手術醫(yī)師資質分級授權管理制度（2020.12修訂第三版）為加強醫(yī)療技術臨床應用管理，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》等有關法律法規(guī)，建立手術醫(yī)師資質分級、準入、周期性醫(yī)師手術能力評價與再授權機制，對醫(yī)師手術資質與授權實施動態(tài)管理，確保手術醫(yī)師的手術權限與其資質能力相符，特制定本制度。一、管理組織架構建立院科兩級醫(yī)療技術資質及授權動態(tài)管理組織。院級為“診療技術許可授權考評委員會”，科級以科室為單位成立科室醫(yī)療技術資質審核小組（科主任為組長、組員原則上為副主任醫(yī)師以上職稱人員至少2名），具體職責按照《醫(yī)療技術管理制度》中要求執(zhí)行。二、手術醫(yī)師分級依據(jù)其衛(wèi)生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規(guī)定手術醫(yī)師的級別。（一）住院醫(yī)師1．低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作＜3年，或獲得臨床碩士學位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作＜2年者。2．高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作≥3年，或獲得臨床碩士學位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作≥2年；獲得臨床博士學位者。（二）主治醫(yī)師1．低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作＜3年，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作＜2年者。2．高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作≥3年，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作≥2年者。（三）副主任醫(yī)師：1．低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作＜3年，或有臨床博士學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作＜2年者。2．高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作≥3年者。或有臨床博士后學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作≥2年者。（四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位者。三、各級醫(yī)師手術權限（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可開展或主持一級手術。（二）高年資住院醫(yī)師：可主持一級手術，在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術。（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術。（四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術。（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術。（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術、新項目手術。（七）主任醫(yī)師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經(jīng)主管部門批準的高風險手術。（八）對衛(wèi)生行政部門規(guī)定的專項手術，除必須符合上述規(guī)定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。四、資質準入及授權程序（一）手術醫(yī)師資質準入1.執(zhí)業(yè)注冊地點為我院的醫(yī)師。2.各級醫(yī)師在規(guī)定的具有申報資格的相應手術級別分類中，具備下列條件之一者可申請相應手術資格準入：（1）新入職無手術資質的醫(yī)師申請手術資質的，需在本院作為一助完成該級手術例數(shù)＞10例。（2）因晉升職稱或申請高一級別手術權限的醫(yī)師，需在本院作為一助完成該級手術例數(shù)＞10例（特殊手術＞5例）。（3）原本在外單位有手術資質的，需提交原單位手術資質證明。（4）在有培訓資質的單位經(jīng)過相應手術資質培訓考核并獲得相應證明的。3.申請手術資格準入的還需同時滿足下列條件：（1）該類手術操作及治療過程中無嚴重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛。（2）該類手術操作規(guī)范、器械及設備使用熟練。（3）經(jīng)科室評議通過者。（二）授權程序：1.個人申請申請醫(yī)師根據(jù)不同專業(yè)技術職稱、從事臨床的工作年限、實際工作能力，由醫(yī)師本人提出申請，填寫《手術資格準入申請表》，并附申請相應級別的手術名稱目錄。2.科室考核現(xiàn)場操作考核以科室為單位。由科室醫(yī)療技術資質審核小組成員為申請人進行現(xiàn)場考核并評分，所有成員對申請人評分在80分以上為合格，考核標準見《手術醫(yī)師能力考評表》。3.醫(yī)療管理部門審批醫(yī)務部對科室/個人提交的手術資質申請相關材料進行復核。一、二級手術由醫(yī)務部審批，三級手術由分管副院長審批，四級手術提交“診療技術許可授權考評委員會”審批。一、二、三級手術定期審批，四級手術每半年至少審批一次。4.權限公布醫(yī)務部將審批結果書面通知申請者所在科室、麻醉科及手術室，并通過OA辦公系統(tǒng)、手麻系統(tǒng)等形式向院內公開。5.醫(yī)務部備案。五、監(jiān)督管理（一）醫(yī)務部履行監(jiān)督、管理、檢查職責。（二）按照本制度與程序對手術醫(yī)師資格分級授權進行準入和動態(tài)管理。不定期檢查執(zhí)行情況，其檢查結果納入科室醫(yī)療質量考核項目中。對違反本規(guī)范超權限手術的科室和責任人以經(jīng)查實，將追究當事人的責任，并按照醫(yī)院相關規(guī)定處理，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛，違規(guī)人員個人承擔相應的法律和經(jīng)濟賠償責任。（三）手術醫(yī)師資質實施動態(tài)管理，無特殊情況每三年復評一次，具體參照《手術、介入、內鏡診療醫(yī)師定期能力評價與再授權制度》、《醫(yī)療技術資格許可授權診療項目考評與復評標準》執(zhí)行，醫(yī)師個人檔案定期更新。該文自下發(fā)之日起，既往《手術分級管理制度》2.0版本作廢。臨床新技術新項目準入管理規(guī)定（2020年12月修訂第三版）為保障患者安全，對于本醫(yī)療機構首次開展臨床應用的醫(yī)療技術或診療方法實施論證、審核、質控、評估全流程進行規(guī)范管理，特制定以下制度。一、新技術、新項目是指在我院首次應用于臨床，具有明確的創(chuàng)新價值和臨床實用價值的診斷和治療技術。主要包括但不限于以下幾點：（一）臨床上新的診療技術方法或手段(包括新診療設備的臨床應用，使用新試劑的診斷項目）。（二）常規(guī)開展的診療技術的新應用。（三）其他可能對人體健康產(chǎn)生影響的新的侵人性的診斷和治療等。二、新技術、新項目的準入申請必須符合以下條件：（一）為臨床診斷、治療、護理方面所需要的實用性技術項目；（二）學術思想先進、具有創(chuàng)新性，目標明確，能夠提升我院學術地位的項目，具有較好社會效益及一定經(jīng)濟效益；（三）具備技術或項目的開展所需人員、技術、時間、場地、設備等條件；（四）不違反相關法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療常規(guī)；不違反醫(yī)學倫理原則；（五）申報的新技術、新項目須在我院執(zhí)業(yè)機構許可的診療科目范圍內；（六）開展新技術、新項目的項目負責人需是具有中級及以上職稱的本院醫(yī)護人員。（七）開展新技術、新項目必須要進行相應的風險評估（包括醫(yī)療意外、不良事件等）并制定具體應急預案、處理措施。三、新技術、新項目準入管理（一）“診療技術許可授權考評委員會”為新技術、新項目評審組織，負責醫(yī)院新技術、新項目的論證及準入工作；（二）診療技術許可授權考評專家?guī)鞂＜易鳛閰⑴c新技術、新項目評審的專業(yè)成員；（三）醫(yī)務部作為主要管理部門，負責新技術、新項目準入申請材料的預審、抽取相應專業(yè)的專家?guī)斐蓡T（5～9人/次），組織召開“診療技術許可授權考評委員會”評審準入會議；（四）新技術、新項目經(jīng)院級“診療技術許可授權考評委員會”評審通過后方可施行；限制臨床應用的新技術、新項目（《國家衛(wèi)生計生委限制臨床應用的醫(yī)療技術（2015版）》及《廣西壯族自治區(qū)限制類醫(yī)療技術目錄（2019版）》在列的醫(yī)療技術項目），醫(yī)務部必須按程序報衛(wèi)生行政部門進行備案管理。四、新技術、新項目準入申請需提交的材料：（一）《醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院新技術、新項目申報（備案）表》；（二）擬開展的新技術、新項目相關技術成員的培訓證書和相關資質證書復印件。五、新技術、新項目準入審批程序：（一）提交新技術、新項目準入全套申請材料到醫(yī)務部；（二）醫(yī)務部對申報材料進行初審，對明顯不符合申報條件者予以退回；對符合申報條件但材料不全者，將需要完善的內容反饋給項目負責人，由項目負責人完善后再次提交到醫(yī)務部；（三）初審合格的申報項目，由醫(yī)務部通知項目負責人準備評審匯報材料，提請召開診療技術許可授權考評委員會論證或準入會議。具體程序：1．項目負責人對擬開展的新技術項目進行匯報（多媒體形式），內容包括開展該項目的目的、意義、國內外和區(qū)內開展現(xiàn)狀、診療指南和技術操作規(guī)范、設備和人員條件、風險預估和防范措施、社會效益和經(jīng)濟效益評估、需要解決的問題等；2．專家提問，項目負責人答辯；3．項目負責人回避，專家討論；4．專家書面記名投票表決（同意開展或不同意開展，以及不同意開展的理由）；5．醫(yī)務部統(tǒng)計投票，并向診療技術許可授權考評委員會通報統(tǒng)計結果；“同意開展”的票數(shù)達到參會投票專家總數(shù)2/3及以上者為評審（論證）通過；診療技術許可授權考評委員會主任或副主任宣布評審結果。6．所有新技術、新項目的申報材料，均由醫(yī)務部提交醫(yī)學倫理委員會審核。7．經(jīng)診療技術許可授權委員會及醫(yī)學倫理委員會審核通過的新技術、新項目，由醫(yī)務部書面通知科室，準予以開展。六、新技術、新項目的監(jiān)督管理：（一）醫(yī)務部為主管部門，對于全院開展的新技術、新項目進行全程監(jiān)督和評價，建立醫(yī)院新技術、新項目管理檔案。1．對安全性、有效性肯定的成熟技術，如已獲國家批準的檢查、檢驗類項目，管理周期一般為半年到一年；2．對安全性、有效性需要進一步觀察的技術，如手術類技術，因考慮到手術效果的觀察周期，管理周期為一年或兩年甚至更長。3．具體觀察的時間和例數(shù)可由申請科室提出，診療技術許可授權考評委員會審核后確定。監(jiān)管起始時間從醫(yī)院批準或上級衛(wèi)生行政部門批準之日起計。（二）經(jīng)批準開展的新技術和新項目，實行科室主任負責制，科主任督促項目負責人按計劃執(zhí)行并取得預期效果，當出現(xiàn)以下任意一項情況，必須及時報告醫(yī)務部。1．該新技術和新項目出現(xiàn)并發(fā)癥或不良反應。2．因人員、設備等各種客觀因素造成新技術和新項目不能繼續(xù)開展的。3．申請科室認為需要暫?；蛑兄勾隧椥录夹g和新項目的。4．當出現(xiàn)重大情況(致死、致殘、致醫(yī)療糾紛以及重要臟器嚴重功能損害)應立即同步報告院長。（三）實施該項新技術和新項目過程中的醫(yī)師應向患者及其委托人履行告知義務，尊重患者及委托人的意見，在征得其同意并在相應知情同意書上簽字后方可實施。（四）科室質控小組應對開展的新技術和新項目進行定期追蹤，督察項目的進展情況，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，并督促及時采取相應控制措施，將醫(yī)療技術風險降到最低程度。（五）各科室在開展新技術、新項目過程中遇到各種問題時，應及時向醫(yī)務部匯報，協(xié)調解決。項目負責人至少每3個月將新技術和新項目的開展情況(診療病例數(shù)、適應證掌握情況、臨床應用效果、并發(fā)癥、不良反應、隨訪情況等)和科室質控小組的質控評價意見，上報醫(yī)務部留存技術檔案。（六）醫(yī)療技術臨床應用管理委員會應定期或不定期對全院開展的新技術進行全程管理和評價，并將結果反饋科室。七、新技術轉常規(guī)技術的管理（一）開展時間和觀察例數(shù)達到管理要求的新技術和新項目，臨床科室可以提出轉為常規(guī)技術的申請，申請材料報醫(yī)務部，由醫(yī)務部提交診療技術許可授權委員會討論。（二）轉為常規(guī)技術后，科室應組織新技術和新項目推廣的培訓，確保所有應用該新技術和新項目的人員具備同樣的實施能力，至少有不少于一個管理期限的重點觀察過程，科室質控小組及醫(yī)務部進行專項監(jiān)督管理。八、新技術、新項目的中止新技術、新項目在臨床應用過程中出現(xiàn)下列情形之一時，應當立即停止該項醫(yī)療技術項目的臨床應用，并及時向醫(yī)務部報告：（一）該項新技術和新項目被衛(wèi)生健康行政部門廢除或者禁止使用。（二）從事該項新技術和新項目主要專業(yè)技術人員或關鍵設備、設施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應用。（三）發(fā)生與該項新技術和新項目直接相關的嚴重不良后果。（四）該項新技術和新項目存在醫(yī)療質量和醫(yī)療安全隱患。（五）該項新技術和新項目存在新近發(fā)現(xiàn)的倫理缺陷。（六）該項新技術和新項目臨床應用效果與申請時不相符。（七）新近證實為未經(jīng)臨床研究論證的新技術和新項目。（八）省級以上衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他情形。九、各種原因中止后的新技術、新項目的中止及重啟，按《醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院醫(yī)療技術管理制度》執(zhí)行。附件【醫(yī)療技術審批流程.doc】已下載844次附件【新技術、新項目申請(備案)表新表.doc】已下載880次附件【臨床新技術新項目準入管理規(guī)定.doc】已下載914次個人或小組提出技術項目申請科室討論、科主任簽字個人或小組提出技術項目申請科室討論、科主任簽字醫(yī)務部審核材料不合格科室完善資料合格非限制類醫(yī)療技術醫(yī)務部審核、授權、備案新技術新項目限制類醫(yī)療技術診療技術許可授權考評委員會醫(yī)務部授權備案科室備案開展醫(yī)務部報上級衛(wèi)生行政部門備案白案通過否決醫(yī)務部備案限制類醫(yī)療技術非限制類醫(yī)療技術通知科室不予開展醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院新技術、新項目申請(備案)表新技術新項目名稱申請科室協(xié)作科室項目負責人申請日期說明：1、根據(jù)《醫(yī)學院第二附院新技術、新項目申報審批與評審制度》的要求，各科室開展新技術、新項目前都應填報本表報醫(yī)務部。2、申請者所在科室在新項目實施前要組織相關專家對項目進行論證，對申請項目的先進性、科學性和可行性、適應癥的選擇、操作規(guī)程以及應急預防措施等進行討論，并對實施者的業(yè)務水平及承擔該項目的能力等進行評價。3、同意開展的項目，科主任在申請表上簽署意見后交醫(yī)務部。醫(yī)務部根據(jù)申請項目情況不定期組織新技術、新項目論證會集中論證。4、經(jīng)院論證會通過的項目，由醫(yī)務部下發(fā)批準開展的通知，列為當年新項目，可參加新技術、新項目評獎。一、申請項目國內外開展現(xiàn)狀（附參考文獻）二、該項目的適應癥以及開展該項目的目的、意義（如果是替代已開展的技術則應說明新技術的優(yōu)勢所在）三、開展該項目的技術路線、技術難點、實施方案四、開展該項目的工作基礎（人員培訓、設備、場地等）及預試驗情況（含需要醫(yī)院支持情況）五、標準操作規(guī)程（需說明該項技術的《診療指南》）（紙面不夠請附頁）六、七、預期的社會效益和經(jīng)濟效益（包括每年可實施例數(shù)預測）八、項目組成員序號姓名職稱專業(yè)何時去何單位學習過此項技術在本項目中的分工簽名1234567九、科室討論參加人員（項目組之外副高以上人員不能少于3人）序號姓名職稱專業(yè)意見（同意/不同意）簽名12345十、科室討論意見：1、對項目的先進性、科學性、可行性的客觀評價（□內打√）□該項目目前為成熟、先進技術，我院已具備開展條件；□該項目為改良、替代技術（方法），較原技術（方法）有一定優(yōu)越性；其它（具體寫明）：2、對申請者的業(yè)務水平及承擔該項目的能力等進行評價（□內打√）□申請者業(yè)務水平高，進修學習、實際操作過該項目（技術），能勝任該項目的開展；□申請者業(yè)務水平較高，參觀、學習過該項目（技術），預計可以完成；□申請者業(yè)務水平較高，對該項目（技術）有一定了解，預計可以完成；其它（具體寫明）：3、對技術路線、操作常規(guī)的意見和建議（□內打√）□技術路線明確、合理、可行，操作常規(guī)周密完善，對不良事件的應急預防措施得當；□技術路線明確、基本合理、可行，操作常規(guī)可行，對不良事件的應急預防措施得當；□其它（具體寫明）：4、其它需要說明的問題（請具體寫明）討論負責人簽名：高翔2012年7月20日十一、科室意見（明確是否同意開展）：科主任簽名：年月日十二、醫(yī)務部審核意見收表時間：年月日所交材料：審核意見：醫(yī)務部主任簽名：十三、診療技術許可授權考評委員會意見：開會時間：年月日審批意見：十四、醫(yī)學倫理委員會審核意見：開會時間：年月日審批意見：其它：十五、新技術新項目擬申報級別（□內打√）國內領新□區(qū)內領新□市/院內領新□十六、備注、其它年月日一、為促進我院持續(xù)發(fā)展，提高學科整體醫(yī)療技術水平，進一步規(guī)范新技術、新項目的申報和審批流程，完善新技術、新項目的準入管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量，根據(jù)衛(wèi)健委2018年頒布的《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》文件精神，結合我院實際，特修定我院新技術、新項目準入管理制度。二、新技術、新項目是在指我院首次應用于臨床，具有明確的創(chuàng)新價值和臨床實用價值的診斷和治療技術。主要包括但不限于以下幾點：(1)臨床上新的診療技術方法或手段(包括新診療設備的臨床應用，使用新試劑的診斷項目）。(2)常規(guī)開展的診療技術的新應用。(3)其他可能對人體健康產(chǎn)生影響的新的侵人性的診斷和治療等。三、新技術、新項目的準入申請必須符合以下條件：1.為臨床診斷、治療、護理方面所需要的實用性技術項目；2.學術思想先進、具有創(chuàng)新性，目標明確，能夠提升我院學術地位的項目，具有較好社會效益及一定經(jīng)濟效益；3.具備技術或項目的開展所需人員、技術、時間、場地、設備等條件；4.不違反相關法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療常規(guī)；不違反醫(yī)學倫理原則；5.申報的新技術、新項目須在我院執(zhí)業(yè)機構許可的診療科目范圍內；6.開展新技術、新項目的項目負責人需是具有中級及以上職稱的本院醫(yī)護人員。四、新技術、新項目申報與論證1.科室每年11月底前應向醫(yī)務部提交本年度新技術、新項目總結和下一年主要新技術開展規(guī)劃，并準備論證資料。新技術、新項目的總結和規(guī)劃應列入科室年度工作總結和來年工作計劃中。2.原則上科室開展新技術、新項目采取年終集中申報、年初集中論證方式進行立項審批，為搶抓機遇而需開展的新技術可以臨時申報，但必須履行嚴格的申報程序。五、新技術、新項目準入管理1.“診療技術許可授權考評委員會”為新技術、新項目評審組織，負責醫(yī)院新技術、新項目的論證及準入工作；2.診療技術許可授權考評專家?guī)鞂＜易鳛閰⑴c新技術、新項目評審的專業(yè)成員；3.醫(yī)務部作為主要管理部門，負責新技術、新項目準入申請材料的預審、抽取相應專業(yè)的專家?guī)斐蓡T（5～9人/次），組織召開“診療技術許可授權考評委員會”評審準入會議;4.新技術、新項目經(jīng)院級“診療技術許可授權考評委員會”評審通過后方可施行；限制臨床應用的新技術、新項目（《國家衛(wèi)生計生委限制臨床應用的醫(yī)療技術（2015版）》及《廣西壯族自治區(qū)限制類醫(yī)療技術目錄（2019版）》在列的醫(yī)療技術項目），醫(yī)務部必須按程序報衛(wèi)生行政部門進行備案管理；六、新技術、新項目準入申請需提交的材料：1.在OA下載《醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院新技術、新項目申報（備案）表》填寫完善后遞交醫(yī)務部；2.申報的新技術、新項目需附查新資料；3.項目相關的診療指南、技術操作規(guī)范、實施方法、技術風險處置預案等，侵入性臨床新技術或可能導致不良后果的新技術、新項目，均需提供患者或患者直系親屬簽字"知情同意書"模板。4.擬開展的新技術、新項目相關技術成員的培訓證書和相關資質證書復印件。七、新技術、新項目準入審批程序：1.提交新技術、新項目準入全套申請材料到醫(yī)務部；2.醫(yī)務部對申報材料進行初審，對明顯不符合申報條件者予以退回；對符合申報條件但材料不全者，將需要完善的內容以書面形式反饋給項目負責人，由項目負責人完善后再次提交到醫(yī)務部；3.初審合格的申報項目，由醫(yī)務部通知項目負責人準備評審匯報材料，提請召開“診療技術許可授權考評委員會”論證或準入會議。具體程序：（1）項目負責人對擬開展的新技術項目進行多媒體匯報，內容包括開展該項目的目的、意義、國內外和區(qū)內開展現(xiàn)狀、診療指南和技術操作規(guī)范、設備和人員條件、風險預估和防范措施、社會效益和經(jīng)濟效益評估、需要解決的問題等；（2）專家提問，項目負責人答辯；（3）項目負責人回避，專家討論；（4）專家書面記名投票表決（同意開展或不同意開展以及不同意開展的理由）；（5）醫(yī)務部對專家投