青少年心理咨詢保密協議合同編號：__________甲方（咨詢師）：姓名：__________地址：__________聯系方式：__________乙方（青少年及其監(jiān)護人）：青少年姓名：__________監(jiān)護人姓名：__________地址：__________聯系方式：__________一、引言1.協議背景本協議旨在為青少年提供心理咨詢服務，并保證咨詢過程中的信息保密性。社會的發(fā)展，青少年在成長過程中可能面臨各種心理問題，需要專業(yè)的心理咨詢幫助。為了保護青少年的隱私和權益，特制定本保密協議。2.協議目的本協議的目的是明確咨詢師和青少年及其監(jiān)護人在心理咨詢過程中的權利和義務，保證咨詢過程中的信息得到妥善保護，促進咨詢的順利進行，幫助青少年解決心理問題，提高心理健康水平。二、定義與解釋1.相關術語定義（1）“保密信息”指與青少年的心理咨詢相關的所有信息，包括但不限于個人身份信息、咨詢內容、評估結果等。（2）“咨詢服務”指甲方為乙方提供的專業(yè)心理咨詢服務。（3）“協議”指本《青少年心理咨詢保密協議》。2.解釋規(guī)則本協議的解釋應遵循以下規(guī)則：（1）本協議的條款應按照其通常含義進行解釋。（2）如本協議的條款存在歧義，應按照有利于保護青少年隱私和權益的原則進行解釋。三、咨詢服務內容1.咨詢范圍甲方將為乙方提供包括但不限于情緒管理、人際關系、學業(yè)壓力、家庭問題等方面的心理咨詢服務。2.咨詢方式咨詢方式包括面對面咨詢、電話咨詢、網絡咨詢等，具體方式將根據乙方的需求和實際情況進行確定。3.咨詢時間與地點（1）咨詢時間將根據雙方的協商確定，每次咨詢時間為[具體時長]。（2）咨詢地點為甲方的咨詢室或雙方協商確定的其他地點。四、保密義務1.保密信息的范圍（1）乙方的個人身份信息，如姓名、年齡、性別、家庭住址等。（2）咨詢過程中乙方透露的與心理問題相關的信息，包括但不限于情緒狀態(tài)、行為表現、思想觀念等。（3）咨詢過程中涉及的乙方的家庭情況、社會關系等信息。（4）咨詢過程中形成的評估結果、診斷意見、治療方案等信息。2.保密期限本協議的保密期限為自咨詢關系建立之日起[具體年限]。在保密期限內，甲方不得向任何第三方披露保密信息。3.保密措施甲方將采取以下保密措施：（1）對保密信息進行嚴格的管理和控制，保證授權人員能夠接觸到保密信息。（2）將保密信息存儲在安全的地方，采取必要的防火、防盜、防潮等措施，防止保密信息的丟失或泄露。（3）在咨詢過程中，甲方將嚴格遵守職業(yè)道德和規(guī)范，保證咨詢內容的保密性。五、咨詢雙方的權利與義務1.咨詢師的權利與義務（1）權利有權要求乙方如實提供與咨詢相關的信息。有權根據咨詢的需要，選擇合適的咨詢方式和方法。有權在必要時終止咨詢服務。（2）義務有義務為乙方提供專業(yè)的心理咨詢服務，遵守職業(yè)道德和規(guī)范。有義務保護乙方的隱私和權益，嚴格遵守保密義務。有義務根據乙方的需求和實際情況，制定合理的咨詢方案。有義務在咨詢過程中，關注乙方的情緒變化和心理狀態(tài)，及時調整咨詢方案。2.青少年及其監(jiān)護人的權利與義務（1）權利有權了解咨詢的過程和方法。有權要求甲方保護其隱私和權益。有權在咨詢過程中提出自己的意見和建議。有權在必要時終止咨詢服務。（2）義務有義務如實向甲方提供與咨詢相關的信息。有義務遵守咨詢的時間和安排，按時參加咨詢。有義務配合甲方的咨詢工作，積極參與咨詢過程。有義務按照甲方的要求，完成相關的作業(yè)和任務。六、信息披露與使用1.允許的信息披露情形（1）在征得乙方書面同意的情況下，甲方可以向第三方披露保密信息。（2）根據法律法規(guī)的要求，甲方必須向有關部門披露保密信息。（3）在涉及乙方的生命安全或重大利益的情況下，甲方可以向相關人員披露保密信息。2.信息使用的限制甲方只能將保密信息用于為乙方提供心理咨詢服務的目的，不得將其用于其他任何目的。未經乙方書面同意，甲方不得將保密信息轉讓、出售或出租給任何第三方。七、協議的變更與終止1.變更條件與程序（1）本協議的任何變更必須經雙方協商一致，并以書面形式作出。（2）變更協議的內容應明確、具體，不得損害乙方的合法權益。（3）變更協議應自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.終止情形與后果（1）在咨詢服務完成后，本協議自動終止。（2）在咨詢過程中，如乙方違反本協議的規(guī)定，甲方有權終止咨詢服務，并追究乙方的違約責任。（3）如因不可抗力等不可預見、不可避免的原因導致本協議無法履行，本協議自動終止，雙方互不承擔違約責任。八、違約責任1.違約行為的認定（1）甲方違反保密義務，向第三方披露保密信息，視為甲方違約。（2）乙方違反本協議的規(guī)定，未如實提供與咨詢相關的信息，或未按時參加咨詢，視為乙方違約。（3）雙方違反本協議的其他規(guī)定，視為違約。2.違約責任的承擔方式（1）如甲方違約，應向乙方支付違約金，并賠償乙方因此遭受的損失。違約金的數額為咨詢費用的[具體比例]，損失賠償的范圍包括但不限于乙方的直接經濟損失、間接經濟損失和精神損害賠償。（2）如乙方違約，應向甲方支付違約金，并承擔因此給甲方造成的損失。違約金的數額為咨詢費用的[具體比例]，損失賠償的范圍包括但不限于甲方的直接經濟損失和間接經濟損失。（3）如雙方違約，應各自承擔相應的違約責任。九、爭議解決1.協商解決雙方在履行本協議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協商解決。協商應在一方提出書面協商請求后的[具體天數]內進行。如協商不成，任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。2.仲裁或訴訟選擇（1）如雙方在協商不成的情況下，同意將爭議提交仲裁機構進行仲裁，則應按照仲裁機構的仲裁規(guī)則進行仲裁。仲裁裁決為終局裁決，對雙方均具有約束力。（2）如雙方在協商不成的情況下，不同意將爭議提交仲裁機構進行仲裁，則任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。十、通知與送達1.通知的方式與要求（1）雙方之間的任何通知或通訊應以書面形式作出，并通過掛號信、快遞或郵件的方式送達對方的聯系地址或聯系郵箱。（2）通知或通訊的送達日期以對方簽收日期為準。如通過郵件方式送達，則以郵件發(fā)送成功的日期為準。2.送達的認定（1）如通知或通訊通過掛號信或快遞的方式送達，對方簽收視為送達。（2）如通知或通訊通過郵件的方式送達，對方收到郵件并確認視為送達。十一、法律適用與管轄1.適用法律本協議的簽訂、履行、變更和終止均適用[具體法律法規(guī)]。2.管轄法院（1）如雙方在本協議的履行過程中發(fā)生爭議，應向有管轄權的人民法院提起訴訟。（2）雙方同意，本協議項下的爭議應由[具體法院名稱]管轄。該法院對本協議項下的爭議具有專屬管轄權，任何一方不得向其他法院提起訴訟。十二、其他條款1.協議的完整性本協議構成雙方之間關于心理咨詢保密事項的完整協議，取代雙方之前的任何口頭或書面協議。2.可分割性如果本協議的任何條款被認定為無效或不可執(zhí)行，不影響本協議其他條款的效力和可執(zhí)行性。3.標題的非約束性本協議中的標題僅為方便閱讀和理解而設，不具有法律約束力，不影響本協議條款的解釋和執(zhí)行。十三、協議