甲狀腺手術(shù)技巧房居高首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科甲狀腺的局部解剖

Koche:甲狀腺手術(shù)每一步都充滿艱辛，每一步都血流如注。。。。。。一個明智的外科醫(yī)生都不會選擇甲狀腺。。。。。甲狀腺葉切除手術(shù)演示喉神經(jīng)解剖手術(shù)201402.MPG甲狀腺手術(shù)中的功能結(jié)構(gòu)保護甲狀旁腺喉上神經(jīng)外支喉返神經(jīng)甲狀旁腺

數(shù)目:1-4個或多個，1+x

與甲狀腺關(guān)系

普通型：在表面

嵌入型:部分包裹或全部包裹

遠離型：下極，氣管前術(shù)中旁腺（PT）判定位置形狀：扁平（LN圓）表面血管脈絡(luò)：有（脂肪無）軟硬度：軟（有橋本時硬）缺血時改變：變黑（脂肪不變）甲狀旁腺功能低下發(fā)生率

德國5846例手術(shù)（2003）

暫時性7.3%（全組）23.7%（全甲）永久性1.5%（全組）9%（全甲）甲狀旁腺自體移植

永久性0%OliverThomusch,Theimpactofsurgicaltechniqueonpostoperativehypoparathyroidisminbilateralthyroidsurgery:Amultivariateanalysisof5846consecutivepatients.Surgery2003;133:180-5.各種甲狀腺疾病手術(shù)后甲旁低發(fā)生率OliverThomusch,Theimpactofsurgicaltechniqueonpostoperativehypoparathyroidisminbilateralthyroidsurgery:Amultivariateanalysisof5846consecutivepatients.Surgery2003;133:180-5.永久性旁腺功能低下相關(guān)因素全甲狀腺切除雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃遠離腺體結(jié)扎下動脈保留≤1個旁腺Graves氏病OliverThomusch,Theimpactofsurgicaltechniqueonpostoperativehypoparathyroidisminbilateralthyroidsurgery:Amultivariateanalysisof5846consecutivepatients.Surgery2003;133:180-5.偶然的切除甲狀旁腺與永久性甲旁低無關(guān)(biochemical/clinical).GeorgeH.SakorafasIncidentalParathyroidectomyduringThyroidSurgery:AnUnderappreciatedComplicationofThyroidectomy,WorldJSurg(2005)29:1539–1543手術(shù)技巧(數(shù)目1+x)：靠近甲狀腺被膜結(jié)扎下動脈而不是遠離腺體至少保留2個旁腺（原位+自體移植）下旁腺下動脈喉返神經(jīng)旁腺保留手術(shù)技巧原位保留（上旁腺）逆行靜脈蒂（下旁腺）自體移植(下旁腺多用）

剪碎

埋于胸鎖乳突肌中納米碳術(shù)中染色

腺體內(nèi)注射0.3－0.5毫升

淋巴結(jié)染色

脂肪、旁腺不染色馬云海．等．甲狀腺癌根治術(shù)中應(yīng)用納米碳分辨和保護甲狀旁腺，昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，（4)：68—70成功保留旁腺的秘訣把每一個旁腺看成最后一個旁腺！喉上神經(jīng)外支解剖舌骨大角水平發(fā)自迷走神經(jīng)隨即分為內(nèi)外支內(nèi)支穿甲舌膜入喉外支與上動脈伴行，達甲狀腺上極上方向內(nèi)側(cè)走行入環(huán)甲肌

喉上神經(jīng)喉外支解剖80%走行于甲狀腺上動脈后方15%走行于上動脈內(nèi)側(cè)42%在腺上極10mm上方向內(nèi)側(cè)走行30%在腺體上極10mm內(nèi)向內(nèi)走14%在腺體上極水平下方向內(nèi)側(cè)走行LoreJMJR，etal.AnnOtolRhinolLaryngol,1998,107(12):1015.穿下咽縮肌入環(huán)甲肌喉上神經(jīng)外支損傷統(tǒng)計發(fā)生率3.7%

文獻只有0.4%LodovicoRosato.ComplicationsofThyroidSurgery:AnalysisofaMulticentricStudyon14,934PatientsOperatedoninItalyover5Years。WorldJ.Surg.28,271–276,2004。北京同仁醫(yī)院單一術(shù)者病例統(tǒng)計共解剖101例患者，1例未能暴露喉上神經(jīng)外支。其余100例中，男28例，女72例，年齡16－78歲，右側(cè)47例，左側(cè)53例；良性35例，甲癌65例。腫瘤大小0－5公分，平均1.65公分。腫瘤數(shù)目1－5個，平均1.2個。分出向內(nèi)側(cè)走行到上動脈前支入腺體處距離：－5至30毫米，平均8.04毫米。7例在0至－5毫米（7％），47例在10毫米以下（47％），45例在10－30毫米（45％），鈍角狀59例（59％），直角狀41例（41％）。神經(jīng)在動脈的內(nèi)側(cè)63例（63％），神經(jīng)在動脈后方37例（37％）。喉上神經(jīng)保護切斷胸骨甲狀肌上端解剖甲狀腺喉體間隙顯露或解剖喉上神經(jīng)外支然后切斷結(jié)扎上動脈（錄像---）喉返神經(jīng)左側(cè)：發(fā)自迷走神經(jīng)，沿頸鞘下行，繞主動脈弓上行，在甲狀腺下極外側(cè)向內(nèi)行于氣管食管溝，在環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉。右側(cè)：繞鎖骨下動脈上行。喉返神經(jīng)的分支：發(fā)出２－５個分支到食管、氣管

喉返神經(jīng)分支統(tǒng)計喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈不同類型甲狀腺癌喉返神經(jīng)損傷率防止喉返神經(jīng)損傷的技巧1。沒有確定神經(jīng)以前不切斷條索狀組織。2。解剖喉返神經(jīng)至入喉處，不分離神經(jīng)與深面組織的連接。3。在神經(jīng)附近不使用單極電刀，少而小心使用雙極。4。小心結(jié)扎環(huán)甲肌附近的小血管。5。小心喉不返（右側(cè)多，1%）氣管插管套囊聲帶環(huán)狀軟骨氣管插管電極暴露部分帶電極氣管插管表面電極聲帶術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測V1波（刺激迷走神經(jīng)）意義檢驗神經(jīng)監(jiān)測系統(tǒng)功能正常評估同側(cè)迷走神經(jīng)-喉返神經(jīng)功能正常預(yù)估喉返神經(jīng)誘發(fā)肌電位參數(shù)值正常波幅>300μV，潛伏期<7msR1波（探測刺激喉返神經(jīng)）于甲狀腺下極附近略分離后，十字法上下左右探測獲得正常波幅