門診急診醫(yī)療記錄管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)本規(guī)章制度的目的是為了規(guī)范醫(yī)院門診和急診醫(yī)療記錄的管理，確保醫(yī)療記錄的準(zhǔn)確性、完整性和機(jī)密性。本制度依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療法》等相關(guān)法律法規(guī)訂立。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部相關(guān)部門和人員，包含門診和急診醫(yī)療記錄的創(chuàng)建、修改、存儲、查閱、歸檔等環(huán)節(jié)。第三條定義門診醫(yī)療記錄：指醫(yī)院對門診患者供應(yīng)的診療過程和結(jié)果進(jìn)行記錄的文件或電子檔案。急診醫(yī)療記錄：指醫(yī)院對急診患者供應(yīng)的緊急診療過程和結(jié)果進(jìn)行記錄的文件或電子檔案。醫(yī)療記錄管理系統(tǒng)：指醫(yī)院用于管理和存儲醫(yī)療記錄的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。第二章醫(yī)療記錄的創(chuàng)建第四條醫(yī)療記錄的創(chuàng)建時(shí)機(jī)門診醫(yī)療記錄：醫(yī)療記錄應(yīng)在門診就診過程中創(chuàng)建，記錄內(nèi)容應(yīng)真實(shí)準(zhǔn)確、詳實(shí)完整。急診醫(yī)療記錄：醫(yī)療記錄應(yīng)在急診就診過程中創(chuàng)建，記錄內(nèi)容應(yīng)真實(shí)準(zhǔn)確、詳實(shí)完整。第五條醫(yī)療記錄的創(chuàng)建要求門診醫(yī)療記錄：應(yīng)依照規(guī)定的模板和要求填寫，記錄患者的基本信息、主訴、病史、體格檢查、診斷看法、醫(yī)囑等內(nèi)容。急診醫(yī)療記錄：應(yīng)依照規(guī)定的模板和要求填寫，記錄患者的基本信息、主訴、病史、體格檢查、緊急處理、診斷看法、醫(yī)囑等內(nèi)容。第六條醫(yī)療記錄的數(shù)字化管理門診醫(yī)療記錄和急診醫(yī)療記錄應(yīng)在醫(yī)療記錄管理系統(tǒng)中進(jìn)行數(shù)字化管理。醫(yī)院應(yīng)供應(yīng)醫(yī)療記錄管理系統(tǒng)的培訓(xùn)和操作指南，確保醫(yī)院工作人員正確使用系統(tǒng)。第三章醫(yī)療記錄的修改和審核第七條醫(yī)療記錄的修改醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)醫(yī)療記錄錯(cuò)誤或遺漏時(shí)，有權(quán)對其進(jìn)行修改。醫(yī)生修改醫(yī)療記錄時(shí)應(yīng)注明修改時(shí)間和修改原因，并在記錄中簽名確認(rèn)。第八條醫(yī)療記錄的審核醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療記錄審核部門，負(fù)責(zé)對醫(yī)療記錄的準(zhǔn)確性和完整性進(jìn)行審核。醫(yī)務(wù)部門應(yīng)對醫(yī)療記錄審核部門提出的修改看法及時(shí)進(jìn)行修改并重新提交審核。第九條醫(yī)療記錄的存檔經(jīng)審核無誤的醫(yī)療記錄應(yīng)及時(shí)存檔，并依照規(guī)定的時(shí)間進(jìn)行歸檔。醫(yī)療記錄的存檔必需采取安全可靠的方式，以保證記錄的機(jī)密性和保管完整性。第四章醫(yī)療記錄的查閱和使用第十條醫(yī)療記錄的查閱權(quán)限醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)務(wù)人員可以依據(jù)工作職責(zé)和權(quán)限查閱門診和急診醫(yī)療記錄?；颊呒捌浞ǘù砣擞袡?quán)查閱和要求復(fù)印本身的醫(yī)療記錄。第十一條醫(yī)療記錄的查閱方式醫(yī)院應(yīng)供應(yīng)醫(yī)療記錄的電子查閱系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)人員可以通過該系統(tǒng)查閱醫(yī)療記錄。患者及其法定代表人可以向醫(yī)院提出書面申請，通過醫(yī)院指定的方式查閱醫(yī)療記錄。第十二條醫(yī)療記錄的使用限制醫(yī)務(wù)人員在使用醫(yī)療記錄時(shí)必需遵守醫(yī)療保密和個(gè)人隱私的相關(guān)法律法規(guī)。其他工作人員不得查閱和使用患者的醫(yī)療記錄，除非獲得患者授權(quán)或法律規(guī)定。第五章醫(yī)療記錄的歸檔和保管第十三條醫(yī)療記錄的歸檔要求醫(yī)院應(yīng)依照規(guī)定的時(shí)間對醫(yī)療記錄進(jìn)行歸檔，確保醫(yī)療記錄的保管安全和完整性。歸檔的醫(yī)療記錄必需依照患者的姓名、就診日期等信息進(jìn)行分類和標(biāo)識。第十四條醫(yī)療記錄的保管期限門診醫(yī)療記錄的保管期限為10年，急診醫(yī)療記錄的保管期限為20年。查出重點(diǎn)醫(yī)療糾紛或涉及司法程序的醫(yī)療記錄不得銷毀，須妥當(dāng)保管。第十五條醫(yī)療記錄的銷毀程序醫(yī)院應(yīng)訂立醫(yī)療記錄銷毀的程序和標(biāo)準(zhǔn)，確保在符合法律要求的前提下進(jìn)行銷毀。醫(yī)院應(yīng)對銷毀操作進(jìn)行記錄和備份，以備后續(xù)需要。第六章法律責(zé)任第十六條違規(guī)處理對違反本規(guī)章制度的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院將依照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院管理規(guī)定對其進(jìn)行相應(yīng)的處理，包含但不限于警告、記過、降薪、辭退等。第十七條法律責(zé)任醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)醫(yī)療記錄管理的法律法規(guī)，如有違反將承當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任。患者及其合法權(quán)益受到侵害的，有權(quán)向相關(guān)行政或司法機(jī)構(gòu)尋求法律接濟(jì)。第七章附則第十八條本規(guī)章制度的解釋權(quán)本規(guī)章制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院管理層全部，并由醫(yī)院管理層對本規(guī)章制度進(jìn)行解釋和修訂。第十九條本規(guī)章制度的生效和執(zhí)行本規(guī)章制度自頒布之日起生效，并由醫(yī)院負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)