邁過(guò)命中之坎

連續(xù)神經(jīng)阻滯麻醉與鎮(zhèn)痛在高齡髖部骨折患者的應(yīng)用人生最后一次骨折挑戰(zhàn)脆弱的器官功能手術(shù)、麻醉的風(fēng)險(xiǎn)如何幫助老人邁過(guò)命中之坎？病例資料方建英，女，91歲，2017年6月17日跌倒后入院診斷：右側(cè)股骨粗隆間粉碎性骨折擬施手術(shù)：右側(cè)股骨近端粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定循環(huán)系統(tǒng)合并疾病：高血壓、房顫病史多年口服藥物：纈沙坦、美托洛爾檢查：血壓：160/80mmHg肌鈣蛋白Ⅰ：0.032心電圖：心房顫動(dòng)，平均心室率91次/分，T波改變（Ⅱ、Ⅲ、

aVFV4-V5低平/淺倒置）心超：左房明顯增大，右房增大；輕度二尖瓣狹窄，二尖瓣后葉瓣環(huán)鈣化；升主動(dòng)脈增寬，主動(dòng)脈瓣及瓣環(huán)鈣化，中度主動(dòng)脈瓣反流；輕中度三尖瓣反流，卵圓孔未閉；EF:0.68術(shù)前評(píng)估

術(shù)前評(píng)估呼吸系統(tǒng)COPD病史多年動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO267mmHg，PaCO243mmHg，SaO290%胸片：兩肺散在慢性炎癥，心臟增大，主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈硬化，胸廓形態(tài)欠規(guī)則，胸段脊柱明顯后突。術(shù)前評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)2年前有腦梗塞病史營(yíng)養(yǎng)狀況體重38kg，血紅蛋白79g/L，白蛋白31g/L活動(dòng)能力僅能扶輪椅室內(nèi)緩慢行走其他膀胱癌術(shù)后多年，腹壁造瘺中；有腰椎手術(shù)史，具體不詳Nottingham髖部骨折評(píng)分項(xiàng)目說(shuō)明分值年齡66-85歲

86歲34性別男女10入院時(shí)HR

10g/dl>10g/dl10入院時(shí)智力（簡(jiǎn)明智力量表MMTs，滿分100

6>610住護(hù)理院是否10合并癥數(shù)目0-1201并發(fā)惡性腫瘤是否10總分30d死亡率34%46%510%615%723%833%945%1057%用評(píng)分量表的意義：

用數(shù)據(jù)說(shuō)話，認(rèn)識(shí)風(fēng)險(xiǎn)。麻醉與鎮(zhèn)痛方案制定全麻加重患者肺部感染及呼吸功能不全，麻醉誘導(dǎo)插管易導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定，術(shù)后POCD發(fā)生率高椎管內(nèi)麻醉患者擺放體位痛苦，穿刺困難，麻醉平面不易控制，發(fā)生呼吸循環(huán)抑制風(fēng)險(xiǎn)大。抑制應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體影響小，術(shù)后恢復(fù)快不良反應(yīng)少減少疼痛的中樞及外周敏化局麻藥鎮(zhèn)痛，效果好呼吸循環(huán)更穩(wěn)定，無(wú)需導(dǎo)尿，無(wú)腸道抑制，可早期進(jìn)食

神經(jīng)阻滯麻醉及鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)符合ERAS的理念髖部手術(shù)需阻滯主要神經(jīng)是腰叢及骶叢。髖部神經(jīng)支配支配髖部肌肉和骨骼的神經(jīng)主要有：股神經(jīng)恥骨肌支及關(guān)節(jié)支閉孔神經(jīng)前后支的關(guān)節(jié)支臀上神經(jīng)及坐骨神經(jīng)的股方肌支及關(guān)節(jié)支。支配髖部皮膚的神經(jīng)主要有:

肋下神經(jīng)外側(cè)皮支腰叢的股外側(cè)皮神經(jīng)髂腹下神經(jīng)外側(cè)皮支臀上神經(jīng)皮支等。傳統(tǒng)腰叢、骶從阻滯擺放體位時(shí)疼痛怎么辦？?jī)?yōu)化方案：前路腰叢阻滯前路腰叢阻滯又稱股神經(jīng)3合1阻滯，是1973年由Winnie提出的，他認(rèn)為股神經(jīng)周圍存在筋膜鞘包繞，并一直向上延續(xù)至腰叢，股神經(jīng)阻滯后局麻藥物經(jīng)筋膜擴(kuò)散可至腰叢，從而達(dá)到能同時(shí)阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及閉孔神經(jīng)。仰臥位前路腰叢神經(jīng)阻滯后翻動(dòng)體位行骶從阻滯，可減少患者疼痛。術(shù)后鎮(zhèn)痛方案常用方案：靜脈阿片類藥物PCA缺點(diǎn)：嘔吐、便秘、呼吸抑制、嗜睡等全身不良反應(yīng)多,不利于術(shù)后康復(fù)

Isthereanythingbetter?優(yōu)化方案：連續(xù)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛自主研發(fā)產(chǎn)品：新型國(guó)產(chǎn)連續(xù)神經(jīng)阻滯針?biāo)幬铮?.2%羅哌卡因300ml鎮(zhèn)痛泵設(shè)置：持續(xù)劑量6ml/h，PCA劑量4ml，鎖定時(shí)間20min，極限劑量25ml/h+連續(xù)前路腰叢阻滯單次骶從阻滯最終麻醉與鎮(zhèn)痛方案麻醉實(shí)施過(guò)程患者入室后吸氧，開放外周靜脈監(jiān)測(cè)心電圖、有創(chuàng)血壓、血氧飽和度靜脈泵注右美鎮(zhèn)靜，負(fù)荷量0.5ug/kg，維持量0.5ug/kg.h超聲引導(dǎo)連續(xù)前路腰叢阻滯（0.8%利多卡因20ml,平臥20min）超聲引導(dǎo)骶從阻滯（0.8%利多卡因20m）l

超聲引導(dǎo)短軸平面外連續(xù)前路腰叢神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下骶叢神經(jīng)阻滯術(shù)中情