外科護理教案

第1次課授課時間月日教案完成時間月日

課程名稱外科護理年級專業(yè)護理層次中專

老師姓名職稱授課方式理論學時1

教學地點

授課題目項目一：緒論任務一：外科護理的性質(zhì)、內(nèi)容、發(fā)展任務二：怎樣學習外科護

理

運用教材《外科護理》，嚴鵬霄、王玉升主編，人民衛(wèi)生出版社，其次版，2008年。

參考教材《外科護理學》，陳月琴、高國麗主編，人民軍醫(yī)出版社，其次版，2012年。

教材處理依據(jù)少數(shù)民族地區(qū)教學工作實際狀況以及外科護理工作崗位需求，將《外科護理》相關

內(nèi)容做了適當調(diào)整，更能滿足少數(shù)民族學生對學問的理解和應用

教學目標學問目標：

1.熟知外科護理的性質(zhì)與內(nèi)容

2.知道外科護理的發(fā)展

3.熟知怎樣學習外科護埋

實力目標：會學習外科護理的方法

素養(yǎng)目標：培育學生學習外科護理的愛好，養(yǎng)成良好的學習習慣。

教學過程主要內(nèi)容教學方法教具時間安排

1舊課提問談話法粉筆5分鐘

2新課導入緒論講授法多媒體5分鐘

3新課主要內(nèi)容演示法、講粉筆、多30分鐘

1.外科護理的性質(zhì)與內(nèi)容授法媒體

2.外科護理的發(fā)展

3.怎樣學習外科護理

4小結，布置作業(yè)。練習法粉筆5分鐘

教學重點1.外科護理的性質(zhì)與內(nèi)容。

教學難點1.外科護理的發(fā)展

教研室主不符合要求/基本符合要求/符合要求

任批閱：（簽字）時間：

老師（簽字）

時間：

（教案續(xù)頁）

教學內(nèi)容教學過程說明

1舊課提問，復習（內(nèi)容）上一次課相關（內(nèi)容）1.針對學生自

2新課導入，概述（內(nèi)容）科護理的性質(zhì)和內(nèi)容

學狀況提問。

3新課主要內(nèi)容

2.對外科護理

任務一：外科護理的性質(zhì)、內(nèi)容、發(fā)展

與內(nèi)科護理的

一、外科護理課程的內(nèi)容異同。

3.學生自習總

□外科護理是以外科疾病病人為主要服務對象，探討其相關護理理論與護理技結,老師提問講

解。

術的專業(yè)學科。

□外科疾病泛指以手術、手法處理為主要治療手段的疾病C

□一般分為創(chuàng)傷、感染、腫描、畸形和功能障礙五大類。

□外科護理與外科學的發(fā)展是緊密聯(lián)系、相輔相成的。

□“三分治療，七分護理“，護理工作起了極為重要的作用。

□目前外科學發(fā)展的總趨勢是有限化、顯微化和取代化，對外科護理提出更高

的要求，促進外科護理理論與技術新的發(fā)展。

二、外科護理課程的性質(zhì)

□外科護理學作為一門學科,有其嚴謹?shù)南到y(tǒng)性、科學性C

□中職護理專業(yè)外科護理課程，打破學科的系統(tǒng)性，探討外科常見病病人的護

理問題及其整體護理的一,1護理臨床課程。

□外科護理課程是護理課程體系中一門重要核心課程。

三、外科護理的發(fā)展

□自有人類以來就有護理，護理是人們謀求生存的本能和須要。

□護理象征著母愛，照看老、幼、病、殘者。

口南丁格爾（FlorenceNightingale,1820?1910年）為使護理成為一門科學、

一種專業(yè)，做出了重大貢獻。

□當代外科護理的發(fā)展。

任務二：怎樣學習外科護理

1.理解外科護理課程的理念

□遵循整體護理的理論

■以人的健康為中心的全面護理

■對人的身心的需求進行全面的照看

■兼顧服務對象健康及疾病不同狀態(tài)時的護理

■兼顧醫(yī)院病人護理、家庭護理和社區(qū)護理

■兼顧個體和群體的護理服務

■對人生命過程中不同階段賜予關懷和照看

□運用科學的護理程序

■有支配地、系統(tǒng)地開展整體護理工作的程序

■臨床護理的一種先進的、科學的思維方法和工作方法

■體現(xiàn)完整的、科學的臨床護理工作過程

■運用護理程序實施整體護理的實力是學生應當具備的核心實力

□重視人群的健康維護

■外科護理課程內(nèi)容以醫(yī)院工作場景為主體

■同時必需重視對健康和亞健康人群的護理

■體現(xiàn)護理連續(xù)性、整體性、延長性與主動性

□重視學習者人文意識培肓

■外科護理課程中強調(diào)滲透了人文關懷與照護

■課程實施的評價中，不僅要重視學問與技能的理解和駕馭，還應關注學

習者個人的職業(yè)情感、看法與價值觀的形成與發(fā)展

2.留意理論聯(lián)系實際

□外科護理課程是一門實踐性很強的綜合性課程，強調(diào)實力本位

□立足于護理崗位場景、學校實訓場景，充分利用各種教學資源，多實踐、勒

思索

□重視外科護理工作的過程學問，自覺接受與綜合職業(yè)實力有關的顯性與隱性

教化

□主動協(xié)作老師進行自我學習評價和學習小組成員間評價，重視學習過程中“形

成性評價”

3.重視綜合職業(yè)實力的培育

□僅具備一般意義的專業(yè)實力是不夠的

□應培育確定的方法實力和社會實力，即“關鍵實力”

□方法實力又包含了獨立思索實力、分析推斷與決策實力、獲得與利用信息的

實力、學習駕馭新技術的實力、革新創(chuàng)建實力和獨立制定支配的實力等

□社會實力則包含了組織協(xié)調(diào)實力、交往合作實力、適應轉換實力、指責與自

我指責實力、口頭與書面表達實力、心理承受實力和社會責任感等

總體要求

□護生牢記“服務宗旨”，勤奮學習，奮勉進取

□做有追求、有學問、有創(chuàng)建精神的護理事業(yè)接班人

（教案末頁）

“三分治療，七分護理”，護理工作起了極為重要的作用。

目前外科學發(fā)展的總趨勢是有限化、顯微化和取代化，對外科護理提出更高的要求，促進外

科護理理論與技術新的發(fā)展。

□護生牢記“服務宗旨”，勤奮學習，奮勉進取

小

結

□做有追求、有學問、有創(chuàng)建精神的護理事業(yè)接班人

復1.外科護理的性質(zhì)與內(nèi)容是什么？

習2.怎樣學習外科護理？

思3.如何才能成為一名合格的外科護士

考

題

、

作

業(yè)

題

1、學生對學問的熟知狀況：

實施

2、存在的問題：

狀況

3、教學完成良好

及分

析

外科護理教案

第2次課授課時間月日教案完成時間月日

課程名稱外科護理年級專業(yè)護理層次中專

老師姓名職稱授課方理論學時2

式：

教學地點

授課題目項目二：外科體液代謝失衡病人的護理任務一：體液的正常代謝

任務二：水、鈉代謝失衡病人的護理

運用教材《外科護理》，嚴鵬霄、王玉升主編，人民衛(wèi)生出版社，其次版，2008年。

參考教材《外科護理學》，陳月琴、高國麗主編，人民軍丟出版社，其次版，2012年。

教材處理依據(jù)少數(shù)民族地區(qū)教學工作實際狀況以及外科護理工作崗位需求，將《外科護理》相關

內(nèi)容做了適當調(diào)整，更能滿足少數(shù)民族學生對學問的理解和應用

教學目學問目標：

標：1.熟知水平衡

2.熟知電解質(zhì)平衡

3.說出酸堿平衡

4.知道水、鈉代謝失衡病人的護理概述、護理目標、護理評價

5.熟知水、鈉代謝失衡病人的護埋評估、護理措施

6.說出水、鈉代謝失衡病人的護理診斷及合作性問題

實力目標：1.能對水、鈉代謝失衡的病人做正確的護理評估

2.會水、鈉代謝失衡病人的護理措施

素養(yǎng)目標：培育學生愛崗敬業(yè)、吃苦耐勞、熱忱耐性、嚴謹求實的工作看法和作風

教學過程主要內(nèi)容教學方法教具時間安排

1舊課提問談話法；粉筆5分鐘

2新課導入講授法多媒體5分鐘

3新課主要內(nèi)容演示法、講粉筆、多70分鐘

1.水平衡授法、探討媒體

電解質(zhì)平衡

2.法

3.酸堿平衡

4.水、鈉代謝失衡病人的護理概述、護理目

標、護理評價

5.水、鈉代謝失衡病人的護理評估、護理措

方

6.水、鈉代謝失衡病人的護理診斷及合作性

問題

4小結，布置作業(yè)。練習法；粉筆10分鐘

教學重點1.體液的正常代謝

教學難點1.水、鈉代謝失衡的護理

教研室主不符合要求/基本符合要求/符合要求

任批閱：（簽字）時間：

老師（簽字）

時間：

教學內(nèi)容教學過程說明

1舊課提問，復習上一次課相關（內(nèi)容）1.針對學生自

2新課導入，概述（本次課的內(nèi)容）學狀況提問。

3新課主要內(nèi)容2.對外科護理

任務一：體液的正常代謝與內(nèi)科護理的

異同。

體液平衡包括：3.學生自習總

?細胞內(nèi)外體液之間的滲透壓平衡結，老師提問講

解。

?每日體液的出入量平衡（含內(nèi)生、無形）彼此之間相互影響

?體液中電解質(zhì)分布的平衡

?酸與堿的平衡等四大平衡

青壯年男性體液約占體重的60%（女性55%）

?細胞內(nèi)液占體重40%（女性35%）

?細胞外液均為體重的20%

細胞外液又可分為組織問液和血管內(nèi)液

?組織間液約占體重的15%

?血管內(nèi)液為血漿，占5%

任務二：水、鈉代謝失衡病人的護理

?臨床上失水與失鈉常同時發(fā)生，統(tǒng)稱為脫水或缺水。

?按失水和失鈉的比例不同，脫水可分為高滲性、低滲性和等滲性C

?護理評估

?一、評估脫水性質(zhì)

?（一）高滲性脫水

?失水多于失鈉，血清鈉＞150nunol/L；

?細胞外液滲透壓增高；

?絕大多數(shù)因為原發(fā)病因干脆引起，故又稱原發(fā)性脫水。

?病因

?1.攝入水量不足長期飲食受限或停止，而未補充液體（仍無形失水）。

?2.水分丟失過多：①大量出汗；②超常失水（如氣管切開、大面積燒傷

瘡面滲與揮發(fā)、糖尿病大量滲透性利尿等）。

?病理特點

?①細胞內(nèi)缺水②口渴③ADH與ADS協(xié)同作用：高滲使ADH釋放增加，血容量下降

使ADS分泌增多

?臨床表現(xiàn)

?1.基本表現(xiàn)主要包括四個方面。

?（1）一般表現(xiàn)：口渴是最早出現(xiàn)的主要癥狀；隨后可出現(xiàn)尿少、尿比重高；

病人可感疲乏乏力。

?（2）組織缺水體征：皮膚粘膜干燥、皮膚彈性差、舌縱溝增多、眼窩下陷、

小兒前囪凹陷等，統(tǒng)稱脫水征。

?（3）循環(huán)體征：當失水量達體重的5%以上病人可出現(xiàn)脈搏細速、血壓下降

等循環(huán)功能不穩(wěn)定的表現(xiàn)，嚴峻時可發(fā)生低血容量性休克。

?（4）腦功能障礙癥狀：如澹妄、驚厥、昏迷以及體溫調(diào)整功能異樣所致的高

熱（又稱脫水熱）。

?試驗室檢查

?①尿比重高；

?②血清[Na+]>150mmol/L；

?③紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量、血細胞比容輕度上升。

?（二）低滲性脫水

?失鈉多于失水，血清鈉<135醐。1/L,細胞外液滲透壓降低；

?絕大多數(shù)病人是失水后處理不當間接引起；

?又稱繼發(fā)性脫水或慢性脫水。

?病因

?任何緣由失水后，只補給水分而未補充適量鈉鹽或雖給水給鹽而給鹽不足，

即可引起低滲性脫水；

?由『短時間的失水及其處理不當，很可能經(jīng)正常飲食后機體調(diào)整所代償，以

致主要見于慢性失水（如胃腸、皮膚持續(xù)失水）。

?病理特點

?①口渴中樞抑制；

?②細胞水腫加劇循環(huán)功能障礙；

?③ADH與ADS的拮抗與協(xié)同：

?ADH與ADS分別主要接受晶體滲透壓、血容量調(diào)整；

?低滲性脫水早期低滲抑制ADH分泌，尿量增多；

?脫水致血容量削減ADS分泌增多，保鈉保水排鉀，尿量削減；

?因此早期二者不協(xié)調(diào)，以前者為主，病人尿量不減或有所增多；

?隨著脫水程度加重，血容量降低引起的ADS作用為主；

?血容量嚴峻下降時，也會刺激抗利尿激素釋放增加；

?ADH與ADS出現(xiàn)協(xié)同效應，此時尿量削減，尿比重低。

?④低滲性脫水的病人假如攝進大量低滲液體或水：

?只要心腎功能健全，仍呈脫水；

?反之，水中毒。

?臨床表現(xiàn)

?低滲性脫水的臨床特點：

?①無口渴，有頭暈、惡心、乏力、淡漠；

?②尿量早期不削減或有所增多，后期尿少，尿比重低；

?③組織脫水征明顯；

?④較早低血容量表現(xiàn)（如脈細速、血壓下降、站立性昏倒），甚至低血容量性

休克。

?試驗室檢查

?①尿液檢查，尿比重常在1.010以下，尿Na+、C1-常明顯削減，甚至幾乎不

含Na+、C1-；

?②血清［Na+］＜135mmol/L,血清［Na+］濃度愈低、發(fā)展速度愈快，則病情愈重;

?③紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量、血細胞比容及血尿素氮值均上升。

?（三）等滲性脫水

?水利鈉成比例地丟失，血鈉在正常范圍，細胞外液滲透壓保持正常。

?等滲性脫水是病人短時間內(nèi)大量失水所致，故又稱急性脫水。

?在外科臨床上為最常見的類型。

?病因

?絕大多數(shù)組織失液愈快，意接近等滲。

?①消化道急性失液：如常見的嘔吐、腹瀉、腸痿等；

?②第三間隙積液：急性腸梗阻、充溢性腹膜炎、大面積燒傷等。

?病理特點

?主要為細胞外液容量快速削減，導致血容量不足；

?細胞內(nèi)外體液無明顯轉移。

?動態(tài)轉化

?如未剛好補充適當液體，因無形失水不行避開，可轉變?yōu)楦邼B性脫水；

?如補給大量低鹽或無鹽液體，則可轉變?yōu)榈蜐B性脫水。

?臨床表現(xiàn)

?口渴、尿少等缺水癥狀；

?惡心、乏力等缺鈉癥狀；

?若短期內(nèi)體液丟失達體重的5%,可出現(xiàn)明顯脫水征和血容量不足征象；再進

一步發(fā)展，即可出現(xiàn)休克；

?如為胃腸道大量失液，可伴有酸堿失衡；

?試驗室檢查可發(fā)覺血液濃縮現(xiàn)象、尿比重增高等。

?二、評估脫水程度

?(1)輕度；除口渴外，無其它癥狀體征；失水量

?為體重的2%?4%。

?(2)中度：嚴峻口渴，尿少、尿比重高，并有組

?織脫水征；失水量為體重的4%?6%。

?(3)重度：除上述表現(xiàn)加重外，尚有躁狂、幻覺、

?謔妄、甚至昏迷等腦功能障礙表現(xiàn)和

?循環(huán)系統(tǒng)功能異樣；失水量超過體重

?的6%。

?三、評估缺鈉程度

?臨床按血鈉多少分為三度。

?(1)輕度：患者有頭暈、疲乏、惡心嘔吐、手足麻木、表情淡謨等低鈉所致的

一般表現(xiàn)；尿量正常或增多，尿比重低；血鈉在135mmol/L以下，每千克體重

缺氯化鈉0.5g。

?(2)中度：除上述表現(xiàn)加重外；可出現(xiàn)明顯脫水征和血容量不足所致的循環(huán)功

能異樣的征象（脈細速、血壓不穩(wěn)或下降、直立性暈倒、視覺模糊、淺靜脈萎

陷等）；尿少，尿比直低；血鈉在130mniol/L以下，每千克體重缺氯化鈉0.5?

0.75go

?（3）重度：除上述表現(xiàn)加重外，可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（昏迷、肌肉抽搐、腱反

射減弱或消逝、木僵等）；常伴有明顯休克。血鈉在120mmol/L以下，每千克

體重缺氯化鈉0.75?1.25g。

?護理診斷/問題

?1.體液不足：與體液丟失多、攝入少有關

?2.有體液不足的危急：（同上）

?3.潛在并發(fā)癥：失液性休克

?護理目標

?脫水狀況得到訂正.體液維持平衡C

?護理措施

?一、限制病因：

?按醫(yī)囑協(xié)作治療，主動處理原發(fā)疾病。

?二、實施液體療法：

?（一）補液總量（“補多少”）

?1.生理須要量

?2.已丟失量（累積失衡量）

?3.接著損失量（額外損失量）

?（二）液體種類（“補什么”）

?1.生理須要量：按機體對鹽糖日需量配置；

?2.已丟失量：按脫水性質(zhì)配置：

?高滲：先5%GS,后等滲鹽，以2:1給：

?等滲：等滲鹽、糖各半（1：1）;

?低滲：以等滲鹽為主，重者先少量高滲鹽；

?已休克者：先平衡鹽液擴容，入3000ml者予膠體液500ml（6：1）。

?3.接著損失量：一般補平衡鹽液，失水者補糖水。

?（三）輸液方法（“怎么補”）

?液體補充以口服最好、最平安；

?靜脈輸液原則：一般應遵循先鹽后糖、先晶后膠、先快（適度）后慢、液種交

替、尿暢補鉀的原貝

?（四）療效視察

?了解輸液是否順當

?視察液體出入量

?視察治療反應：包括①精神狀態(tài)；②脫水征象；③生命體征；④輸液反應）；

⑤協(xié)助檢查等，以隨時調(diào)整護理方案，處理異樣狀況。

?三、脫水的預防

?進食困難、禁食者供應：

?1.日需量

?2.接著損失量

?附：水中毒

?本質(zhì)：人為的或病理的緣由使體內(nèi)水分過多，細胭外液稀釋而形成稀釋性低

鈉血癥。

?病理影響：細胞外液向細胞內(nèi)滲入而引起細胞內(nèi)水腫。

?護理評估

?一、致病因素

?①應激狀態(tài)可刺激抗利尿激素分泌增多，此時期過多輸入不含電解質(zhì)的溶液,

易致水中毒；

?②腎臟病變或已有腎功能不全，而未限制水分的攝入量，易致水中毒；

?③重度缺鈉病人，連續(xù)多量攝入了不含電解質(zhì)的液體。

?二、身心狀態(tài)

?臨床上以腦細胞水臚癥狀凝為突出，如頭痛、乏力、嗜睡、意識不清、躁動、

抽搐、昏迷等；

?體重增加；

?早期可見眼結膜水月口；

?較重時則見皮膚虛胖感、有壓陷性水腫或肺水腫發(fā)生；

?血清鈉低于正常（可至120nlmol/L以下）；

?血常規(guī)呈血液稀釋現(xiàn)象。

?護理診斷及合作性問題

?1.體液過多與水分攝入過多、體內(nèi)潴留有關

?2.潛在并發(fā)癥腦水腫、肺水腫

?護理要點

?1.嚴密視察病情變更，留意腦水腫、肺水腫發(fā)生與發(fā)展。

?2.嚴格限制水的攝入量，每日限水在700?1000ml以下。

?3.對重癥水中毒遵醫(yī)囑靜脈慢滴況?5%氟化鈉溶液，同時運用哄塞米（速尿）

等利尿劑，以削減擴張的血容量。

?4.對腎衰竭病人：必要時實行透析療法

細胞外液又可分為組織間液和血管內(nèi)液

?組織間液約占體重的15%

?血管內(nèi)液為血漿，占5%

小

結?L嚴密視察病情變更，留意腦水腫、肺水腫發(fā)生與發(fā)展。

?2.嚴格限制水的攝入量，每日限水在700?1000ml以下。

?3.對重癥水中毒遵醫(yī)囑靜脈慢滴3%?5%氯化鈉溶液，同時運用味塞米（速尿）等利尿劑,

以削減擴張的血容量。

?4.對腎衰竭病人：必要時實行透析療法

復1.為什么目前多采納平衡鹽溶液來代替等滲鹽水輸液來訂正酸堿平衡紊亂？

習2.“先鹽后糖”是輸液中都必需遵守的原則嗎？為什么？

思3.血鈉濃度低于130mmol\L都是低滲性缺水嗎？為什么？

考

題

作

業(yè)

題

1、學生對學問的熟知狀況:

實施

2、存在的問題：

狀況

3、教學完成良好

及分

析

外科護理教案

第3次課授課時間月日教案完成時間月日

課程名稱外科護理年級專業(yè)護理層次中專

老師姓名職稱授課方理論學時2

式：

教學地點

授課題目項目二：外科體液代謝失衡病人的護理任務三：鉀代謝失衡的護理

任務四：酸堿代謁失衡病人的護理

運用教材《外科護理》，嚴鵬霄、王玉升主編，人民衛(wèi)生出版社，其次版，2008年。

參考教材《外科護理學》，陳月琴、高國麗主編，人民軍醫(yī)出版社，其次版，2012年。

教材處理依據(jù)少數(shù)民族地區(qū)教學工作實際狀況以及外科護理工作崗位需求，將《外科護理》相關

內(nèi)容做了適當調(diào)整，更能滿足少數(shù)民族學生對學問的理解和應用

教學目學問目標：

標：1.知道鉀代謝失衡病人的護理概述

2.熟知鉀代謝失衡病人的護理評估、護理措施

3.說出鉀代謝失衡病人的護理診斷及合作性問題

5.說出代謝性酸中毒

6.說出代謝性堿中毒

7.知道呼吸性酸中毒

8.知道呼吸性堿中毒

實力目標：1.能對鉀代謝失衡病人做正確的護理評估2.會鉀代謝失衡病人的護理

措施

素養(yǎng)目標：培育學生為患者服務意識

教學過程主要內(nèi)容教學方法教具時間安排

1舊課提問談話法粉筆5分鐘

2新課導入講授法多媒體5分鐘

3新課主要內(nèi)容演示法、講粉筆、多70分鐘

1.鉀代謝失衡病人的護理概述授法、探討媒體

鉀代謝失衡病人的護理評估、護理措施

2.法

3.鉀代謝失衡病人的護理診斷及合作性問題

5.代謝性酸中毒

6.代謝性堿中毒

7.呼吸性酸中毒

8.呼吸性堿中毒

4小結，布置作業(yè)。練習法粉筆10分鐘

教學重點1、低鉀血癥的病因/臨床表現(xiàn)/護理診斷/護理措施。

教學難點1、低鉀血癥補鉀時的留意事項。

教研室主不符合要求/基本符合要求/符合要求

任批閱：（簽字）時間：

老師（簽字）

時間：

講課內(nèi)容教學過程說明

1、舊課提問，復習1.針對學生自

2、新課導入，概述學狀兄提問。

3、新課主要內(nèi)容2.對比外科護

任務三：鉀代謝失衡病人的護理理與內(nèi)科護理

鉀代謝失衡主要表現(xiàn)在細胞外液中鉀離子濃度的失常。的異同。

體內(nèi)鉀總量的98%存在于細胞內(nèi)，而細胞外液中鉀離子含量或少，但維持血清鉀在3.學生自習總

一個狹窄的范圍，對鉀離子功能的正常發(fā)揮意義巨大。結，老師提問

正常血清［K+］為3.5?5.5mmol/Lo鉀代謝失衡表現(xiàn)為低鉀血癥和高鉀血癥，M名講解

床上以前者多見。

一、低鉀血癥

血清鉀低于3.5mmol/L,即為低鉀血癥。

(一)護理評估

1.致病因素

(1)攝入不足：疾病進食困難、術后禁食；

(2)鉀丟失過多：嚴峻嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、利尿、運用皮質(zhì)激素等；

(3)體內(nèi)轉移

①大量輸注葡萄糖溶液，尤其是與胰島素合用時，可使鉀向細胞內(nèi)轉移；

②堿中毒時鉀向細胞內(nèi)轉移；同時為了保存H+以緩解堿中毒，腎遠曲小管分泌H+分

泌削減，以Na+-K+交換占優(yōu)勢(而非H+-Na+交換)，促腎排鉀增加。

2.身體狀況

主要表現(xiàn)在四方面：

(1)神經(jīng)一肌肉興奮性降低現(xiàn)象：無力、軟癱、腱反射減弱、重者呼吸困難；

(2)消化道癥狀：腹脹、惡心嘔吐、腸鳴音減弱；

(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀：早期煩躁、重則淡漠、嗜睡或昏迷；

(4)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：

心悸、心動過速、心律不齊，甚至心室纖顫；

心電圖異樣，T波低平或倒置、S-T段降低、Q-T間期延長、U波出現(xiàn)。

3.協(xié)助檢查

血清［K+］＜3.5mmol/L有診斷意義。

心電圖檢查可作為協(xié)助性診斷手段。

(二)護理診斷/問題

1.疲乏與缺鉀有關

2.不舒適與缺鉀有關

3.潛在并發(fā)癥心律失常、損傷等

(三)護理目標

病人的缺鉀狀況能得到剛好訂正，無明顯不適感。

(四)護理措施

1.病因治療主動治療原發(fā)病，防止接著失鉀：手術后病人應盡早復原飲食；

2.防止并發(fā)癥：加強陪護、監(jiān)測；

3.補充鉀鹽以口服最為平安；不能口服者可經(jīng)靜脈補鉀。靜脈補鉀時應遵循四項

原則：①尿少不補鉀;②濃度不過高；⑧滴速不過快；④總量不過大。

二、高鉀血癥

血清鉀超過5.5mmcl/I..即為高鉀血癥。

雖較低鉀血癥少見，一旦發(fā)生病人有心搏突然停止的危急，故應重視和緊急處理。

（一）護理評估

1.致病因素

（1）攝入過多：靜脈補鉀過量、過快或濃度過高；大量輸入庫存較久的血液；

（2）排出削減：常見于急慢性腎功能衰竭的少尿或無尿期；應用保鉀利尿劑（如

螺內(nèi)酯、氨苯喋唳等）；鹽皮質(zhì)激素缺乏（Addison?。┑?；

（3）體內(nèi)轉移：重癥溶血、大面積燒傷、嚴峻擠壓傷等大量紅細胞、組織破壞以

及嚴峻酸中毒時，鉀自細胞內(nèi)逸出，使血鉀增高。

2.身體狀況

（1）神經(jīng)肌肉功能異樣：

早期常有遠端肢體感覺異樣、麻木，手部小肌群酸痛、甚至可有稍微的肌肉宸顫，

為時不長，常常被忽視；

典型病人可有肢體懦弱無力甚至軟癱，腱反射可消逝，嚴峻者出現(xiàn)吞咽、發(fā)音及呼

吸困難。

（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響：

多有神志淡漠或恍惚。

（3）心血管功能失常

早期病人可出現(xiàn)皮膚蒼白和濕冷，可能與高鉀刺激血管收縮有關；

典型病人血壓下降、心搏徐緩、心律不齊，甚至心搏驟停。

3.協(xié)助檢查

血清鉀超過5.5mmol/L；

心電圖顯示：T波高尖、Q-T間期延長、QRS波群增寬、P-R間期延長。

（二）護理診斷

1.疲乏與高鉀有關。

2.潛在并發(fā)癥心律失常、心跳驟停等。

（三）護理目標

病人的血鉀濃度復原正常，無明顯不適。

（四）護理措施

高鉀血癥可致病人心搏突然停止，故一經(jīng)診斷，馬上主動治療。

除盡快處理原發(fā)疾病和改善腎功能外，還必需實行以下三方面措施：

1.停止攝入鉀鹽（禁鉀）

2.防治心律失常（抗鉀）

3.降低血清鉀濃度（轉鉀+排鉀）

降鉀措施

（1）促使鉀短暫轉入細胞內(nèi)：

①靜脈輸注5%碳酸氫鈉液

②靜脈滴注高滲葡萄糖及胰島素溶液

③肌注苯丙酸諾龍

（2）加速鉀的排出：

①應用陽離子交換樹脂

②腎功能衰竭者，上述處理無效、血清鉀進行性上升，應盡快采納血液透析或腹膜

透析。

4.預防高鉀血癥：

（1）限制原發(fā)病，如治療腎衰；

(2)保證熱量供應；

(3)嚴峻創(chuàng)傷者徹底清創(chuàng)；(4)避開大量庫血。

任務四：酸堿代謝失衡病人的護理

血pH值保持在7.35?7.45之間有賴于機體一系列調(diào)整機制：

補充內(nèi)容：1.緩沖系統(tǒng)NaHC03/H2c03是血液中最重要的緩沖對。特點快速、短

暫的、有限的。

H++HC03-一H2C03-C02t+H20

0H-+II2C03-*HC03—1-1120

正常狀況下［HCO3-］/［H2co3］=24/1.2=20：1

pna=Pka+lg［HC03-］/［H2C03］=6.l+lg20=6.1+1.3=7.4

2.肺的調(diào)整主要通過排出C02來調(diào)整血中H2c03的濃度。

當血［H2C03］增高時，PC02上升(H2C03-C02t+H20),剌激呼吸中樞使呼吸加

深加快，促使血［H2c03］下降;

當血PC02降低時，呼吸減慢減弱，使血［H2c03］上升。

呼吸的調(diào)整量是很大的，但只對揮發(fā)性酸(碳酸、酮體)起作用，一般30分鐘時作用

達高峰。

3.腎的調(diào)整腎通過Na+-H+交換排H+、重汲取HC03-、分泌加4+及尿酸化排H+等途

徑發(fā)揮調(diào)整作用。

非揮發(fā)性酸和過多的堿都可經(jīng)腎排泄；

腎的調(diào)整作用強大但比較緩慢的，一般數(shù)小時后起作用，24小時后達高峰。

4.組織細胞內(nèi)外H+轉移對酸堿平衡調(diào)整有確定的作用。

酸中毒時細胞外［H+］增高，大量H+入胞內(nèi)被緩沖一一繼發(fā)高鉀血癥。

堿中毒時胞內(nèi)H+外移一一繼發(fā)低鉀血癥。

細胞緩沖實力雖較強，但一般需2?4小時后才發(fā)揮作用。

上述4種主要機制相互協(xié)作，為酸堿平衡發(fā)揮著調(diào)整與代償作用。

在某種疾病因素影響下，機體調(diào)整功能障礙或酸、減異樣超過機體的調(diào)整實力則可

發(fā)生酸堿平衡失調(diào)。血pH<7.35為酸中毒；血pH>7.45為堿中毒。pH值的生命極限為

6.8和78。

酸堿平衡失調(diào)四種基本類型：

代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒

如有兩種或兩種以上同時存在時，稱混合型酸堿失衡(有時項值可正常)。

四種基本酸堿紊亂代償結果如下表

代謝性呼吸性

項目正常值幅床意義

:堿中毒

假中毒堿中毒酸中毒

血pH7.35?7.45itt直接反映血液酸辣度

二氧化碳結合力23~3]mmoK反以血漿中之

gcp）(50?70V&%g量，測定

代償性f:代償性，OQJCP

或27mEq/L)4可間接T解血中

4一的增減情況

呼4?67~6.OOkP8PCQj代表在物理狀

吸二氧化碳分壓(35-45nixnHg代償性略代償性略態(tài)下溶解于血蒙中的

f

（PCQz）平均40mmi④4t4CQ,是反映呼吸性

索酸或中毒的重要指標

血液滴定至pH=7.4

時所施的清感/?或“

腌剩余（BE）±3mmol/L1代償性，；代傳性，量,表示體內(nèi)減貯備之

增思，是反映代謝性酸

代

融中毒的重要指標

謝

［HOQJ-］22~27mmolZL在標準狀態(tài)下測得的

標準曝假氫平均24mmol/L4?f1HCQ,一為代謝

（SB）性酸M中毒指標

索

血中HZ。、HKV、

緩沖毓45*-55mmol/L貴白質(zhì)和血紅蛋白等

（BB）平均50mmol/L11緩A物質(zhì)的總和,為

代謝性指懷

H++HC03—>H2CO3-*CO2t+H20

目標；［HC03—］/［H2co3］=20/1

一、代謝性酸中毒

（一）護理評估

代謝性酸中毒是外科臨床最常見的酸堿平衡失調(diào)。

其特點是體液中［HC03-］原發(fā)性削減（未經(jīng)肺的代償就已經(jīng)呈現(xiàn)［HC03-］削減）。

1.估計致病的危急因素

導致［HC03-］原發(fā)性削減的任何因素均為代謝性酸中毒的病因，常見有：

1.產(chǎn)酸性如休克、心搏驟停、嚴峻感染時乳酸積累；長時間饑餓、高熱、糖尿

病時酮體積聚等。

2.貯酸性腎功能不全致酸性物質(zhì)排泄障礙。

3.失堿性如嚴峻腹瀉、腸痿等。

4.轉移性高鉀血癥時，細胞內(nèi)液中H+向細胞外轉移，同時腎排H+削減以致酸中

毒。

2.估計身體狀況

（1）呼吸代償呼吸深而快（Kussmaul呼吸），有時體內(nèi)酮體生成過多致呼氣中有

酮味;

（2）心肌抑制、血管擴張表現(xiàn)為心率快、心音弱、血壓偏低和顏面潮紅；

（3）中樞抑制酸中毒時腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)丫-氨基丁酸生成增多，病人可有頭痛、

頭暈、嗜睡，甚至昏迷。

3.協(xié)助檢查

①血pll<7.35；

②HC03-或CO2cp（二氧化碳結合力，變更方向與HC03-同）<23rnmol/L（正常值：

23?31mmol/L）；

③BE（體內(nèi)總的堿剩余，正常-3?+3mmol/L）負值加大；

④血清K+增高（K+外移，且胃H+-Na+交換占優(yōu)勢）；

⑤尿多呈酸性反應（高鉀血癥致反常堿尿）。

（二）護理診斷與問題

1.心輸出量削減與H+心肌抑制有關

2.意識障礙與腦代謝抑制有關

3.潛在并發(fā)癥高鉀血癥

(三)護理目標

病人體液失衡改善，循環(huán)功能復原正常；

意識清晰，定向力、認知力復原。

(四)護理措施

L視察病情。留意體液失衡動態(tài)變更，留意心、腦功能、送血氣分析。

2.消退或限制導致代謝性酸中毒的危急因素。協(xié)作處理原發(fā)?。罕ＷC熱量削減脂肪

分解后酮體的產(chǎn)生。

3.剛好補液。輕度代酸補液訂正脫水后可好轉。

4.對病情較重者須遵醫(yī)囑剛好補給堿性溶液。常用的是5%碳酸氫鈉溶液：

(1)5%碳酸酸氫鈉溶液(高滲)不必稀釋，可供靜脈滴注。但滴速應緩慢，首

次用量2?4小時滴完防高鈉血癥。

(2)堿性溶液宜單獨滴入，其中不加入其他藥物。

(3)酸中毒時血離子化鈣(Ca2+)增多，血K+亦趨增多，故常掩蓋低鈣血癥或低

鉀血癥。在補充碳酸氫鈉后應留意視察缺鈣或缺鉀癥狀發(fā)生。

附：治療原則

1.主動治療原發(fā)疾病。

2.適當補液以訂正脫水，輕度代謝性酸中毒往往可隨之訂正。

3.重度代謝性酸中毒需補充堿性液：

一般認為血HC03-/L者只需治療病因，并輔以補液以訂正脫水，輕度代謝

性酸中毒可經(jīng)機體自行訂正，不必補充堿性藥；

對于血漿HC03-GOmmol/L的重癥病人，應快速補紿堿性液；

血漿HCO3T0?18mmol/L者也應酌情補堿。

常用堿性藥為碳酸氫鈉，等滲液的NaHCO3濃度為1.25%,在急需訂正酸中毒時采

納5%NaHC()3溶液。以細胞外液為訂正對象，NaHC()3的補充量可用下列公式計算：

所需HCO3-的量(mmol)=［27-血HCO3-測得值(mmol/L)］X體重(kg)X0.4

一般計算值的半量在2?4小時內(nèi)輸完，但是公式計算法實際價值不大。

臨床上往往依據(jù)臨床癥狀，首次酌情補給5%NaHC03100?3i)0ml不等，以后再依據(jù)

試驗室檢查結果調(diào)整。

對于重癥病人不宜過速地使血漿NaHCO3升達14?16nlmol/L,以免發(fā)生手足抽搐、神

志變更或其它不良反應；且過速高滲輸入有害。

訂正酸中毒過程對血鈣的其他影響、血鉀影響應重視。

二、代謝性堿中毒

(一)護理評估

特點：體液中［HCO3T原發(fā)性增多

(未經(jīng)肺的代償就已經(jīng)呈現(xiàn)［HCO3-］增多)

1.評估致病危急因素

(D失酸性：如長期胃腸減壓、瘢痕性幽門梗阻后嚴峻嘔吐等。

(2)攝堿性：常見于靜脈過多輸堿或庫血。

(3)轉移性：低鉀血癥時，細胞外液中H+向細胞內(nèi)轉移，同時腎排H+增加以致堿中

毒。

2.評估身體狀況

(1)呼吸淺而慢

目的：削減C02的排出，從而引起H2c03濃

度繼發(fā)性上升；

結果：維持［NaHC03］/［H2C03］比例20：1。

(2)可伴低鉀血癥表現(xiàn)

如心律失常。

(3)低鈣血癥的表現(xiàn)：手抽、腱亢；

(4)腦組織代謝障礙：頭昏、嗜睡、精神錯亂及昏迷。

3.協(xié)助檢查：血pH>7.45,HCO3-(或CO2CP)〉32mme1/L：血清鉀可下降：缺鉀性堿

中毒可反常酸尿。

(二)護理診斷與問題

1.意識障礙與代謝性堿中毒有關

2.舒適的變更與堿中毒所致血Ca2+削減有關

3.潛在并發(fā)癥低鉀血癥

(三)護理目標

1.水、電解質(zhì)及酸堿失衡復原正常，意識清晰。

2.手足抽搐緩解，舒適感改善。

(四)護理措施

1.視察神經(jīng)及精神方面的異樣表現(xiàn)，監(jiān)測血氣分析及血清電解質(zhì)濃度變更。

2.協(xié)作醫(yī)療方案，主動限制致病危急因素。

3.遵醫(yī)囑剛好實行糾堿措施：

對病情較輕的病人，一般補0.9%氯化鈉溶液和適量氯化鉀后，病情多可改善；

對病情較重的病人，遵醫(yī)囑給氯化鉉1?2g口服，每日3次。不能口服者可紿

0.Imol/L的稀鹽酸溶液緩慢靜脈滴注。

稀鹽酸運用留意點

(1)0.Imol/L鹽酸需經(jīng)靜脈導管緩慢滴入腔靜脈內(nèi)，一般在24小時內(nèi)慢速滴入。并

依據(jù)血Na+、K+缺乏狀況，同時補入等滲鹽水和氯化鉀。

(2)每4?6小時重復測定血［Na+］、［K+］、［C1-］和［HC03-］,因為依據(jù)病情變更隨

時調(diào)整處理方案。

⑶藥液稀釋法：將新開瓶的12mol/L鹽酸20ml,加蒸僧水至1200ml,即稀釋為

0.2mol/L；用玻璃垂溶漏斗或濾紙過濾后，再加入等量10%破萄糖溶液使其成為0.1

mol/L等滲鹽酸溶液。

4.有手足抽搐者，遵醫(yī)囑給10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈緩注。

三、呼吸性酸中毒

呼吸性酸中毒的特點是體內(nèi)C02蓄積，致血液的PC02增高，引越［H2c03］原發(fā)性上升；

未經(jīng)肺調(diào)整已經(jīng)呈現(xiàn)［H2c03］上升，為了［HC03T/1H2C03］比值保持20：1,經(jīng)肺代

償，［HCO3-］繼發(fā)上升。

病因

任何使［H2c03］原發(fā)性上升的因素均為呼吸性酸中毒病因，常見：

①呼吸中樞抑制，如顱腦外傷、麻醉過深、嗎啡類藥物中毒等；

②呼吸道梗阻；

③胸部疾患，如肺水腫、血氣胸、嚴峻肺氣腫等；

④呼吸肌麻痹，如高位脊髓壓迫等致呼吸功能障礙。

臨床表現(xiàn)

常被呼吸困難、紫縉等呼吸功能障礙的表現(xiàn)所掩蓋；

呼吸性酸中毒的癥狀非特異性，常為原發(fā)病癥狀、缺氧、高PC02和酸中毒四者合并

的結果；

當PC02>8.66kPa時（正常值4.6?6kPa）,可出現(xiàn)頭痛、諭妄、昏迷。

治療原則

剛好消退病因，改善呼吸道通氣并給氧。

四、呼吸性堿中毒

呼吸性堿中毒的特點是血液的PCQ2降低，引起［H2c03］原發(fā)怛下降：

未經(jīng)肺調(diào)整已經(jīng)呈現(xiàn)［H2C03］下降。

病因

基本病因是肺換氣過度從而使［H2c03］原發(fā)性下降；

常見于痣病、,顱腦外傷、膿毒癥、高熱以及人工協(xié)助呼吸持續(xù)時間過長、呼吸過頻、

過深等。

臨床表現(xiàn)

無特異表現(xiàn)。

常兼有原發(fā)病癥狀、呼吸節(jié)律變更、堿中毒表現(xiàn)。

大多數(shù)病人早期呼吸快而深，后轉為淺而促或不規(guī)則，出現(xiàn)手足麻木、肌肉宸顫、

手足搐搦，并可有眩暈、胸悶、脅痛以及意識障礙等。

治療原則

以治療原發(fā)疾病為主；

必要時用紙袋罩住口鼻進行呼吸，以增加呼吸道死腔，提高血PC02；

也可賜予含5%C02的氧氣吸入。

五、混合性酸、堿平衡失調(diào)

在臨床上，常有2種或2種以上類型的酸、堿中毒復合存在，形成了混合性酸、堿中

毒。

混合性酸、堿中毒使病情變得相當困難，有關酸堿檢險指標可能相互抵消而呈現(xiàn)正

常值。

往往須要作血氣分析或其他特殊項目檢查，結合病史、表現(xiàn)等評估資料，才能得出

精確的推斷。

臨床舉例

休克病人因缺氧，體內(nèi)乳酸積聚，多為代謝性酸中毒，當合并休克肺時（急性呼吸

功能障礙）又會發(fā)生呼吸性酸中毒；

代謝性酸中毒病人如肺通氣過度，又會合并呼吸性堿中毒；

肺部感染有呼吸性酸中毒的病人，如輸液中給堿性藥物過量，即可能合并代謝性堿

中毒；

幽門梗阻病人易形成代謝性堿中毒，但長期饑餓或供應養(yǎng)分不足，體內(nèi)脂肪分解而

生成多量酮體，又會并發(fā)代謝性酸中毒。

體內(nèi)鐘總量的98%存在于細胞內(nèi)，而細胞外液中鉀離子含量較少，但維持血清鉀在一個狹窄的范圍，對鉀離

子功能的正常發(fā)揮意義巨大。

代謝性酸中毒病人如肺通氣過度，又會合并呼吸性堿中毒：

肺部感染有呼吸性酸中毒的病人，如輸液中給堿性藥物過量，即可能合并代謝性堿中毒；

小幽門梗阻病人易形成代謝性堿中毒，但長期饑餓或供應養(yǎng)分不足，體內(nèi)脂肪分解而生成多量酊體，又會并

結發(fā)代謝性酸中毒。

復1.為什么低血鉀可以引起碳中毒、而堿中毒又會引起低血鉀？

習

思

考

題

作

業(yè)

題

1、學生對學問的熟知狀況:

實施2、存在的問題：

狀況

3、教學完成良好

及分

析

外科護理教案

第1次課授課時間月日教案完成時間月日

課程名稱外科護理年級專業(yè)護理層次中專

老師姓名職稱授課方實踐學時2

式：

教學地點

授課題目1.外科體液失衡痛人的護理（體液代謝失衡護理評估、液體療法病人的護理）

運用教材《外科護理》，嚴鵬霄、王玉升主編，人民衛(wèi)生出版社，其次版，2008年。

參考教材《外科護理學》，陳月琴、高國麗主編，人民軍醫(yī)出版社，其次版，2012年。

教材處理依據(jù)少數(shù)民族地區(qū)教學工作實際狀況以及外科護理工作崗位需求，將《外科護理》相關

內(nèi)容做了適當調(diào)整，更能滿足少數(shù)民族學生對學問的理解和應用

學問目標：

1.熟知水、鈉代謝失衡病人的護理評估、護理措施

2.熟知鉀代謝失衡病人的護理評估、護理措施

3.說出鉀代謝失衡病人的護理診斷及合作性問題

教學目標

實力目標：

1.能對水、鈉代耐失衡的病人做正確的護理評估

2.會水、鈉代謝失衡病人的護理

3.能對鉀代謝失衡的病人做正確的護理評估

4.會鉀代謝失衡痛人的護理

素養(yǎng)目標：培育學生為患者服務意識

主要內(nèi)容教學方法教具時間安排

1舊課提問談話法粉筆5分鐘

2新課導入講授法多媒體5分鐘

教學過程

3新課主要內(nèi)容練習法、試實訓模型70分鐘

1.水、鈉代謝失衡病人的護理評估、護理措施驗法

2.鉀代謝失衡病人的護理評估、護理措施

3.鉀代謝失衡病人的護理診斷及合作性問題

4小結，布置作業(yè)。練習法；粉筆1。分鐘

教學重點1、水、鈉代謝失衡病人的護理評估

教學難點1、鉀代謝失衡病人的護理評估

教研室主不符合要求/基本符合要求/符合要求

任批閱：（簽字）時間：

老師（簽字）

時間：

教學內(nèi)容教學過程說明

1舊課提問，復習（內(nèi)容）上一次課相關（內(nèi)容）1.針對學生自

2新課導入，概述（內(nèi)容）

學狀況提問。

3新課主要內(nèi)容

實踐一外科體液代謝失衡病人的護理2.對比外科護

【目的】理與內(nèi)科護理

1.學會對體液代謝失衡病人進行護理評估，依據(jù)護理評估，能夠提出主要的的異同。

護理診斷及合作性問題，并初步擬定液體療法的護理支配。3.學生自習總

2.熟知靜脈輸液常用的各種液體的性質(zhì)和用途。結，老師提問講

3.學會缺水病人24小時液體出入量的視察與記錄。解

4.熟知缺水病人補液量妁估算、輸液反應視察及其防治措施。

【用物打算】

1.用物打算打算好供學生識別的各種常用液體，必要時備輸液設施。

2.案例資源

男性，47歲。因絞窄性腸梗阻行壞死腸段切除術，術后第6天病人出現(xiàn)惡

心、嘔吐，明顯腹脹，無腹痛，肛門停止排便、排氣。體檢：脈搏108次/分鐘，

血壓112/88mml【g,體溫波動于37.0-37.5。（2。全腹部膨脹，未見腸型，壓痛不明

顯，未聞及腸鳴音。試臉室檢查：WBC5800/mni3,中性70%,血鈉140mmol/L,血

清鉀3.0mmol/L°ECG檢查示：T波平坦，ST段降低。影像學檢查：腹部X線平片

示腸段廣泛擴張，未見氣液平面。

臨床診斷：腸麻痹。

請分析：

（1）導致腸麻痹的主要壕由是什么？

（2）通過對該病人的護理，希望達到何預期目標？

（3）針對該病人應實行哪些針對性護理措施？

［方法與過程】

1.分辨常用的各種液體，并能說出其性質(zhì)和用途。

2.在實訓室經(jīng)輸液模型或同學之間模擬操作，進一步強化系統(tǒng)化護理工作程

序；從護理評估到落實護