第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點考評辦法考評意見

4.1.1有醫(yī)院科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安

全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，

執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。

4.1.1.1[C]【查閱資料】（時限為1個年度）達(dá)到要求認(rèn)

有健全的質(zhì)量管理體1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖和管定符合；反之

系，院長是第一責(zé)任醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各理委員會、各質(zhì)量與安全管理專為不符。

人。質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門委員會、質(zhì)量管理職能部門、

門、各職能部門、科室質(zhì)量與安各職能部門、科室質(zhì)量與安全管

全管理小組等。理小組的職責(zé)。

2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，2.醫(yī)院制訂的《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療

能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)安全管理和持續(xù)改.進(jìn)方案》，明確

構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人。全院總體質(zhì)量與安全指標(biāo)和各部

3.院長負(fù)責(zé)制定醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量門、科室具體質(zhì)量與安全指標(biāo)，

與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方形成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全評價指

案》，確定全院與各科室/部門的標(biāo)體系與考核辦法，

質(zhì)量與安全指標(biāo)。3.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全情況季度

4.院長負(fù)貨確定各職能部門的質(zhì)報告（連續(xù)3個季度）。

量與安全管理目標(biāo)與職責(zé)。4.醫(yī)院制訂的對各質(zhì)量管理與安

5.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)知曉全專門委員會、質(zhì)量管理職能部

履職的要求。門、各職能部門、科室質(zhì)量與安

全管理小組年度考核方案，考核

結(jié)果與第一責(zé)任人績效、評先評

優(yōu)掛鉤的資料。

5.醫(yī)院制訂的考核辦法中，明確

將全院質(zhì)量與安全目標(biāo)完成情況

與院長和相關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)個人考核和

績效掛鉤，體現(xiàn)權(quán)力與責(zé)任同等。

[B]符合“C”，并【查閱資料】（時限為2個年度）達(dá)到要求認(rèn)

院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)督導(dǎo)、監(jiān)管各職1.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會組定符合；反之

能部門、科室實施醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)織檢查的記錄。為不符。

量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方2.院長、分管院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門

案》的目標(biāo)與要求，并能從制度負(fù)責(zé)人參加質(zhì)量與安全檢查的工

與程序提供必要的保障，有改進(jìn)作記錄。

的意見。3.院長或分管院長召集質(zhì)量與安

全檢杳結(jié)果通報會的資料。

【跟蹤核實】醫(yī)院提供案例說明，

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理在制度、程

序上形成了規(guī)范，院領(lǐng)導(dǎo)、部門

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點考評辦法考評意見

負(fù)責(zé)人、科室主任都能按照相關(guān)

制度、程序要求，落實相關(guān)責(zé)任，

醫(yī)院質(zhì)量與安全監(jiān)管的方式、目

標(biāo)不斷得到改進(jìn)，形成質(zhì)量與安

全管理的特色。

【訪談?wù){(diào)查】詢問醫(yī)院職工（20

名），測評對院領(lǐng)導(dǎo)、部門負(fù)責(zé)人

在質(zhì)量與安全管理上采取的措施

及持續(xù)改進(jìn)效果滿意率295樂

[A]符合“B”,并【查閱資料】（時限為3個年度）達(dá)到要求認(rèn)

1.院領(lǐng)導(dǎo)按分工對落實改進(jìn)的意1.醫(yī)院分管醫(yī)務(wù)、質(zhì)量控制、院定符合；反之

見的成效給予評價。感、護(hù)理、醫(yī)療糾紛調(diào)處等工作為不符。

2.院長從人力資源、財力、管理的院領(lǐng)導(dǎo)督導(dǎo)科室質(zhì)量與安全改

技能培訓(xùn)方面對各相關(guān)委員會開進(jìn)的相關(guān)資料。

展質(zhì)量與安全管理活動提供支2.醫(yī)院各科室質(zhì)量督查專員名

持。單（按每300張病床設(shè)1名專職）。

【跟蹤核實】醫(yī)院提供案例說明，

院長從人力資源、財力、管理技

能培訓(xùn)方面對各相關(guān)委員會開展

質(zhì)量與安全管理活動提供支持，

有統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，其經(jīng)費預(yù)算、

人員安排、培訓(xùn)經(jīng)費等呈現(xiàn)逐年

遞增。

4.1.1.2[C]【查閱資料】（時限為1個年度）達(dá)到要求認(rèn)

科主任是科室質(zhì)量與1.有科室質(zhì)量與安全管理小組，1.醫(yī)院明確各科室質(zhì)量與安全管定符合；反之

安全管理第一責(zé)任科主任為第一責(zé)任人。理小組的文件，確定科主任作為為不符。

人，負(fù)責(zé)組織落實質(zhì)2.有科室質(zhì)量與安全管理工作計科室質(zhì)量與安全第一責(zé)任人的職

量與安全管理及持續(xù)劃并實施。責(zé)及獎懲規(guī)定。

改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。3.有科室質(zhì)量與安全管理制度并2.查看科室提供的（臨床、醫(yī)技

落實?？剖腋?個）工作“劃、工作制

4.有科室質(zhì)量與安全管理的各項度、實施記錄。

工作記錄。3.查看科室（臨床、醫(yī)技各1個）

提供的科主任、質(zhì)量控制員的工

作記錄。

4.查看科室（臨床、醫(yī)技各1個）

提供的科室定期進(jìn)行質(zhì)量與安全

檢查記錄、會議記錄、整改方案、

總結(jié)報告。

5.查看科室（臨床、醫(yī)技各1個）

對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)收集和

分析的資料。

【現(xiàn)場核查】核查10份在架住院

病歷（隨機抽取，不限科室），評

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點考評辦法考評意見

價質(zhì)量與安全核心制度（三級醫(yī)

師查房制度、疑難病例討論制度、

會診制度、手術(shù)分級管理制度、

術(shù)前討論制度、查對制度）落實

情況,合格率100%。

[B]符合“C”，并【跟蹤核實】1.從職能部門（質(zhì)達(dá)到要求認(rèn)

1.對科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢控科、院感科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）定符合；反之

查，并召開會議，提出改進(jìn)措施。每月對科室質(zhì)量與安全檢查的報為不符。

2.對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行告中抽取1個事件作為案例，追

資料收集和分析。蹤其所提出的改進(jìn)措施擴督促整

改的情況，符合相關(guān)規(guī)定，符合

率100%。2.從臨床科室（1個）

對所收集的質(zhì)量與安全指標(biāo)（1

個季度）的分析報告中，了解其

實施分析評價的流程與方法，評

價其是否起到改進(jìn)質(zhì)量的效果，

符合有關(guān)規(guī)定，符合率100%。

[A]符合“B”,并【現(xiàn)場核查】1.核查醫(yī)院組織科室達(dá)到要求認(rèn)

1.能夠運用質(zhì)量管理方法與工具開展質(zhì)量與安全管理品管圈、根定符合；反之

進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。本原因分析、PDCA等質(zhì)量與安全為不符。

2.科室對落實改進(jìn)的意見的成效管理活動的資料，有活動內(nèi)容、

進(jìn)行自我評價，提出再改進(jìn)意見。總結(jié)、評比與成果應(yīng)用。2.核查

科室對質(zhì)量與安全管理改進(jìn)情況

的自我評價資料（抽臨床、醫(yī)技

科室各1個），評價其過程、內(nèi)容

與效果是否符合相關(guān)要求，符合

率100%。3.核查科室組織醫(yī)務(wù)人

員開展質(zhì)量與安全管理活動的資

料（抽臨床、醫(yī)技科室各1個），

要求每月有主題、每季度有總結(jié)、

年度有成果應(yīng)用報告。

4.1.2醫(yī)院有適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理與藥物治療委員會、護(hù)理管理、醫(yī)院感染

管理、病案管理、輸血管理等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策

提供支持。

4.1.2.1[C1【查閱資料】（時限為1個年度）達(dá)到要求認(rèn)

有醫(yī)院質(zhì)量與安全管1.院長作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理1.醫(yī)院下發(fā)的設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管定符合；反之

理委員會及各質(zhì)量相第一責(zé)任人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院質(zhì)量理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、為不符。

關(guān)組織，人員構(gòu)成合與安全管理委員會和協(xié)調(diào)各相關(guān)病案管理、輸血管理、護(hù)理管理

理，職責(zé)明確。組織工作。等專門質(zhì)量與安全管理委員會的

2.各相關(guān)組織包括：醫(yī)療質(zhì)量管文件，明確了各專門委員會的第

理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、一責(zé)任人及職責(zé)。

病案管理、輸血管理、護(hù)理管理2.由院長主持的研究醫(yī)院質(zhì)量與

等。安全問題的會議記錄（每年不少

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點考評辦法考評意見

3.各相關(guān)組織有明確的職責(zé)與人于4次）。

員組成要求。3.醫(yī)院設(shè)立獨立的醫(yī)院倫理委員

會的文件及開展倫理宣傳、裁定、

規(guī)范等工作的資料，

[B]符合“C”，并【訪談?wù){(diào)查】詢問專門委員會的達(dá)到要求認(rèn)

各相關(guān)組織人員構(gòu)成合理，能履成員（每個委員會至少約談1定符合；反之

行職責(zé)，確保發(fā)揮管理組織功能，人），了解其所在專門委員會所承為不符。

成員兼任不超過三項。擔(dān)工作職責(zé)、工作任務(wù)、目標(biāo)與

行使相應(yīng)的權(quán)利的知曉度，知曉

率100%。

[A]符合“B”,并【跟蹤核實】醫(yī)院提供案例說明，達(dá)到要求認(rèn)

用案例表明醫(yī)院質(zhì)量與安全管理相關(guān)專門委員會按照醫(yī)院質(zhì)量與定符合；反之

委員會揮發(fā)統(tǒng)領(lǐng)作用。安全委員會的工作計劃與部署，為不符。

履行各自在質(zhì)量與安全監(jiān)督檢查

的職責(zé)，強化對醫(yī)務(wù)人員制度、

標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范執(zhí)行情況進(jìn)行評估，

達(dá)到了質(zhì)量與安全控制的預(yù)期目

標(biāo)。

4.1.2.2[C]【查閱資料】（時限為1個年度）達(dá)到要求認(rèn)

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理1.定期召開相關(guān)質(zhì)量與安全組織L各專門委員會的會議記錄、工定符合；反之

各組織能在質(zhì)量與安會議，每年不少于1次，有記錄。作手冊和會議紀(jì)要（含半年一次為不符。

全管理中發(fā)揮各自作2.各相關(guān)組織定期向院長做工作的專題會議紀(jì)要）。

用。匯報，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安2.各專門委員會每季度向院長的

全管理目標(biāo)及計劃，能提供決策工作匯報資料。

的支持。3.各專門委員會對醫(yī)院年度質(zhì)量

與安全管理目標(biāo)及計劃的意見與

建議，及采納與改進(jìn)情況的報告。

[B]符合“C”，并【跟蹤核實】醫(yī)院提供案例說明，達(dá)到要求認(rèn)

依據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理目醫(yī)院每年針對新的質(zhì)量與安全管定符合；反之

標(biāo)，研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問題，理目標(biāo)，制訂具體的措施，并能為不符。

提出改進(jìn)方案，推動與督導(dǎo)全院組織實施。

或相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作?！驹L談?wù){(diào)查】詢問分管院領(lǐng)導(dǎo)、

職能部門主要負(fù)責(zé)人（各1名），

了解對醫(yī)院質(zhì)量與安全工作存在

的問題，以及解決存在問題的主

要對策。

（A]符合“B”，并【訪談?wù){(diào)查】采取問卷調(diào)查的方達(dá)到要求認(rèn)

L各相關(guān)質(zhì)量與安全組織會議，式，了解醫(yī)院職工代表（20名）定符合；反之

每年不少于2次，有記錄。對各專門委員會工作情況的評價為不符。

2.各相關(guān)質(zhì)量與安全組織分工協(xié)及對質(zhì)量與安全管理工作的滿意

作，共同推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管度，滿意率290機

理及持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。

4.1.3醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理工作，并落實持續(xù)改進(jìn)方案,

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點考評辦法考評意見

承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多

部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。

4.1.3.1[C]【查閱資料】（時限為1個年度）達(dá)到要求認(rèn)

醫(yī)療、護(hù)理等管理職I.醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門根1.質(zhì)量管理職能部門（3個）年定符合；反之

能部門組織實施全面據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定并實施相度工作計劃、考核方案與階段評為不符。

醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計劃與價報告與總結(jié)。

安全管理和持續(xù)改進(jìn)考核方案。2.質(zhì)量管理職能部門（3個）對

方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢2.承擔(dān)履行指導(dǎo)、檢查、考核和科室質(zhì)量檢查與評估具體方案及

查、考核和評價醫(yī)療評價醫(yī)療質(zhì)量管理職能，工作有每月質(zhì)量通報。

質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄。3.質(zhì)量管理職能部門（3個）對

記錄，定期分析，及3對.重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱科室質(zhì)量檢查的記錄及所提出的

時反饋，落實整改，環(huán)節(jié)進(jìn)行定期（至少每季一次）整改意見。

并建立多部門質(zhì)量管檢查與評估，工作有記錄。4.質(zhì)量管理職能部門每季度質(zhì)量

理協(xié)調(diào)機制。4定.期分析醫(yī)療質(zhì)量評價工作的與安全指標(biāo)監(jiān)控、風(fēng)險數(shù)據(jù)分析

結(jié)果。評價報告。

5.重人質(zhì)量缺陷監(jiān)控記錄單及討

論分析記錄與整改評估報告。

6.醫(yī)院對各負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理

職能部門的階段工作考核、工作

效益評價的情況通報（至少每半

年一次）。

[B]符合“C”，并【訪談?wù){(diào)查】以醫(yī)院質(zhì)量管理中的達(dá)到要求認(rèn)

1.有專門的質(zhì)量管理部門，配置1個事例作為訪談案例：1.聽取定符合；反之

充足人力，對全院質(zhì)量與安全管職能部門（2個）負(fù)責(zé)人介紹各為不符。

理工作履行審核、評價、監(jiān)督職自履職情況及在職責(zé)范圍內(nèi)所給

能。予科室的指導(dǎo)和相關(guān)檢查、考核

2各.職能部門履行本領(lǐng)域質(zhì)量與過程、結(jié)果；2.聽取事例所涉及

安全管理職責(zé)。臨床科室（不超過2個病區(qū)）醫(yī)

3.有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。護(hù)負(fù)責(zé)人對管理部門工作效果評

4.運用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險數(shù)價；3.聽取院領(lǐng)導(dǎo)對相關(guān)質(zhì)量與

據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對質(zhì)量安全指標(biāo)、風(fēng)險數(shù)據(jù)的分析，評

與安全工作實施監(jiān)控，有相應(yīng)措估所存在的質(zhì)量缺陷，擬采取的

施。質(zhì)量與安全工作措施與實施進(jìn)一

步監(jiān)控的思路；4.評價多部門質(zhì)

量管理協(xié)調(diào)機制的有效性；

【跟蹤核實】1.從內(nèi)、外科病區(qū)

各抽1例住院時間在30天以上的

病例，追蹤其醫(yī)療過程中，評價

所涉及質(zhì)量管理的職能部門實施

管理情況及效果；2.醫(yī)院提供案

例說明，醫(yī)院運用質(zhì)量與安全指

標(biāo)、風(fēng)險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等

資料，實時評價質(zhì)量與安全狀況，

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點考評辦法考評意見

采取相應(yīng)的措施與對策，督促各

科室執(zhí)行落實，從而達(dá)到防范重

大質(zhì)量與安全事故發(fā)生的目標(biāo)。

[A]符合“B”，并【現(xiàn)場核查】1.核查醫(yī)院質(zhì)量與安達(dá)到要求認(rèn)

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作有持續(xù)全因果分析圖、控制圖，能反映定符合；反之

改進(jìn)，成效明顯，逐步形成全院醫(yī)院質(zhì)量與安全的總體趨勢及存為不符。

共同參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院在的薄弱環(huán)節(jié)。2.核查醫(yī)院定期

文化。發(fā)布的質(zhì)量與安全情況通報，能

體現(xiàn)醫(yī)院對質(zhì)量與安全存在問題

提出的整改措施與產(chǎn)生的效果。

【訪談?wù){(diào)查】采取問卷調(diào)查形式，

了解醫(yī)院職工（20名）對醫(yī)院質(zhì)

量與安全管理文化的認(rèn)同度。認(rèn)

同率295%

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點考評辦法考評意見

4.2.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實施。

4.2.1.1[C]【查閱資料】（時限為1個年度）達(dá)到要求認(rèn)

有醫(yī)療質(zhì)量管理和持1.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實1.醫(yī)院制訂的醫(yī)療質(zhì)量管理和持定符合；反之

續(xù)改進(jìn)實施方案及相施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、續(xù)改進(jìn)實施方案，每年度進(jìn)行調(diào)為不符。

配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。整修改，并組織實施。

考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、2.有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管2.醫(yī)院制訂的醫(yī)療質(zhì)量管理配套

持續(xù)改進(jìn)措施。理流程。制度、質(zhì)量評價指標(biāo)與考核辦法，

明確將質(zhì)量考核結(jié)果應(yīng)用于對醫(yī)

務(wù)人員的個人績效評價。

3.醫(yī)院明確負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理相

關(guān)制度執(zhí)行情況檢查考核的職能

部門與考核結(jié)果應(yīng)用范圍的文

件。

4.職能部門每月對各科室醫(yī)療質(zhì)

量檢查考核的檢查記錄與評價結(jié)

果。

5.職能部門對醫(yī)療質(zhì)量檢查考核

結(jié)果的分析報告、工作總結(jié)，以

及整改效果、反饋報告。

[B]符合“C”，并【跟蹤核實】從醫(yī)院提供的相關(guān)達(dá)到要求認(rèn)

1落.實醫(yī)療質(zhì)量考核，有記錄。考核與分析、總結(jié)報告中抽取1定符合；反之

2.對方案執(zhí)行、制度落實、考核個事例作為案例，核實考核的辦為不符。

結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋法、結(jié)果與實施方案中的規(guī)定的

及改進(jìn)措施。符合度，符合率ICO%,

[A]符合“B”，并【現(xiàn)場核查】1.核查醫(yī)療質(zhì)量評達(dá)到要求認(rèn)

用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達(dá)改進(jìn)的價指標(biāo)趨勢圖，以及評審前一年定符合；反之

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點考評辦法考評意見

成效。度平均住院日、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)的為不符。

統(tǒng)計報表，評價其呈現(xiàn)質(zhì)量指標(biāo)

逐步提高的態(tài)勢；2.核查評審前

一年度的醫(yī)療質(zhì)量安全事件上報

情況分析總結(jié)報告，評價質(zhì)量安

全事件主動上報率是否有增加；

3.核查職能部門（2個）提交的

評審前一年度醫(yī)療質(zhì)量管理制度

執(zhí)行情況評估報告，評價其是否

符合相關(guān)要求，符合率100%。

4.2.1.2[C]【查閱資料】（時限為1個年度）達(dá)到要求認(rèn)

有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)L有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急1.醫(yī)院結(jié)合本院實際制訂的醫(yī)療定符合；反之

節(jié)、重點部門管理標(biāo)重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與具為不符。

準(zhǔn)與措施。血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）體措施（要求針對醫(yī)院開展的診

管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。療項目，篩選醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)

2.有重點部門（急診室、手術(shù)室、節(jié)，制訂可操作的管理標(biāo)準(zhǔn)與措

血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病施）。

房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管2.醫(yī)院結(jié)合本院實際制訂的重

理標(biāo)準(zhǔn)與措施。點部門醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與具體

3.有主管職能部門監(jiān)管。措施，要求針對醫(yī)院開設(shè)的科室

（?？苹騺唽？疲?，篩選醫(yī)療質(zhì)量

的重點部門，分科室制訂可操作

的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施，

3.職能部門（抽查2個）的檢查

記錄。

4.職能部門每季度對醫(yī)療質(zhì)量管

理重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)

量評估報告。

[B]符合“C”，并【訪談?wù){(diào)查】詢問醫(yī)、護(hù)、技人員達(dá)到要求認(rèn)

1.相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量各1人，了解其對所在崗位醫(yī)療定符合；反之

管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，并落實。質(zhì)量管理的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與措施的知為不符。

2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對各曉度，知曉率100虬

項管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實情況有【跟蹤核實】1.從職能部門的工

定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)作日志中抽取1個事例作為案

措施。例，核實對科室醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)

準(zhǔn)與措施的落實情況的檢查方法

與評價標(biāo)準(zhǔn)，符合有關(guān)規(guī)定，符

合度100%；2.核實重點部門（1

個）執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理措施是否

符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)定，符合率

100%.3.核實重點環(huán)節(jié)的醫(yī)務(wù)人

員執(zhí)行相關(guān)制度、規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的

情況，評價其醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點考評辦法考評意見

對其質(zhì)量評價的符合度，符合率

100%。4.從職能部門評審前1年

度的分析報告中所提出的整改措

施中，抽取其中的1個內(nèi)容，核

實相關(guān)措施的落實情況，符合有

關(guān)規(guī)定，符合率1C0%。

[A]符合“B”,并【現(xiàn)場核查】從職能部門每月統(tǒng)達(dá)到要求認(rèn)

用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達(dá)改進(jìn)的計的醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)數(shù)據(jù)分析定符合；反之

成效。報告與評價意見中抽取所采取的為不符。

有針對性措施，核查整改措施所

取得的效果，符合有關(guān)規(guī)定要求，

符合率100%。

4.2.2建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，將操作規(guī)范、診療』旨南。

4.2.2.1[C]【查閱資料】（時限為1個年度）達(dá)到要求認(rèn)

根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章1.醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章1.醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度匯編。定符合；反之

規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實2.醫(yī)院下發(fā)的院內(nèi)各種管理規(guī)范為不符。

結(jié)合本院實際，制定際。制訂、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、修訂、

完善的覆蓋醫(yī)療全過2.有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制作廢的流程規(guī)定文件。

程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并有明確的核心制度。

度，并及時更新，切[B]符合“C”,并【現(xiàn)場核查】1.抽取1項醫(yī)院管達(dá)到要求認(rèn)

實保證醫(yī)療質(zhì)量。1.能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。理規(guī)范或制度，核查其制訂的過定符合；反之

2.對制度的管理規(guī)范，對制定、程，評價其科學(xué)性、客觀性、有為不符。

審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)效性與規(guī)范性，合法依規(guī)；2.查

一流程。看（臨床、醫(yī)技科室各1個）科

室管理制度、規(guī)范（抽4個核心

制度）執(zhí)行情況的檢查登記本，

評價科室的執(zhí)行情況：3.核查核

心制度手冊，做到了人手一冊。

[A]符合“B”,并【跟蹤核實】醫(yī)院提供2項制度達(dá)到要求認(rèn)

對制度能夠定期修訂和及時更修訂的過程與思路，體現(xiàn)了管理定符合；反之

新。嚴(yán)謹(jǐn)性，評估修訂后的制度與醫(yī)為不符。

院當(dāng)前的管理現(xiàn)狀基本符合。

4.2.2.2[C]【查閱資料】（時限為1個年度）達(dá)到要求認(rèn)

執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制1.落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，1.醫(yī)院根據(jù)本院實際，不斷完善定符合；反之

度，重點是核心制度。重點是核心制度。醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，并將17為不符。

2.有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人項核心制度（首診負(fù)責(zé)制、急危

員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。重患者搶救制度、三級查房制度、

3.有主管職能部門監(jiān)管。分級護(hù)理制度、抗菌藥物分級管

理制度、疑難病例討論制度、死

亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、

手術(shù)分級制度、手術(shù)安全核查制

度、會診制度、查對制度、危急

值報告制度、值班和交接班制度、

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點考評辦法考評意見

病歷管理制度、新技術(shù)新項目準(zhǔn)

入制度、臨床用血審核制度）單