2025年度家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議模板（家庭健康監(jiān)測）本合同共三部分組成，僅供學習使用，第一部分如下：甲方（家庭）：__________乙方（家庭醫(yī)生）：__________鑒于甲方希望獲得乙方提供的家庭醫(yī)生簽約服務，乙方愿意為甲方提供家庭醫(yī)生簽約服務，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、簽約服務內(nèi)容（1）定期測量血壓、血糖、心率等基本生理指標；（2）評估甲方家庭成員的健康狀況，提供健康咨詢服務；（3）根據(jù)甲方家庭成員的健康狀況，制定個性化健康管理方案；（4）協(xié)助甲方家庭成員進行健康生活方式的調(diào)整；（5）根據(jù)甲方家庭成員的健康需求，提供必要的醫(yī)療轉(zhuǎn)診服務。（1）為甲方家庭成員提供常規(guī)醫(yī)療服務；（2）對甲方家庭成員的病情進行初步診斷；（3）為甲方家庭成員提供健康教育和健康指導；（4）協(xié)助甲方家庭成員進行康復訓練。二、簽約服務期限1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為一年。2.協(xié)議期滿后，如雙方同意續(xù)簽，應提前一個月書面通知對方。三、服務費用及支付方式1.甲方應按照乙方提供的收費標準支付簽約服務費用。2.甲方支付簽約服務費用的方式為：__________四、雙方權(quán)利義務1.甲方權(quán)利：（1）享受乙方提供的家庭醫(yī)生簽約服務；（2）要求乙方提供真實、準確的健康咨詢服務；（3）對乙方提供的服務提出意見和建議。2.甲方義務：（1）按照乙方要求提供真實、準確的健康信息；（2）配合乙方進行家庭健康監(jiān)測；（3）按時支付簽約服務費用；（4）遵守國家法律法規(guī)和乙方相關(guān)規(guī)定。3.乙方權(quán)利：（1）根據(jù)甲方健康狀況提供專業(yè)的健康咨詢服務；（2）要求甲方配合進行家庭健康監(jiān)測；（3）對甲方提出的服務意見和建議進行改進。4.乙方義務：（1）為甲方提供優(yōu)質(zhì)的家庭醫(yī)生簽約服務；（2）嚴格遵守國家法律法規(guī)和乙方相關(guān)規(guī)定；（3）對甲方隱私保密。五、違約責任1.如甲方未按時支付簽約服務費用，乙方有權(quán)停止提供服務。2.如乙方未按照協(xié)議約定提供簽約服務，甲方有權(quán)要求乙方承擔相應責任。3.如雙方違反本協(xié)議約定，應承擔相應的法律責任。六、爭議解決1.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應通過友好協(xié)商解決。2.協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他1.本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。甲方（家庭）：__________乙方（家庭醫(yī)生）：__________簽訂日期：__________第二部分：第三方介入后的修正一、第三方定義1.健康管理機構(gòu)：負責組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督家庭醫(yī)生簽約服務的實施。2.醫(yī)療保險機構(gòu)：為甲方提供醫(yī)療保險服務，參與家庭醫(yī)生簽約服務的費用結(jié)算。3.專業(yè)服務機構(gòu)：提供與家庭醫(yī)生簽約服務相關(guān)的專業(yè)服務，如健康評估、康復訓練等。4.中介機構(gòu)：協(xié)助甲乙雙方進行簽約服務的中介組織。5.其他參與簽約服務過程的個人或組織。二、第三方介入的必要性1.提高簽約服務質(zhì)量：第三方介入有助于提高簽約服務的專業(yè)性和規(guī)范性。2.保障甲乙雙方權(quán)益：第三方作為監(jiān)督和協(xié)調(diào)者，有助于保障甲乙雙方的合法權(quán)益。3.促進簽約服務發(fā)展：第三方介入有助于推動家庭醫(yī)生簽約服務的持續(xù)發(fā)展。三、第三方責任限額1.第三方在簽約服務過程中，因自身原因?qū)е碌姆召|(zhì)量不合格，應承擔相應的責任。2.第三方責任限額由甲乙雙方根據(jù)實際情況協(xié)商確定，并在本協(xié)議中明確。（1）因第三方原因?qū)е碌姆罩袛?，甲方有?quán)要求乙方提供同等服務或相應賠償；（2）因第三方原因?qū)е碌姆召|(zhì)量不合格，甲方有權(quán)要求乙方進行整改或賠償；（3）因第三方原因?qū)е碌姆召M用增加，甲方有權(quán)要求乙方承擔相應費用。四、第三方責權(quán)利界定1.第三方權(quán)利：（1）對簽約服務過程進行監(jiān)督和評估；（2）對甲乙雙方的服務質(zhì)量提出意見和建議；（3）根據(jù)協(xié)議約定，參與簽約服務的費用結(jié)算。2.第三方義務：（1）遵守國家法律法規(guī)和乙方相關(guān)規(guī)定；（2）對甲乙雙方的隱私保密；（3）按照協(xié)議約定，履行相關(guān)職責。3.第三方責任：（1）因自身原因?qū)е碌姆召|(zhì)量問題，應承擔相應的責任；（2）因自身原因?qū)е碌姆罩袛?，應承擔相應責任；?）因自身原因?qū)е碌姆召M用增加，應承擔相應責任。五、第三方與其他各方的劃分說明1.第三方與甲方的關(guān)系：（1）第三方作為簽約服務的參與方，與甲方不存在直接的法律關(guān)系；（2）甲方有權(quán)要求第三方按照協(xié)議約定履行相關(guān)職責。2.第三方與乙方的關(guān)系：（1）第三方作為簽約服務的參與方，與乙方存在直接的法律關(guān)系；（2）乙方有權(quán)要求第三方按照協(xié)議約定履行相關(guān)職責。3.第三方與其他各方的責任劃分：（1）因第三方原因?qū)е碌姆召|(zhì)量問題，由第三方承擔相應責任；（2）因第三方原因?qū)е碌姆罩袛啵傻谌匠袚鄳熑?；?）因第三方原因?qū)е碌姆召M用增加，由第三方承擔相應責任。六、第三方變更及退出1.第三方變更：（1）如需變更第三方，甲乙雙方應提前一個月書面通知對方；（2）變更后的第三方應具備履行協(xié)議約定的能力。2.第三方退出：（1）如第三方因故退出簽約服務，應提前一個月書面通知甲乙雙方；（2）退出后的第三方應承擔相應的責任。七、其他1.本協(xié)議未盡事宜，由甲乙雙方根據(jù)實際情況協(xié)商解決。2.本協(xié)議的修改、補充和解釋，以書面形式為準。3.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。甲方（家庭）：__________乙方（家庭醫(yī)生）：__________簽訂日期：__________第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議詳細要求：包括甲乙雙方的基本信息、簽約服務內(nèi)容、服務期限、費用及支付方式、雙方權(quán)利義務、違約責任、爭議解決等條款。說明：本附件為協(xié)議的主要部分，詳細規(guī)定了甲乙雙方的權(quán)利義務和責任。2.附件二：家庭健康監(jiān)測記錄表詳細要求：記錄甲方家庭成員的基本信息、健康狀況、生理指標、健康咨詢內(nèi)容、健康管理方案等。3.附件三：家庭醫(yī)生上門服務記錄表詳細要求：記錄上門服務的時間、地點、服務內(nèi)容、病情診斷、健康教育和健康指導等。4.附件四：第三方評估報告詳細要求：第三方對簽約服務質(zhì)量的評估結(jié)果，包括服務滿意度、服務質(zhì)量、服務效率等。說明：本附件用于評估簽約服務的整體情況，為甲乙雙方提供改進依據(jù)。5.附件五：費用結(jié)算清單詳細要求：記錄簽約服務過程中的費用支出，包括服務費用、藥品費用、檢查費用等。說明：本附件用于結(jié)算簽約服務過程中的費用，確保甲乙雙方權(quán)益。說明二：違約行為及責任認定：1.違約行為：（1）甲方違約：未按時支付簽約服務費用；未按照乙方要求提供真實、準確的健康信息；拒絕配合乙方進行家庭健康監(jiān)測。（2）乙方違約：未按照協(xié)議約定提供簽約服務；未嚴格遵守國家法律法規(guī)和乙方相關(guān)規(guī)定；未對甲方隱私保密。（3）第三方違約：因自身原因?qū)е碌姆召|(zhì)量問題；因自身原因?qū)е碌姆罩袛?；因自身原因?qū)е碌姆召M用增加。2.責任認定標準：（1）甲方違約：乙方有權(quán)停止提供服務，并要求甲方支付違約金；乙方有權(quán)要求甲方承擔因違約造成的損失。（2）乙方違約：甲方有權(quán)要求乙方整改或賠償；乙方應承擔因違約造成的損失。（3）第三方違約：第三方應承擔因違約造成的損失，包括但不限于甲方和乙方的損失；第三方責任限額由甲乙雙方在協(xié)議中約定。3.違約示例說明：（1）甲方違約示例：甲方未按時支付簽約服務費用，乙方有權(quán)停止提供服務，并要求甲方支付違約金人民幣____