)生精神癥狀的應(yīng)急處置流程

35

開(kāi)始

36

患者突然發(fā)生病情變化時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及處置流程

【應(yīng)急預(yù)案】

1.科室搶救藥品、物品、設(shè)備并保證處于備用狀態(tài)。

2.發(fā)現(xiàn)者不能離開(kāi)患者，立即通知醫(yī)師、必要時(shí)通知科主任、護(hù)士長(zhǎng)。

3.積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。

4.在醫(yī)生未到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，護(hù)士可采取必要的緊急救護(hù)，如心肺復(fù)蘇、

吸氧、開(kāi)放液路、吸痰、監(jiān)測(cè)生命體征等。

5.做好搶救記錄。

6.協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬，做好家屬的溝通與安撫T?作。

37

患者突發(fā)病情變化時(shí)的應(yīng)急處置流程

38

患者發(fā)生昏迷時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及處置流程

【應(yīng)急預(yù)案】

1.科室搶救藥品、物品、設(shè)備并保證處于備用狀態(tài)。

2,發(fā)現(xiàn)者不能離開(kāi)患者，立即通知醫(yī)師、必要時(shí)通知科主任、護(hù)士長(zhǎng)。

3.將患者平臥。

4.清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

5.建立靜脈通路。

6.吸氧，心電監(jiān)護(hù)。

7.遵醫(yī)囑給藥。

8.觀察生命體征。

9.留置導(dǎo)尿。

10.針對(duì)病因做好搶救記錄。

1L協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬，做好家屬的溝通與安撫工作。

39

患者發(fā)生昏迷時(shí)的應(yīng)急處置流程

40

患者發(fā)生心臟驟停時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及處置流程

【應(yīng)急預(yù)案】

1.科室搶救藥品、物品、設(shè)備并保證處于備用狀態(tài)。

2,發(fā)現(xiàn)者不能離開(kāi)患者，立即通知醫(yī)師、必要時(shí)通知科主任、護(hù)士長(zhǎng)。

3,將患者平臥。

4.清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

5.開(kāi)放氣道，人工輔助呼吸，給氧，必要時(shí)氣管插管。

6.立即行心臟復(fù)律，心電監(jiān)護(hù)，胸外按壓、電除顫。

7.建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給藥。

8.觀察生命體征。

9.留置導(dǎo)尿，記錄出入量及每小時(shí)尿量。

10.腦復(fù)蘇，給予頭部冰帽，遵醫(yī)囑用藥。

11.防止并發(fā)癥：胃膨脹、氣胸、骨骼損傷、脂肪栓塞、肺組織損傷、

心肌損傷、血?dú)庑?、皮膚損傷等。

12.做好搶救記錄。

13.協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬，做好家屬的溝通與安撫工作。

41

患者發(fā)生心臟驟停時(shí)的應(yīng)急處置流程

發(fā)現(xiàn)患者心臟驟停

迅速作出判斷—?心肺復(fù)蘇

f醫(yī)師、其他醫(yī)務(wù)人員

f攜帶搶救車(chē)、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀等

醫(yī)生未到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，護(hù)士可給予必要的

處理：心肺復(fù)蘇、吸氧、開(kāi)放液路、

吸痰、監(jiān)測(cè)生命體征、留置尿管、腦

復(fù)蘇

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患者發(fā)生猝死時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及處置流程

【概述】

世界衛(wèi)生組織（WHO）將猝死定義為：6小時(shí)內(nèi)發(fā)生的非創(chuàng)傷性、不可

預(yù)期的突然死亡。其臨床表現(xiàn)為：患者突然意識(shí)喪失、呼吸心跳驟停、摸

不到脈搏。針對(duì)猝死患者，4分鐘內(nèi)實(shí)施有效心肺復(fù)蘇是患者生還的黃金

時(shí)間。

【應(yīng)急預(yù)案】

1.科室準(zhǔn)備好搶救藥品、物品、設(shè)備，并保證處于備用狀態(tài)。

2.發(fā)現(xiàn)患者猝死，應(yīng)迅速作出判斷，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，同時(shí)呼叫其

他醫(yī)務(wù)人員攜帶搶救車(chē)、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀等到場(chǎng)搶救。

3.在醫(yī)生未到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即采取必要的處理：心肺復(fù)蘇、吸

氧、開(kāi)放液路、吸痰、監(jiān)測(cè)生命體征等。

4.做好搶救記錄。

5.協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬，做好家屬的溝通與安撫工作。

43

患者發(fā)生猝死時(shí)的應(yīng)急處置流程

44

癲癇患者急性發(fā)作的應(yīng)急預(yù)案及處置流程

【應(yīng)急預(yù)案】

1.科室準(zhǔn)備好搶救藥品、物品，并保證處于備用狀態(tài)。

2.患者癲癇急性發(fā)作時(shí),護(hù)士應(yīng)立即趕到患者身邊,判斷患者意識(shí)。

護(hù)士不得離開(kāi)患者，并緊急呼叫其他醫(yī)務(wù)人員參與搶救。

3.患者意識(shí)喪失和全身抽搐時(shí)，首先采取保護(hù)性措施，立即平臥，

頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，解開(kāi)衣領(lǐng)衣扣，加護(hù)床擋并迅速移除可能導(dǎo)致患

者損傷的物品；（勿做壓眶、掐人中等動(dòng)作）；迅速觀察患者有無(wú)舌咬傷,

護(hù)士將毛巾、手帕或纏有紗布的壓舌板從患者的第二磨牙放入（發(fā)作之

前/強(qiáng)直期張口后）；陣攣期不要強(qiáng)行放入，以免傷害患者；保持呼吸道

通暢，防止窒息。

4.遵醫(yī)囑應(yīng)用搶救藥物，地西泮：成人10-20mg,靜脈緩慢推注，

每分鐘推注l-2mg,必要時(shí)稀釋推注。兒童0.3-0.5mg/kg.,15分鐘復(fù)發(fā)可重

復(fù)使用，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)吸痰。

5.搶救期間護(hù)士嚴(yán)密觀察患者生命體征、意識(shí)、瞳孔、發(fā)作頻率及

持續(xù)時(shí)間，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并做好有關(guān)搶救觀察記錄。

6.保持環(huán)境安靜，避免強(qiáng)光刺激，做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理及飲食、安

全宣教，認(rèn)真交接班。

45

癲癇患者急性發(fā)作的應(yīng)急處置流程

＞必要時(shí)上報(bào)科主任、護(hù)士長(zhǎng)

第?時(shí)間發(fā)現(xiàn)者不能離開(kāi)患者

＞防止外傷，擺合適體位，防墜床

T防止窒息，保持呼吸道通暢

—＞地西泮：成人IO-2Omg,靜脈緩

慢推注，每分鐘推注l-2mg,

必要時(shí)稀釋推注。

JLB0.3-0.5mg/kg,15分鐘復(fù)發(fā)可

重復(fù)使用

j吸氧、吸痰

做好搶救記錄及交接班

（結(jié)束）

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血壓異常的應(yīng)急預(yù)案及處置流程

【概述】

血壓異常包括高血壓與低血壓。血壓正常高限或高血壓前期：收縮壓

在130?139mmHg和(或)舒張壓在85?89mmHg。高血壓是指動(dòng)脈血

壓超過(guò)正常值的異常升高，收縮壓2140mmHg和(或)舒張壓290mmHg。

低血壓是指動(dòng)脈血壓低于正常值的異常降低，收縮壓W90mmHg或舒張壓

W60mmHg。血壓異常會(huì)造成嚴(yán)重后果，血壓消失是死亡的前兆，這都說(shuō)

明血壓有極其重要的生物學(xué)意義。

【應(yīng)急預(yù)案】

1.發(fā)現(xiàn)患者血壓異常，協(xié)助患者取平臥位休息，再次確認(rèn)所測(cè)血壓的

準(zhǔn)確性，通知醫(yī)生。

2.血壓過(guò)高

(1)對(duì)于既往有高血壓病史者，需詢問(wèn)用藥史及當(dāng)日服藥情況，遵醫(yī)

囑為患者用藥，做好血壓監(jiān)測(cè)與記錄。

(2)對(duì)于突發(fā)高血壓患者，應(yīng)立即建立靜脈通路，給予心電、血壓監(jiān)

護(hù)，遵醫(yī)囑靜脈用藥，根據(jù)血壓變化調(diào)節(jié)滴速，切忌降壓過(guò)快。

(3)對(duì)于發(fā)生高血壓危象的患者：

①備好搶救用物、藥品，立即通知醫(yī)生。

②進(jìn)行心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù)，對(duì)SPCh<95%者，要為患者吸氧。

③立即開(kāi)通2條及以上靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥，配合醫(yī)生處置。

④用藥過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)血壓變化，做好記錄。

47

3.血壓過(guò)低

(1)對(duì)于體位性低血壓患者，去除誘因。

(2)對(duì)于病理性低血壓患者，立即為患者取平臥位，吸氧，心電、血

壓、血氧監(jiān)測(cè)，建立靜脈通路，備齊急救物品及藥品，配合醫(yī)生處置，觀

察用藥反應(yīng)，做好血壓監(jiān)測(cè)與記錄。

48

血壓異常的應(yīng)急處置流程

49

低血糖反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及處置流程

【概述】

低血糖是指由于多種病因引起的靜脈血漿葡萄糖（簡(jiǎn)稱血糖）濃度過(guò)

低。

非糖尿病患者血糖＜2.8mmol/L

接受藥物治療的糖尿病患者血糖W3.9mmol/L

【應(yīng)急預(yù)案】

1.科室準(zhǔn)備好搶救藥品、物品、設(shè)備，并保證處于備用狀態(tài)。

2.若糖尿病患者血糖W3.9mmol/L（非糖尿病者＜2.8mmol/L）或出現(xiàn)

心悸、乏力、出汗、饑餓感、面色蒼白、震顫、惡心嘔吐等癥狀時(shí)護(hù)士應(yīng)

立即給予下列處理：

①意識(shí)清楚者：口服15-20g糖類食品。如：葡萄糖、2片餅干、1片

中等大小干饃片、半個(gè)蘋(píng)果等。

②意識(shí)模糊者：通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑作相應(yīng)處理，靜脈注射50%葡萄糖

液20ml或肌注胰高血糖素0.5-lmgo

③口服拜糖平的患者，一旦發(fā)生低血糖反應(yīng)，則避免進(jìn)食碳水化合物,

必須立即口服或靜脈注射50%葡萄糖15-20go

3.15分鐘后測(cè)血糖（從吃第一口食物/開(kāi)始推注藥液開(kāi)始計(jì)時(shí)）。

4.根據(jù)所測(cè)的血糖值，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處置：

①血糖＞3.9mmol/L,但距離下次進(jìn)餐時(shí)間＞lh,可加一份主食，如一片

面包，3-5塊餅干，一個(gè)饅頭；

②血糖在3.0-3.9mmol/L,繼續(xù)給予15g葡萄糖口服；

③血糖仍為與工0研。1兒，遵醫(yī)囑給予50%葡糖糖60nli靜脈注射。

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相關(guān)知識(shí)：

1.低血糖已糾正：

①了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用藥。伴意識(shí)障礙者，還可以放松短

期內(nèi)的血糖控制目標(biāo)。

②注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病。

③建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)。有條件者可進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)。

④對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡。兒童或老年患者的家

屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。

2.低血糖未糾正：

①靜脈滴注5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素。

②長(zhǎng)效磺服類藥物或中、長(zhǎng)效胰島素所致的低血糖不易糾正，且持續(xù)

時(shí)間較長(zhǎng)，可能需要長(zhǎng)時(shí)間葡萄糖輸注。

③遵醫(yī)囑進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。

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低血糖反應(yīng)的應(yīng)急處置流程

52

急性肺水腫的應(yīng)急預(yù)案及處置流程

【概述】

肺水腫是由于各種原因引起肺內(nèi)組織液的生成和回流平衡失調(diào)，使大

量組織液在很短時(shí)間內(nèi)不能被肺淋巴和肺靜脈系統(tǒng)吸收，從肺毛細(xì)血管內(nèi)

外滲，積聚在肺泡、肺間質(zhì)和細(xì)小支氣管內(nèi)，從而造成肺通氣與換氣功能

嚴(yán)重障礙。在臨床表現(xiàn)為極度呼吸困難，端坐呼吸，發(fā)維，陣發(fā)性咳嗽伴

白色或粉紅色泡沫痰，雙肺布滿對(duì)稱性濕啰音。

【應(yīng)急預(yù)案】

1.科室準(zhǔn)備好搶救藥品、物品、設(shè)備，并保訐處于備用狀態(tài)C

2.立即協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂，給予高流量吸氧，心電監(jiān)護(hù)。

3.立即通知醫(yī)生，配合搶救。

4.建立靜脈輸液通路或調(diào)慢原有輸液速度，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管、

強(qiáng)心、利尿、平喘等藥物。

5.嚴(yán)密觀察患者生命體征及病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并做

好記錄。

6.做好心理護(hù)理，穩(wěn)定患者及家屬情緒。

53

急性肺水腫的應(yīng)急處置流程

呼吸困難、煩躁不安、口唇

患者出現(xiàn)急性肺水腫—?紫組、大汗淋漓、心率增快,

暈厥、心臟驟停

立即報(bào)告醫(yī)生采取端坐位，雙腿下垂,

高流量吸氧，心電監(jiān)護(hù)

建立靜脈通路或調(diào)慢原有輸液速度

遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿、平

喘等藥物

密切觀察生命體征，記錄

做好心理護(hù)理

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急性肺栓塞的應(yīng)急預(yù)案及處置流程

【概述】

肺栓塞(pulmonaryembolism)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為

其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥

(pulmonarythromboembolism,PTE)＞脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣

栓塞等。

肺血栓栓塞癥為肺栓塞最常見(jiàn)的類型，是來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓

阻塞肺動(dòng)脈或其分支，所導(dǎo)致的以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病

理生理特征的疾病。引起PTE的血栓主要來(lái)源于深靜脈血栓形成(deep

venousthrombosis,DVT)。DVT與PTE實(shí)質(zhì)上為一種疾病過(guò)程在不同部

位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥(venous

thromboembolism,VTE)。

發(fā)生肺栓塞時(shí)，患者會(huì)突然出現(xiàn)不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、

呼吸困難、胸痛、咳嗽等癥狀。如果搶救不及時(shí)，會(huì)造成急性肺動(dòng)脈高壓

和右心衰竭，繼而肺缺血、缺氧和左心輸出量下降、循環(huán)衰竭、還可合并

咯血、肺梗死、大塊肺栓塞導(dǎo)致心肌缺血和心源性休克等。當(dāng)發(fā)生肺栓塞

時(shí)，我們應(yīng)該積極應(yīng)對(duì)，做好搶救。

【應(yīng)急預(yù)案】

1.科室準(zhǔn)備好搶救藥品、物品、設(shè)備，并保證處于備用狀態(tài)。

2.病人突發(fā)呼吸困難，嚴(yán)重胸痛，咯血，暈厥或者休克，立即通知醫(yī)

師，配合搶救。

3.患者絕對(duì)臥床休息并制動(dòng)，避免劇烈的搬動(dòng)和翻身。

4.遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，嚴(yán)密觀察生命體征。

55

5.建立至少2條靜脈通路，有條件者最好行中心靜脈置管。

6.遵醫(yī)囑給予抗凝及溶栓、補(bǔ)充血容量、升壓、止血、抗休克等治療。

7.遵醫(yī)囑完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。

8.嚴(yán)密觀察病情變化，做好記錄。

56

急性肺栓塞的應(yīng)急處置流程

57

呼吸困難的應(yīng)急預(yù)案及處置流程

【概述】

呼吸困難是指患者主觀感到空氣不足，呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)呼吸運(yùn)

動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼煽動(dòng)、端坐呼吸甚至發(fā)絹、呼吸輔

助肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，并且可有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變。

【應(yīng)急預(yù)案】

1.患者出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，立即給予吸氧，保持呼吸道通暢。

2.通知醫(yī)生，備好急救用物，積極配合搶救。

3.觀察患者神志、血氧飽和度，給予心電監(jiān)護(hù)。

4.開(kāi)放靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥，觀察療效。

5.嚴(yán)密觀察病情及血氧飽和度變化，注意呼吸頻率、深度及節(jié)律的變

化。

6.遵醫(yī)囑采集血標(biāo)本，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲎兓?/p>

7.躁動(dòng)患者給予保護(hù)性約束。

8.安撫患者及家屬。

9.做好記錄及交接班。

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呼吸困難的應(yīng)急處置流程

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窒息的應(yīng)急預(yù)案及處置流程

【概述】

窒息（asphyxia）是指人體呼吸過(guò)程由于某種原因受阻或異常所產(chǎn)生的

全身各組織器官缺氧，二氧化碳潴留而引起的組織細(xì)胞代謝障礙功能紊亂

和形態(tài)結(jié)構(gòu)損傷的病理狀態(tài)。引起窒息的原因很多，例如喉頭水腫、喉梗

阻，喉、氣管異物，氣管、支氣管痙攣，頸部外傷，大咯血，聲帶麻痹，

溺水，自縊等。主要表現(xiàn)為缺氧，是急診和危重病人突然死亡的主要原因

之一。

【應(yīng)急預(yù)案】

1.科室備好搶救的物品、藥品、設(shè)備處于備用狀態(tài)。

2.患者發(fā)生窒息，立即清除呼吸道分泌物，建立有效氣道，保持呼吸

道通暢。

3.高流量吸氧，必要時(shí)輔助呼吸，呼吸心跳驟停者立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

4.迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥，根據(jù)病情調(diào)整滴數(shù)。

5.監(jiān)測(cè)生命體征，觀察神志、瞳孔、血氧飽和度筆變化并鼓勵(lì)安慰患

者。

6.做好氣管插管、氣管切開(kāi)準(zhǔn)備。（1）氣管異物①用常規(guī)手法去除異

物②直接或間接喉鏡下取出③呼吸困難緊急情況下，行環(huán)甲膜穿

刺或氣管切開(kāi)。（2）分泌物或嘔吐物①取平臥位，頭偏向一側(cè)②及

時(shí)吸出分泌物或嘔吐物（3）大咯血①取頭低足高或俯臥位②及時(shí)

促進(jìn)積血排除。③必要時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)，使用呼吸機(jī)。

7.做好記錄，嚴(yán)格交接班。

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窒息的應(yīng)急處置流程

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大咯血的應(yīng)急預(yù)案及處置流程

【概述】

咯血是指喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出。少量

咯血有時(shí)僅表現(xiàn)為痰中帶血，大咯血時(shí)血液從口鼻涌出，?？勺枞粑?

造成窒息死亡。臨床工作中多指1次咯血量超過(guò)100ml或咯血量大于

500ml/24ho

【應(yīng)急預(yù)案】

1.科室準(zhǔn)備好搶救藥品、物品、設(shè)備，并保證處于備用狀態(tài)。

2.發(fā)現(xiàn)大咯血時(shí)，立即通知醫(yī)生，進(jìn)行搶救，同時(shí)協(xié)助患者取患側(cè)臥

位或頭低足高位，清除口鼻腔分泌物，輕拍背部迅速排出氣道和口咽部的

血塊。必要時(shí)吸出氣道內(nèi)血塊，保持呼吸道通暢，給予吸氧。

3.立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑對(duì)癥止血治療，必要時(shí)留取血標(biāo)本配血,

監(jiān)測(cè)生命體征。

4.嚴(yán)密觀察病情變化，必要時(shí)備氣管插管或氣管切開(kāi)物品及搶救藥品。

5.安撫患者及家屬，做好心理護(hù)理。

6.通知科主任及護(hù)士長(zhǎng)。

7.做好相關(guān)搶救記錄。

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大咯血患者的應(yīng)急處置流程

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消化道大出血的應(yīng)急預(yù)案及處置流程

【應(yīng)急預(yù)案】

1.科室準(zhǔn)備好搶救藥品、物品、設(shè)備，并保證處于備用狀態(tài)。

2.患者出現(xiàn)嘔血/黑便/暗紅色便，立即通知醫(yī)生。

3.患者取側(cè)臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)，預(yù)防誤吸。及時(shí)清理嘔吐、

排泄物。

4.配合醫(yī)生做好搶救工作。

5.給予心電監(jiān)護(hù)，觀察生命體征。

6.建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥、吸氧等，留取血標(biāo)本，必要時(shí)配血。

7.遵醫(yī)囑禁飲食，保持大便通暢，觀察嘔血、黑便的情況。

8.做好患者及家屬的安撫工作，給予心理護(hù)理，消除緊張情緒。

9.密切觀察病情變化，做好記錄。

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消化道大出血的應(yīng)急處置流程

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大出血、休克急診手術(shù)病人的應(yīng)急預(yù)案及處置流程

【應(yīng)急預(yù)案】

1.科室準(zhǔn)備好搶救藥品、物品、設(shè)備，并保證處于備用狀態(tài)。

2.手術(shù)室接到急診手術(shù)電話后詢問(wèn)病人的生命體征及手術(shù)方式。及時(shí)

安排手術(shù)，必要時(shí)開(kāi)啟手術(shù)室綠色通道。

3.與相關(guān)科室護(hù)士盡快交接，包括生命體征、靜脈通路、影像資料等

等，核對(duì)血液、藥物等物品。

4.進(jìn)入手術(shù)間后至少建立兩條以上有效的靜脈液路，做好生命體征的

監(jiān)測(cè)。

5.如病人情況緊急，協(xié)助手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師進(jìn)行搶救，報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)

組織人員配合搶救，血壓過(guò)低時(shí)做好心臟驟停的搶救準(zhǔn)備。搶救過(guò)程中保

持患者舒適體位，注意易受壓部位的防護(hù)，并采取保暖措施。

6.做好搶救記錄，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

7.手術(shù)臺(tái)上要嚴(yán)格執(zhí)行清點(diǎn)查對(duì)，待手術(shù)結(jié)束核對(duì)無(wú)誤后再丟棄搶救

時(shí)的藥品、物品。

8.準(zhǔn)確完成手術(shù)護(hù)理記錄、醫(yī)囑簽名，在口頭醫(yī)囑執(zhí)行前中后要各復(fù)

述一遍。記錄搶救過(guò)程，做好與病房/ICU的交接。

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大出血、休克急診手術(shù)病人的應(yīng)急處置流程

〈開(kāi)始）

手術(shù)室接到急診手術(shù)電話后詢問(wèn)病人的生

命體征及手術(shù)方式，及時(shí)安排手術(shù)，必要時(shí)

開(kāi)啟綠色通道

進(jìn)入手術(shù)間后至少建立2條有效的靜脈通

路，監(jiān)測(cè)生命體征

協(xié)助手術(shù)醫(yī)師、麻醉師進(jìn)行搶救，報(bào)告護(hù)士

長(zhǎng)組織人員配合搶救,血壓過(guò)低時(shí)做好心臟

驟停的搶救準(zhǔn)備

做好搶救記錄，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)

補(bǔ)記

記錄搶救過(guò)程，做好與相關(guān)科室的交接

結(jié)束

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術(shù)后出血的應(yīng)急預(yù)案及處置流程

【概述】

手術(shù)后出血是手