PAGEPAGE1XXX醫(yī)院壓力性損傷的診療及護(hù)理規(guī)范（一）壓力性損傷分期分期臨床表現(xiàn)1期壓力性損傷皮膚完整，有無法反白的紅斑局部區(qū)域皮膚完整，但有無法反白的紅斑，膚色較深者，可能會有不同顏色的呈現(xiàn)。在顏色變化前，可能會先出現(xiàn)可反白的紅斑或感覺、溫度及硬度上的改變。皮膚顏色的改變不包括紫色或褐色的變色，這些可能意味著深部組織損傷。2期壓力性損傷部分皮層缺損并有真皮層暴露，傷口床呈現(xiàn)粉紅色或紅色，組織濕潤，可以是充滿漿液而完整或破掉的水泡。2期壓力性損傷不會看到皮下脂肪（脂肪）和深部組織，也不會有肉芽組織、腐內(nèi)及焦痂。骨盆周圍的皮膚損傷常導(dǎo)因于不良的微氣候和剪力；而發(fā)生于足跟部位的損傷則是因?yàn)槭艿郊羟辛λ隆?期壓力性損傷不應(yīng)該被用來描述與潮濕相關(guān)的皮膚損傷,包括失禁性皮膚炎，醫(yī)療粘性相關(guān)的皮膚損傷如皮膚撕裂傷，或外傷性傷口（燒傷、擦）。3期壓力性損傷全層皮層缺損此級病灶因已呈現(xiàn)全層皮層受損狀態(tài)，在傷口中可見皮下脂肪（脂肪）和肉芽組織，且常會呈現(xiàn)卷狀邊（卷狀的傷口邊緣）。也許會出現(xiàn)腐肉和/或焦痂。組織損傷的深度也會因解剖位置不同而有所不同；脂肪組織較厚的區(qū)域會發(fā)展出較深的傷口。也許會伴隨潛行腔洞和隧道傷口。不會暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和/或骨頭。如果腐肉或焦痂覆蓋住組織缺損的范圍，則屬于無法分級的壓力性損傷。4期壓力性損傷全皮層及組織缺損全皮層及組織損傷系指傷口處裸露或直接可觸及其筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭，傷口可見到腐肉和/或焦痂。經(jīng)常發(fā)生卷狀邊、潛行腔洞和/或隧道傷口之情形。深度隨解剖位置而變化。如果腐肉或焦痂覆蓋住組織缺損的范圍，則屬于無法分級之壓力性損傷。無法分級壓力性損傷全皮層及組織缺損被覆蓋因腐肉或焦痂覆蓋導(dǎo)致傷口無法確認(rèn)分級。如果清除腐肉或焦痂則會顯現(xiàn)為第3級或第4級壓力性損傷。并建議位于足跟或缺血之肢端的穩(wěn)定痂皮（干燥、附著、完整無紅斑或波動感）不應(yīng)被軟化或清除。深部組織壓力性損傷皮膚持續(xù)性呈現(xiàn)無法反白的深紅色、褐色或紫色的顏色病灶可能皮膚完整或不完整，局部存在有持續(xù)性無法反白之深紅色、褐色或紫色的皮膚變色，或是表皮分離，顯示出暗黑色的傷口床或范血的水泡。在皮膚顏色出現(xiàn)變化前，病灶區(qū)域通常會先出現(xiàn)有疼痛及溫度的變化。膚色較深者，可能會有不同顏色的呈現(xiàn)。系源自于骨頭與肌肉接觸面之間有密集或持續(xù)性的壓力或剪力所致。傷口的變化快，之后才會顯現(xiàn)出真正的組織受傷范圍，也有可能快速恢復(fù)，不造成任何組織損傷。如果能看見壞死的皮下、肉芽、筋膜、肌肉等組織，就稱為全皮層壓力性損傷（無法分級的，第3級或第4級）。請勿使用深部組織壓力性損傷來描述非壓力所導(dǎo)致的血管、外傷、神經(jīng)病變或皮膚狀況。（二）壓力性損傷的診療及護(hù)理1、1期此期為可逆性改變，如及時(shí)消除致病原應(yīng)，則可阻止壓力性損傷的發(fā)展。護(hù)士應(yīng)做好評估，針對患者的個(gè)體情況制定恰當(dāng)有效的防護(hù)措施，并按照制定的計(jì)劃，有效改善受壓部位的微循環(huán)。使用高泡、充氣床墊、泡沫、水膠體敷料，減輕局部壓力，應(yīng)用透明薄膜黏貼在發(fā)紅和容易受到摩擦力的部位，以減輕摩擦力，同時(shí)給患者翻身時(shí)不要拖拉，避免敷料卷曲。黏貼的透明膜敷料如無卷邊和脫落，通常約一周左右更換，如有滲液流出或卷邊，應(yīng)及時(shí)更換。2、2期（1）小水泡（直徑小于5mm）：為破潰的小水泡要減少和避免摩擦，防止水泡破裂，促進(jìn)水泡自行吸收。先按傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒后，直接黏貼透氣性薄膜敷料或水膠體，水泡吸收后才能將敷料撕除：或用泡沫敷料保護(hù)。（2）大水泡（直徑大于5mm）：大水泡可在無菌操作下加以處理。按傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒后，在水泡的邊緣用注射器抽出泡內(nèi)液體或用針頭刺破水泡：再用無菌棉簽擠壓干凈水泡內(nèi)的液體或用無菌紗布吸干水泡內(nèi)的滲液：然后黏貼透氣性薄膜敷料或水膠體，水泡吸收后才能將敷料撕除。每天觀察，如水泡又出現(xiàn)，不要更換薄膜敷料，按照傷口消毒標(biāo)注消毒敷料外層后在敷料的外層重復(fù)1和2的處理步驟，最后剪小塊的敷料將穿刺點(diǎn)封緊，直至水泡完全吸收后才將敷料撕除。如滲液多，敷料已經(jīng)松動脫落，可更換新的敷料：或用泡沫敷料保護(hù)。（3）真皮層損傷：①生理鹽水清洗傷口及皮膚，以去除殘留在傷口上的表皮破損組織。②無菌紗布拭干。③根據(jù)傷口滲液情況及基底情況可選用水膠體敷料或藻酸鹽敷料。④根據(jù)傷口滲液情況確定換藥次數(shù)。3、第3期、4期對于這幾期的傷口主要是進(jìn)行徹底的清創(chuàng)、去除壞死組織，減少感染機(jī)會，有利于準(zhǔn)確的評估傷口、選擇合適的傷口敷料處進(jìn)愈合。焦痂（黑痂皮和黃痂皮）：有焦痂的傷口在沒有去除焦痂時(shí)不能直接判斷傷口的分期，一定要清除焦痂后才能判斷，創(chuàng)面過于干燥或有難以去除的壞死組織時(shí)，用水凝膠進(jìn)行自溶清創(chuàng)：①先用生理鹽水清洗干凈傷口及周圍皮膚。②紗布拭干。③在焦痂上用刀片劃上V字樣痕跡，以便于水凝膠的吸收，有利于焦痂的溶解。焦痂開始溶解后，再配合采用外科清創(chuàng)的方法將焦痂和壞死組織清除，如有黑痂且傷口有紅腫熱痛的感染癥狀時(shí)，必須要進(jìn)行外科切開，將膿液引流出來并清除壞死組織。④間隔換藥。不可分期掩蓋全層皮膚和組織缺損，必須清創(chuàng)后才能準(zhǔn)確分期。一旦腐肉和壞死組織去除后，將會呈現(xiàn)3期、4期壓力性損傷。在缺血性肢體和定后跟存在的穩(wěn)定