失禁性皮炎的干預(yù)措施

姓名吳成星床位ICU-11性別男年齡

44歲入院時間2015-1-1414:25

入院診斷：多發(fā)傷、特重型顱腦損傷、急性腎功衰、腹瀉待查主要癥狀：16天前，患者發(fā)生礦難（具體情況不詳），出現(xiàn)意識障礙，呼之無應(yīng)答，立即送入安康醫(yī)院就診，完善相關(guān)檢查后予以氣管切開術(shù)、機械通氣、雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)等對癥治療（具體情況不詳），患者病情進行性加重，出現(xiàn)肝腎功能損害，5天前反復(fù)解褐色水樣便?，F(xiàn)患者家屬為進一步診治轉(zhuǎn)入我院。

病史導(dǎo)入病史導(dǎo)入生命體征

T

37.3

℃，P

114

次/分，R

37

次/分，BP

139/80

mmHg一般狀況深昏迷，左側(cè)瞳孔6mm，右側(cè)瞳孔4.5mm，光反射消失。全身多處皮膚可見挫裂傷及瘀斑，部分結(jié)痂，枕部可見大小6×8cm挫裂傷，創(chuàng)口周圍皮膚發(fā)白，可聞及惡臭，右耳廓可見不規(guī)則裂傷，部分縫合，耳根上部可見長約1cm傷口，內(nèi)可見白色肌腱。肛皮膚潮濕、發(fā)紅伴皮膚破潰。雙下肢II°水腫。四肢肌張力減低，肌力無法查。

病史導(dǎo)入近幾日大便情況01-14大便：紅色水樣便

隱血陽性

粘液未見01-15大便：量5850ml黃色

稀軟

鏡檢白細胞+++鏡檢紅細胞3-8/HP

粘液++01-17大便：量4650ml黃色（帶血）鏡檢白細胞4+鏡檢紅細胞1+

粘液4+01-18大便：量3950ml黃色稀軟

鏡檢白細胞+++鏡檢紅細胞+

粘液++失禁引致的問題失禁是危急重癥、昏迷及截癱患者的常見癥狀。容易導(dǎo)致：

·會陰部皮膚紅斑、濕疹、糜爛、潰瘍

·骶尾部壓瘡

·潮濕引起不舒適，糜爛引致疼痛

·不雅氣味，污染環(huán)境

·護理工作量大，醫(yī)療成本增加

·心理尷尬，失去自尊IADIAD

失禁性皮炎IAD定義：皮膚長期暴露在尿液和糞便的侵蝕中，導(dǎo)致會陰部、肛門周圍皮膚受損（發(fā)紅、發(fā)亮、散布性紅疹、表皮破損），嚴重時皮膚會產(chǎn)生糜爛及潰瘍問題。失禁性皮炎也會發(fā)生在腹股溝、臀部、大腿內(nèi)側(cè)等處皮膚受損。IAD究竟是如何發(fā)生的呢？危急重癥病人失禁性皮炎疾病原因—大小便失禁、水樣便：

·抗菌素大量應(yīng)用導(dǎo)致菌群失調(diào)；

·不適當(dāng)腸道高營養(yǎng)治療；

·腸道感染；

·下消化道出血；

·使用胃腸動力藥或緩瀉劑：

·肛門括約肌松弛：危急重癥病人失禁性皮炎護理方面的原因：

·護理評估不到位，處置不準(zhǔn)確

·會陰清潔、隔離不到位，表皮、真皮受損害；

·使用紙尿褲包裹，不透氣；

·不適當(dāng)?shù)那逑捶椒胺磸?fù)擦拭，致機械性損傷。

臥床病人，壓力與摩擦力在潮濕環(huán)境中成倍增長Professional

Cavilon

Skin

Care尿液、糞便尿素↑PH↑細菌↑皮膚通透性↑皮膚屏障性↓細菌過渡滋生感染皮膚脆弱

摩擦失禁性皮炎的程度分級按照國際傷口創(chuàng)面評價標(biāo)準(zhǔn)評定刺激性皮炎皮膚損傷程度：0度無變化Ⅰ度輕度紅斑Ⅱ度明顯紅斑，斑狀濕性皮炎Ⅲ度融合性皮炎，凹陷性水腫Ⅳ度潰瘍，出血失禁性皮炎與Ⅰ、Ⅱ壓瘡的區(qū)別因素失禁性皮炎Ⅰ期壓瘡Ⅱ期壓瘡皮膚環(huán)境暴露于尿液或（和）糞液中壓力、剪切力或活動受限壓力、剪切力或活動受限傷口部位尿液、糞液容易結(jié)聚的皮膚皺褶中骨突或外來壓力受壓部位骨突或外來壓力受壓部位傷口形態(tài)邊緣不規(guī)則，彌漫斑點狀、外觀不均單一區(qū)域出現(xiàn)局限圓形紅斑單一區(qū)域出現(xiàn)局限水泡或邊緣清晰的潰瘍傷口床顏色有光澤的、發(fā)紅、鏡面樣、沒有腐肉非蒼白性發(fā)紅粉色或紅色開放性傷口，沒有腐肉傷口周邊皮膚顏色紅色、炎性正常、可能觸及腫脹正常、可能觸及腫脹疼痛灼痛、刺痛、瘙癢銳痛、一般無瘙癢銳痛、一般無瘙癢氣味尿液或糞液氣味無無氣味，除發(fā)生感染膠布移除后損傷壓瘡失禁性皮炎失禁性皮炎的干預(yù)護理傳統(tǒng)護理方法：即為腹瀉或大便失禁病人墊上尿墊，發(fā)現(xiàn)尿墊上有大便時及時更換，并清洗病人會陰部及肛周皮膚。發(fā)現(xiàn)肛周皮膚浸漬紅腫/破潰時局部涂氧化鋅軟膏或紫草油保護。但效果不顯著，病人感覺不舒適，并需經(jīng)常更換敷料或局部清潔，護理工作量及病人的經(jīng)濟負擔(dān)大。因此，采用有效而省時的護理方法是臨床護理人員的研究目標(biāo)。失禁性皮炎的預(yù)防A（air）

保持通風(fēng)B(barrier)

隔離防護C(cleansing)皮膚清潔D(diaper)

紙尿褲選擇E(education)教育ABCDE（五大護理措施）A(air)：保持通風(fēng)主動經(jīng)常檢查尿布是否潮濕，及時清洗、更換；不可使用吹風(fēng)筒或烤燈，預(yù)防皮膚干燥龜裂；采用自然通風(fēng)法，保持會陰部及肛周皮膚干爽。B(barrier):隔離防護可減少摩擦、潮濕及尿液和糞便的刺激勿使用爽身粉，避免與汗液、尿液和糞便混合，使尿布墊吸收能力下降。不建議使用凡士林等油性保護劑，避免堵塞毛孔。IAD的防治隔離保護（Protect）

護理用具的使用

一次性尿液收集器一次性尿墊、紙尿褲使用脫脂棉護理使用腸造口袋護理使用氣囊肛管護理丹碧斯肛門塞入OB內(nèi)置式衛(wèi)生棉肛門塞入氣管套管引流法保留氣管插管做肛管引流大便法：取一次性氣管插管7-8號一根，非氣囊端接一次性的水封引流瓶并掛在床沿上。用石蠟油潤滑氣囊端5cm以上，將氣管插管輕輕插入患者肛門超過氣囊5cm，然后用注射器向氣囊充氣15-20ml。使用過程中，若有糞水流出，及時清潔，及時更換尿墊。氣管套管引流法優(yōu)點：減少糞水對皮膚的刺激有效保護皮膚減少皮膚護理時間準(zhǔn)確記錄排泄量氣管套管引流法缺點：材質(zhì)堅硬，病人感覺不適容易堵塞管道，只適用于水樣便的病人有可能因壓迫導(dǎo)致肛管、直腸的損傷、缺血壞死肛管容易脫出仍有少量糞水流出（慎重）肛門貼造口袋管理大便法：病人采取側(cè)臥位，膝蓋朝向胸部。用生理鹽水棉球徹底清洗肛周皮膚待干；將一件式造口袋底板沿中央孔徑剪裁，開口至比肛門括約肌稍大,一般3-4cm；撕開造口袋底板黏貼紙，用手撐開肛周皮膚皺褶；再將造口袋中央孔徑對準(zhǔn)肛門貼上造口袋，并由內(nèi)向外撫平造口袋底板，按壓造口袋底板2-3min，使其粘合緊密。最后將造口袋尾端接一次性收集帶掛于床沿。造口袋出現(xiàn)糞水滲漏時及時更換。肛門貼造口袋管理大便法使用造口袋管理大便失禁，取材方便，完全無創(chuàng)，操作簡單易掌握，不受大便性質(zhì)的約束，若能配合防漏膏使用，旁漏發(fā)生晚，如病員煩躁不安，一般時間≥10-12h大便會發(fā)生旁漏浸漬皮膚，需更換，如果使用防漏膏，造口袋黏貼2-3天也少有旁漏發(fā)生，所以造口袋具有良好的大便管理能力；另外造口袋的底板含水膠體，其本身對皮膚是無損傷的，故患者肛周皮膚發(fā)生浸漬的最少，水膠體對皮膚損傷的愈合也有良好的促進作用，

肛門貼造口袋管理大便法優(yōu)點有效保護皮膚促進皮膚創(chuàng)面愈合減少清洗次數(shù)，減輕護理工作量控制臭味，減輕疼痛，提高舒適度降低費用可記錄排出量，為治療提供依據(jù)應(yīng)用對象：為重病人大便失禁，特別合并骶尾部壓瘡的病人肛門貼造口袋管理大便法周圍皮膚糜爛直徑＞5cm或難于粘緊造口袋時，可重復(fù)涂粉和噴膜步驟2-3次。肛周粘貼一件式造口袋收集糞水的方法不適合于能下床活動或煩躁的患者。另外肛周造口袋的粘貼牢固性與使用時間長短與操作者的技術(shù)熟練程度有關(guān)。C（cleansing）:皮膚清潔無刺激性的清洗液，如NS、溫水等，注意水溫勿過高，因會造成皮膚搔癢、潮紅脫屑等問題。免洗清洗液，有清洗、滋潤和保護皮膚的作用。避免使用擦拭法，采用沖洗或輕拍式清潔皮膚，預(yù)防皮膚損傷。D(diaper):紙尿褲選擇一次性尿墊、紙尿褲是用于大小便失禁患者較早的一種用具。它可以縮小潮濕及污染的范圍,減輕皮膚的損害