第十六章泌尿外科疾病

第一節(jié)泌尿生殖系感染

腎結(jié)核

［病史采集］

1.尿頻、尿急、尿痛、血尿、膿尿程度，發(fā)病時間長短，是否呈進行性加重；

2.有否身體其它部位結(jié)核病史；

3.治療經(jīng)過及反應(yīng)。

【體格檢查】

腎結(jié)核只有10%左右有局部體征，表現(xiàn)為腎區(qū)可觸及腫大的腎臟，腎區(qū)叩痛、壓痛。

［輔助檢查】

1.尿常規(guī)檢查，可見紅細胞、白細胞；

2.24小時尿找抗酸桿菌，陽性率60%?70樂尿結(jié)核菌培養(yǎng)；

3.腎功能測定：包括血清尿素氮檢查、酚紅試驗等；

4.特殊檢查：行泌尿系B超、KUB、IVP檢查，雙腎CT檢查，膀胱鏡檢查，必要時行大劑

量IVP檢查。

（診斷與鑒別診斷】

有逐漸加重的尿頻、尿急、尿痛，或伴有血尿、膿尿的表現(xiàn)。尿檢查對腎桔核診斷有決定意

義。尿沉渣涂片抗酸染色，陽性率50%?70%,結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率90%。

應(yīng)與慢性腎盂腎炎、腎或膀胱腫瘤、泌尿系統(tǒng)結(jié)石作鑒別診斷。

【治療原則】

非手術(shù)治療

1.指征：

（1）臨床前期腎結(jié)核；

（2）單側(cè)或雙側(cè)腎結(jié)核屬小病灶者；

（3）身體其它部位有活動性結(jié)核暫不宜手術(shù)者；

（4）雙側(cè)或獨腎結(jié)核屬晚期不宜手術(shù)者；

（5）患者同時患有其它嚴重疾病暫不宜手術(shù)者；

（6）配合手術(shù)治療，在手術(shù)前后應(yīng)用。

2.藥物：

（1）利福平<45kg者、450mg/d、>45kg者、6OOmg/d；

（2）異煙腓，3OOmg/d；

（3）毗嗪酰胺<50kg者1.5g/d>50kg者2.0g心

（4）乙胺丁醇15mg/kg.d；

（5）環(huán)絲氨酸250ng/d,tid。

3.聯(lián)合用藥與短期化療：利福平+異煙冊+毗嗪酰胺2個月，利福平+異煙明4個月，

總療程6個月，服用上藥時，應(yīng)將全日劑量于飯前前半小時一次服完。

手術(shù)治療

1.腎切除術(shù)的指征：

（1）一側(cè)腎功能由于結(jié)核病變而嚴重破壞或完全喪失，而對側(cè)功能良好，或能負擔患腎功

能者；

（2）腎結(jié)核伴有腎輸尿管梗阻、繼發(fā)感染者；

（3）腎結(jié)核合并大出血；

（4）腎結(jié)核合并難于控制的高血壓；

（5）鈣化后無功能腎結(jié)核；

（6）結(jié)核菌耐藥，藥物治療效果不佳者。

2.腎部分切除術(shù)的指征：

（1）早期滲出型腎結(jié)核，局限在腎的一部分，雖經(jīng)長期治療無進展者；

（2）腎結(jié)核的纖維化狹窄發(fā)生于腎盞或漏斗部，藥物難于控制者；

(3)腎臟任何部位的區(qū)域性病變，都可作腎部分切除，但要求所余部分的腎臟，要超過一

腎之1/3?1/2以上。

3.腎病灶清除術(shù)的指征：適合于個別范圍不大的閉合性腎結(jié)核空洞而長期不愈者。

附睪結(jié)核

［病史采集］

1.發(fā)病年齡多見于中青年，20?40歲居多。多有泌尿系統(tǒng)及其它系統(tǒng)結(jié)核病史；

2.主要表現(xiàn)為附睪腫大形成堅硬的腫塊，多數(shù)不痛，或僅有輕微痛。

［體格檢查】

附睪尾部有不規(guī)則的局限性結(jié)節(jié)、質(zhì)硬，有明顯的觸痛，可與陰囊皮膚粘連?？捎泻阅撃[，

長期不愈的陰囊部竇道，可能并發(fā)睪丸鞘膜積液。可捫及輸精管串珠樣腫物。

［輔助檢查J

1.尿常規(guī)檢查，可有紅細胞、白細胞；

2.精液涂片尋找抗酸桿菌，精液結(jié)核桿菌培養(yǎng)；

3.輸精管及精囊造影；

4.上尿路X線檢查，明確有否結(jié)核灶存在。

［診斷與鑒別診斷】

多見于中、青年，有泌尿系及其它系統(tǒng)結(jié)核，有陰囊墜脹疼痛不適，附睪尾部有不規(guī)則的結(jié)

節(jié)、質(zhì)硬。輸精管及精囊造影有特殊表現(xiàn)，精液培養(yǎng)結(jié)核菌陽性可明確診斷。

應(yīng)與非特殊性附睪炎、淋菌性附睪炎作鑒別診斷。

［治療原則】

1.抗結(jié)核藥物治療：如泌尿系統(tǒng)同時存在結(jié)核，則應(yīng)按泌尿系結(jié)核治療原則處理，如單純

附睪結(jié)核則用藥時間可稍短，一般仍以手術(shù)治療為主；

2.手術(shù)治療：附睪結(jié)核宜行附睪切除術(shù)，術(shù)中徹底清除附睪及其病變組織，輸精管應(yīng)高位

切斷。

(黃東龍)

急性腎盂腎炎

［病史采集］

1.腰痛，同時可有突發(fā)膿毒性征候和胃腸道癥狀；

2.膀胱刺激征如尿頻、尿急、尿痛；

3.畏寒、高熱、頭脹、頭痛、惡心、嘔吐等。

［體格檢查】

1.患側(cè)腎區(qū)肌肉強直；

2.肋有角有明顯叩痛。

［化驗及影像學】

1.血中白細胞總數(shù)和分葉核粒細胞升高，血沉較快，尿液有少量蛋白，若干紅細胞，大量

膿細胞，偶有顆粒管型，尿沉渣可找到致病菌,，細菌培養(yǎng)陽性。

2.X線檢查：腎外形不清，I.V.P腎盞顯影延緩和腎溢顯影減弱，有時可見輸尿管上段和腎

盂輕度擴張。

3.CT掃描，患側(cè)腎外形腫大。

4.B超顯示腎皮質(zhì)髓質(zhì)界限不清，并有比正?；芈暺蛥^(qū)域。

［診斷與鑒別診斷】

主要根據(jù)病史和體征，實驗室及影像學檢查。

1.應(yīng)與急性膀胱炎鑒別：無發(fā)熱、全身狀態(tài)良好，疼痛在下腹部而不在腰部。

2.應(yīng)與腎皮質(zhì)化膿性感染或腎周圍炎鑒別：雖都有全身癥狀和腎區(qū)腫脹或疼痛，但無膀胱

刺激征，尿中不含膿細胞。

3.應(yīng)與腎周圍膿腫鑒別：患側(cè)嵌關(guān)節(jié)屈曲；

4.應(yīng)與胰腺炎鑒別：血清淀粉酶升高，尿中不含膿細胞；

5.應(yīng)與肺底部肺炎鑒別：胸部透視明確診斷；

6.應(yīng)與急性闌尾炎、膽囊炎相鑒別。

［治療原則】

1.全身支持療法：補充液體，保持水電解質(zhì)平衡，足夠營養(yǎng)，臥床休息，加強護理；

2.應(yīng)用抗菌藥物：根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果給敏感藥物，抗生素應(yīng)用至體溫正常，全身癥狀消失，

細菌培養(yǎng)陰性后2周方可停藥；

3.對伴有腎功能不良者，應(yīng)使用對腎臟毒性輕的抗生素。

慢性腎盂腎炎

［病史采集］

1.有急性尿路感染病史；

2.常有腎區(qū)輕微不適感，或伴有尿頻、尿急、尿痛癥狀；

3.可伴有局部腎區(qū)疼痛，畏寒、發(fā)熱，雙腎侵犯可表現(xiàn)慢性腎功能衰竭、高血壓、面腫、

眼部水腫、惡心嘔吐和貧血等尿毒癥癥狀。

［體格檢查】

1.腎區(qū)叩壓痛或不適；

2.高血壓、貧血（尿毒癥時）。

［實驗室檢查】

尿液細菌培養(yǎng)，尿液菌落計數(shù)每毫升尿液超過1（/細菌可肯定為感染。

I診斷與鑒別診斷］

需作全面徹底檢查，以明確（1）致病菌；（2）單側(cè)或雙側(cè)感染；（3）原發(fā)病灶：（4）腎實

質(zhì)損害范圍及腎功能減損程度；（5）有無尿路梗阻。

鑒別診斷區(qū)別上、下尿路感染非常重要，處理和預后不同。

上下尿路的定位方法：

1.輸尿管導尿法（Stamney試驗）收集尿液標本作培養(yǎng)，表明感染是--側(cè)或雙側(cè)腎。

2.膀胱沖洗試驗（Fairley試驗）。

3.抗體包裹細菌試驗（ACBT）。

4.B—微球蛋白排泄：B一微球蛋白是一種小分子量蛋白質(zhì)（分子量11800）,腎盂腎炎患

者尿B一微球蛋白排泄增加，而下尿路感染則無。

5.尿乳酸脫氫酶（LDH）測定。

6.尿酶測定：尿中r一谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（r-GT）和亮氨酸基肽酶（LAP）以腎皮質(zhì)近曲小管

上皮細胞含量豐富，下尿路上皮細胞含量很低。

慢性腎盂腎炎與泌尿系結(jié)核，臨床癥狀有相似之處。慢性腎盂腎炎與黃色肉芽腫腎盂腎炎的

區(qū)別。

［治療原則】

慢性腎盂腎炎的治療應(yīng)采用綜合措施。

1.全身支持療法：注意休息，加強營養(yǎng)和糾正貧血

2.加強抗菌藥物治療：徹底地控制菌尿和反復發(fā)作，抗生素的選擇應(yīng)根據(jù)，尿液細菌培養(yǎng)+

抗生素敏感試驗結(jié)果，選用最有效和毒性小的抗生素。

3.徹底控制和清除體內(nèi)感染病灶。

4.外科治療：及時糾正引起感染的原發(fā)病變，如尿路梗阻、結(jié)石、畸形和膀胱輸尿管返流

腎周圍炎及腎周圍膿腫

【病史采集】

1.腰部痛：性質(zhì)、過程、時間；

2.有無尿路感染；

3.腎周圍膿腫形成時寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀；

4.上腹痛，患側(cè)腰部痛等。

(體格檢查】

1.患側(cè)腎區(qū)叩痛；

2.腰部肌肉緊張和皮膚水腫，觸及包塊；

3.患側(cè)卜肢屈伸及軀干向健側(cè)彎曲時，均可引起劇痛。

［實驗室檢查】

貧血、白細胞總數(shù)和分葉核粒細胞升高，因系血運擴散，尿中無白細胞或菌尿。如繼發(fā)腎木

身感染，則尿中可找到膿細胞和細菌，血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細胞生長。

［診斷與鑒別診斷】

1.根據(jù)病史、體檢、實驗室檢查外，可行X線KUB+I.V.P,B超或CT,穿刺診斷等。

2.應(yīng)與胸膜炎、膈下膿腫、腹膜炎和腰椎結(jié)核引起腰大肌膿腫等相鑒別。

［治療原則】

1.早期腎周圍膿腫未形成前，及時應(yīng)用合適抗生素和局部理療，炎癥可以吸收。

2.膿腫形成應(yīng)切開引流。

3.B超指引下置管引流，配合有效抗菌藥物。

4.腎周圍膿腫若繼發(fā)于尿路結(jié)石而引起膿腎，或繼發(fā)于感染的腎積水，該側(cè)腎功能嚴重損

害，應(yīng)考慮做腎切除術(shù)切開引流術(shù)和腎切除術(shù)，是同時進行，還是分兩期進行，應(yīng)根據(jù)病情決定。

(李學朝)

第二節(jié)泌尿系結(jié)石

腎結(jié)石

【病史采集】

1.疼痛：是腎結(jié)石的主要癥狀，--般是腰部和上腹部隱痛和鈍痛。當結(jié)石嵌頓腎盂、尿管

連接部時產(chǎn)生絞痛，并向下腹部放射，同時伴有惡心、嘔吐。發(fā)作時間持續(xù)幾分鐘至幾小時不等。

2.血尿：常在疼痛或活動后出現(xiàn)肉眼血尿或鏡下血尿，后者多見。約20%患者在疼痛發(fā)作

時可無血尿，也有病人偶因無痛性血尿就診。

3.膿尿：合并感染時可見膿尿，急性發(fā)作時可有發(fā)冷、發(fā)熱、腰痛、尿急、尿頻、尿痛等

癥狀。

4.排石史：急性絞痛發(fā)作后尿液中可能有結(jié)石或尿砂排出。

5.尿閉：雙腎結(jié)石引起兩側(cè)尿路梗阻的尿閉，或一側(cè)結(jié)石梗阻而對側(cè)發(fā)生反射性尿閉。

6.腎結(jié)石引起兩側(cè)腎功能損害，可出現(xiàn)尿毒癥的一系列癥狀。

(體格檢查】

1.發(fā)病時脊肋角有觸痛或腎區(qū)叩擊痛。

2.結(jié)石梗阻引起嚴重腎積水時，可在腰部或上腹部捫及包塊。

［輔助檢查】

1.尿液檢查：

(1)常規(guī)可見紅細胞，特別在絞痛后出現(xiàn)，合并感染時有白細胞、膿細胞及輕度蛋白尿。

(2)尿液pH值、鹽類晶體檢查及24小時尿鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸等測定有助于發(fā)

現(xiàn)結(jié)石的病因。

(3)尿培養(yǎng)：在合并感染時則細菌培養(yǎng)陽性，多為革蘭陰性菌。

2.血液檢查：

(1)測定血鈣、血磷：血鈣>2.7mmoI/L(1lmg/dl)或血磷<0.8mmoL/L(2.5mg/dl)

時，應(yīng)考慮甲狀旁腺功能亢進癥的可能。尿酸結(jié)石時血尿酸>440umoL/L?

(2)血清總蛋白和白蛋白的比值，血鈣可分為兩部分，即游離鈣和結(jié)合蛋白鈣。正常人的

比例是每1克血鈣有0.5亳克結(jié)合蛋白鈣，但當甲狀旁腺功能亢進時，游離鈣離子增加，因此血

清白蛋白往往升高。

(3)血清尿素氮和肌酢在腎結(jié)石致使總腎功能下降時均升高。

3.B超檢查：可明確結(jié)石的存在和了解腎積水情況，尤其對于陰性結(jié)石有幫助。

4.X線檢查：

(1)尿路平片90%以上的結(jié)石可以顯影，為診斷腎結(jié)石的重要手段。

(2)靜脈尿路造影：可明確結(jié)石的位置和雙腎功能。

(3)逆行尿路造影：不作為常規(guī)檢查，僅適用于靜脈尿路造影診斷仍不明確，X線陰性結(jié)

石、碘過敏者、IVU不顯影者采用。

5.核醫(yī)學檢查：可判斷結(jié)石對腎功能及尿流的影響。

6.CT檢查：對X線平片不顯影的陰性結(jié)石可以明確，但一般不作為首選方法。

【診斷】

腎結(jié)石的診斷一般不難，通過上述癥狀、體檢、必要的輔助檢查，多數(shù)病例可以確診。但不

能滿足于腎結(jié)石診斷，同時應(yīng)了解結(jié)石大小、數(shù)1=1、形態(tài)、部位、有無梗阻或感染、腎功能情況

以及潛在病因。

［鑒別診斷】

1.膽石癥、膽囊炎、潰瘍病、胰腺炎、急性闌尾炎等所引起的疼痛，可與腎結(jié)石的疼痛相

混淆，但尿中常無紅細胞。

2.腎結(jié)核：可表現(xiàn)血尿及腎內(nèi)鈣化灶，但有明顯的進行性尿路刺激征。X線平片上鈣化灶

多分布在腎竇質(zhì)內(nèi)，為斑片狀，密度不均勻。

3.腎腫瘤：本病可表現(xiàn)為腹痛及血尿。X線平片可有腫瘤區(qū)鈣化，有時易與結(jié)石混淆，尿

路造影、B超及CT檢查可發(fā)現(xiàn)占位性腫塊。

4.腹腔內(nèi)淋巴結(jié)鈣化，膽道結(jié)石等在X線平片均可顯示陰影，但側(cè)位平片它們位于椎體前

方，而腎結(jié)石位于椎體前緣之后。

5.女性患者有時需與卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)及宮外孕鑒別，一般經(jīng)過短時間的觀察，必要時行妊娠

尿試驗及穿刺檢查盆腔有無出血，即能確診。

［治療原則】

非手術(shù)治療：

1.腎絞痛治療：常用方法為：

(1)疼痛劇烈者可肌注阿托品或654-2及度冷丁、強痛定、曲馬多、維生素K3、黃體酮、

嗎啡，口服心痛定等解痙止痛藥物。持續(xù)性腎絞痛上述方法治療無效可用0.25%普魯卡因80ml

作腎囊封閉。

(2)針灸療法：取足三里、腎俞、三陰交等穴位，采用強刺激手法。

(3)指壓止痛：指壓患側(cè)舐棘肌外緣及第三腰椎橫突處壓痛點。

(4)急診行體外碎石，可達到立竿見影止痛效果。

(5)必要時逆行輸尿管插管解除梗阻，以求止痛。

2.非手術(shù)療法指征：

(1)結(jié)石直徑在Icni以下；

(2)結(jié)石光滑無毛刺；

(3)腎功能正常，無輸尿管及腎盂輸尿管連接部狹窄；

(4)無明顯梗阻和感染。

3.非手術(shù)療法方法：

(1)大量飲水，使尿量達每日2000ml以上，促使結(jié)石的排出；

(2)體位排石的方法是適量運動及叩擊腎下盞，可倒立排石；

(3)服用排石藥物；

(4)輸液加速尿沖擊治療。

手術(shù)治療：

1.手術(shù)適應(yīng)證：

(1)反復發(fā)作腎絞痛，經(jīng)藥物治療不能排出的腎結(jié)石；

(2)合并嚴重梗阻、感染危及腎實質(zhì)；

(3)急性梗阻性無尿或少尿；

(4)無功能的膿腎；

(5)結(jié)石引起癌變或癌合并結(jié)石。

2.術(shù)式選擇：

(1)腎盂切開取石術(shù)：適用于腎盂、腎盞內(nèi)結(jié)石；

(2)腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)：適用于大的腎流結(jié)石；

(3)腎實質(zhì)切開取石術(shù)：適用于較大的鹿角狀結(jié)石，估計經(jīng)腎盂切口不能取出者；

(4)腎部分切除術(shù)：適用于腎上、卜極的多發(fā)性結(jié)石；

(5)離體腎切開取石及自體腎移植術(shù)：適用于多發(fā)性鹿角狀結(jié)石或復雜性結(jié)石；

(6)腎切除術(shù)：適用于合并膿腎、腎功能嚴重破壞，對側(cè)腎功能良好者；

(7)雙側(cè)腎結(jié)石，一般是選擇病變較輕、功能較好、結(jié)石少而易取的一側(cè)先行手術(shù)，待情

況改善后再作對側(cè)；

(8)腎造口術(shù)：腎結(jié)石積水合并感染為膿腎，全身情況甚差或?qū)?cè)腎功能損害，可暫作

腎造口術(shù)，待情況改善后，再制定下一步處理方案；

(9)體外沖擊波碎石：采取綜合措施可使約80%以上的腎結(jié)石病人避免手術(shù)，治愈率可達

90%以上。一般以3cm以下的結(jié)石碎石效果好，大的結(jié)石可分幾次進行，要求結(jié)石側(cè)輸尿管通暢,

腎功能良好，未并發(fā)感染。

［疔效標準】

治愈：無殘留結(jié)石，尿常規(guī)檢查正常，無泌尿系感染、手術(shù)切口愈合；

好轉(zhuǎn)：尚有殘余結(jié)石或遺有泌尿系感染。

【出院標準】

無殘留或少許殘余結(jié)石，無泌尿系感染，手術(shù)切口愈合。

輸尿管結(jié)石

［病史采集］

1.疼痛：多見為突發(fā)性絞痛，發(fā)生在患側(cè)上腹部及腎區(qū)，沿輸尿管向下放射到陰囊或陰唇

和大腿內(nèi)側(cè)，同時伴有冷汗、惡心、嶇吐與休克等癥狀。

2.血尿：常于絞痛發(fā)作時出現(xiàn)。

3.尿頻尿痛：多見于輸尿管下段的結(jié)石。

［體格檢查】

1.腎區(qū)叩擊痛；

2.腎區(qū)包塊，輸尿管梗阻引起腎積水時可觸及腫大的腎臟；

3.無尿，偶見于雙側(cè)輸尿管結(jié)石完全梗阻或孤立腎的輸尿管完全梗阻。

［輔助檢查】

1.尿常規(guī)：可見紅細胞、有感染時可見白細胞和管型。

2.X線檢查：包括泌尿系平片、靜脈尿路造影或逆行尿路造影，以判斷結(jié)石的準確部位和

影響腎功能的程度。

3.B超檢查：梗阻明顯時發(fā)現(xiàn)腎盂積水，輸尿管擴張，結(jié)石部位、大小等。

4.膀胱鏡及輸尿管鏡檢查：不僅可以發(fā)現(xiàn)，還可以使部分輸尿管結(jié)石得以取出。

5.核醫(yī)學檢查：可測定腎功能情況，特別是對碘過敏病人。

6.CT檢查：偶對X線平片不顯影的結(jié)石可以確診。

【診斷】

診斷中應(yīng)注意的問題和腎結(jié)石相同，一側(cè)絞痛發(fā)作和鏡下血尿是重要的診斷依據(jù)。如有繼發(fā)

感染則很快破壞腎功能，同時血液白細胞升高，靜脈尿路造影對診斷幫助最大，能了解結(jié)石部位、

腎功能及梗阻情況，并可了解對側(cè)腎功能。

［鑒別診斷】

1.X線平片上顯影的結(jié)石陰影有時需與腹腔淋巴結(jié)鈣化、盆腔內(nèi)靜脈石、闌尾內(nèi)糞石等相

鑒別。

2.右側(cè)輸尿管結(jié)石的疼痛需與膽囊結(jié)石、急性闌尾炎、腸梗阻和其他急腹癥相鑒別。膽石

癥的疼痛、壓痛和肌緊張部位、疼痛的放射，一般與輸尿管結(jié)石不同，并無血尿。急性闌尾炎在

麥氏點有最大壓痛、反跳痛，局部肌緊張，腎區(qū)無壓痛和叩擊痛，脈搏增快、體溫上升，血液白

細胞升高較顯著。輸尿管結(jié)石癥也可導致腹痛、腹脹，肛門停止排氣，嘔吐等，類似急性腸梗阻,

但詳細的病史、體格檢查、腹部的壓痛點，特別是腎區(qū)有叩擊痛和血尿，可提供重要的診斷依據(jù)。

如有疑問應(yīng)作X線腹部平片和其他檢查加以鑒別。

3.女性病人應(yīng)與卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、黃體破裂、宮外孕等作鑒別診斷。

［治療原則】

非手術(shù)療法：

1.腎絞痛的治療與腎結(jié)石引起的腎絞痛相同。

2.非手術(shù)治療適應(yīng)證：結(jié)石直徑小于1cm,癥狀不明顯而無合并尿路感染者。結(jié)石位置不

斷下降，即使輕度腎積水，但腎功能尚良好者可暫作非手術(shù)治療。

3.非手術(shù)治療方法：大量飲水，多活動或作跳躍動作，以期結(jié)石自行排出。配合中藥和解

痙藥效果會更好，定期復查，了解結(jié)石位置移動情況。舒張輸尿管可給予黃體酮40mg肌注，每

日1次；心痛定10mg,每日3次，普魯本辛15mg,每日3次。

手術(shù)治療適應(yīng)證：

輸尿管結(jié)石直徑大于1cm,表面粗糙呈多角形或圓形者，引起輸尿管梗阻，或伴有腎盂腎炎、

或腎積水、腎功能損害者；非手術(shù)治療3?6個月以上、結(jié)石無移動、而且已有腎盂積水者；經(jīng)

常發(fā)生絞痛而無法控制者。

術(shù)式選擇：

1.作輸尿管切開取石術(shù)：輸尿管上1/3結(jié)石，采用腹部切口或背部直切口；中1/3結(jié)石用

腔直肌旁斜切口；下1/3結(jié)石用恥骨上切口。

2.體外沖擊波碎石：任何部位的輸尿管結(jié)石都可采用，結(jié)石停留時間長，造影劑通過十分

困難的病人，碎石前應(yīng)將輸尿管導管插至結(jié)石上方或?qū)⒔Y(jié)石推回腎盂后再行沖擊波碎石，梗阻不

嚴重，造影劑通過結(jié)石處者可直接行沖擊波碎石。

3.膀胱鏡或輸尿管鏡取石：

（1）非手術(shù)治療無效的結(jié)石，在膀胱鏡觀察下，將輸尿管導管插至結(jié)石下方，注入利多卡

因和石蠟油，同時配合上述非手術(shù)治療方法。

（2）位于輸尿管開口處的結(jié)石，在膀胱鏡下剪開輸尿管口，取出結(jié)石。

（3）輸尿管鏡取石術(shù)對任何一段輸尿管結(jié)石都可采用，中下段輸尿管結(jié)石取石成功率較高，

小的結(jié)石可用輸尿管取石鉗或網(wǎng)籃將結(jié)石取出，較大的結(jié)石取出困難，且容易損傷輸尿管，必須

用氣壓彈道碎石機或超聲波將結(jié)石擊碎后逐塊取出。

［療效標準】

1.治愈：無殘留結(jié)石，尿常規(guī)檢查正常，無泌尿系感染，手術(shù)切口愈合。

2.好轉(zhuǎn)：尚有殘余結(jié)石或遺有泌尿系感染。

［出院標準］

無殘留結(jié)石和泌尿系感染，手術(shù)切口愈合。

膀胱結(jié)石

［病史采集］

1.疼痛：排尿時疼痛，有時放射至睪丸、外陰，運動時加劇。

2.血尿：常為終末血尿，少見大量全血尿。

3.排尿中斷；由于結(jié)石突然墜入膀胱頸部，而出現(xiàn)排尿時尿流突然中斷。

4.尿頻：由于結(jié)石刺激膀胱三角區(qū)，有明顯的尿頻。如伴有感染，則尿頻、尿急、終末尿

痛等癥狀更加明顯。

5.繼發(fā)于前列腺增生者，可主要表現(xiàn)為前列腺增生的癥狀。

［體格檢查】

1.較大的結(jié)石，男性經(jīng)直腸和下腹部，女性經(jīng)陰道和下腹部的雙合診可摸到結(jié)石。

2.金屬尿道探條插入膀胱，有時可有觸及結(jié)石的感覺。

【輔助檢查】

1.X線檢查：膀胱區(qū)平片需包括前列腺，可見到結(jié)石之致密影。膀胱結(jié)石的一部分是上尿

路結(jié)石下降膀胱，故X線檢查時應(yīng)包括上尿路。

2.B超檢查：尤其是透X線的陰性結(jié)石可明確診斷。

3.膀胱鏡檢查：可窺見結(jié)石的大小、數(shù)目和形狀，并可檢查膀胱有無其他病變。

4.尿常規(guī)：可見到紅細胞和白細胞。

【診斷】

膀胱結(jié)石的診斷，主要根據(jù)病史、體檢、B超、X線檢查，必要時作膀胱鏡檢查。雖然不少

病例可根據(jù)典型癥狀，如疼痛的特征、排尿時突然尿流中斷和終末血尿，作出初步診斷，但這些

癥狀絕非膀胱結(jié)石所獨有。

［鑒別診斷】

1.膀胱異物：可引起排尿困難，有尿頻、尿急、尿痛和血尿，有膀胱異物置入的病史，膀

胱鏡檢查是主要的鑒別手段，膀胱區(qū)X線平片對不透光的異物，有鑒別診斷價值。

2.前列腺增生癥：發(fā)生于老年人，排尿困難的病史長，逐漸加重，不似膀胱結(jié)石突然排尿

中斷，排尿時劇痛。輔助檢查可進一步確診。

3.后尿道瓣膜：常見于小兒，有排尿困難，尿道造影可確診，尿道鏡檢查在后尿道看到活

瓣樣隔膜，多位于前壁。

4.尿道結(jié)石：主要來源于上尿路，下行嵌頓于尿道。有排尿困難、排尿疼痛、排尿中斷和

梗阻。用金屬探條可碰到結(jié)石。X線平片可看到不透光陰影。

［治療原則】

1.非手術(shù)療法：直徑小于4cm的結(jié)石可采用經(jīng)尿道碎石術(shù)（機械、液電、氣壓彈道、超聲、

激光等）及體外沖擊波碎石。

2.手術(shù)療法適應(yīng)證：結(jié)石大于4cm；膀胱結(jié)石同時伴有前列腺增生癥、膀胱憩室、膀胱腫

瘤、尿道狹窄等。

3.術(shù)式選擇：恥骨上膀胱切開取石術(shù)。

［療效標準】

1.治愈：無殘留結(jié)石，癥狀消失，尿常規(guī)檢查正常，無泌尿系感染，切口愈合。

2.好轉(zhuǎn)：無殘留結(jié)石，癥狀好轉(zhuǎn)，仍有泌尿系感染癥狀，切口未完全愈合。

［出院標準］

無殘留結(jié)石，癥狀消失或好轉(zhuǎn)，無泌尿系感染，切口愈合。

尿道結(jié)石

［病史采集］

1.既住有腎絞痛或排石史；

2.尿頻、尿痛、排尿困難、尿流突然中斷或尿潴留；

3.伴有尿道狹窄和感染者常有排尿困難、膿尿、尿道口血性或膿性分泌物。

（體格檢查】

1.沿尿道或直腸檢查可觸及結(jié)石；

2.金屬尿道探條有觸及結(jié)石的碰擊或摩擦感。

［輔助檢查】

1.X線平片：在尿道相應(yīng)部位可見結(jié)石影，注意是否有上尿路結(jié)石。

2.B超檢查：可顯示尿道結(jié)石部位強光團伴聲影。

3.尿道鏡檢查：可窺見結(jié)石。

4.必要時尿道造影可顯示尿道病變，如狹窄、憩室等。

【診斷】

絕大多數(shù)是在男性，尿道結(jié)石引起急性尿路梗阻時，臨床表現(xiàn)較為典型，其診斷并不困難。

原發(fā)性尿路結(jié)石往往與某些疾病容易混淆，須與之鑒別。

［鑒別診斷】

1.尿道狹窄：主要癥狀為排尿困難、尿線變細無力、中斷或滴瀝；并發(fā)感染時亦有尿路刺

激征，但往往有其發(fā)病原因，如損傷、炎癥、醫(yī)源性等原因，排尿困難非突發(fā)性，尿道探通術(shù)可

于狹窄部位受阻；X線平片無結(jié)石陰影，尿道造影可顯示狹窄段。

2.尿道損傷：有損傷史、尿道外口出血，尿道內(nèi)疼痛及排尿困難、尿潴留，常伴有尿外滲,

局部皮膚腫脹、皮下淤血，試插導尿管不易插入膀胱。

3.尿道異物：有病因可尋，引起尿道梗阻時出現(xiàn)排尿困難甚至尿潴留，異物刺激或繼發(fā)感

染時，可有尿頻、尿急、尿痛及血尿，尿道鏡檢查可見異物。

［治療原則】

治療需根據(jù)結(jié)石的大小、部位、形狀和尿道狀態(tài)而定。

非手術(shù)療法：

小結(jié)石可自行排出，前尿道結(jié)石注入蠟油后可用手推向尿道外口擠出，或用鉗子、鎰子將結(jié)

石夾出。后尿道結(jié)石可用尿道探條將結(jié)石推入膀胱后再行各種碎石治療。較小的尿道結(jié)石，無論

位于前尿道或后尿道內(nèi)，均可經(jīng)尿道鏡取出。

手術(shù)治療適應(yīng)證及術(shù)式選擇：

1.位于舟狀窩結(jié)石不能取出者，可在尿道外口腹側(cè)作縱行切開，取出結(jié)石。

2.前尿道結(jié)石：陰莖部尿道結(jié)石要避免作尿道切開取石，以免形成尿痰，若必須在陰莖部

切開尿道取石者，尿道內(nèi)不留置導尿管，而作膀胱造摟使尿流改道。球部尿道結(jié)石于會陰部切開

尿道取石較安全，術(shù)后-搬不致發(fā)生尿道摟或尿道狹窄。

3.后尿道結(jié)石嵌頓已久者可切開會陰部或膀胱切開后尿道取石。

4.合并尿道憩室或尿道狹窄者，需手術(shù)一并處理。

［療效標準】

1.治愈：結(jié)石取出或排出，排尿通暢。

2.好轉(zhuǎn)：結(jié)石雖取出，排尿仍困難，或有感染或形成瘦管。

［出院標準］

結(jié)石取出或排出，排尿通暢，手術(shù)切口愈合。

（常江平）

第三節(jié)泌尿系損傷

腎損傷

（病史采集】

閉合性損傷，體表皮膚完整，受傷主要原因有：

1.直接暴力：腎區(qū)直接受到暴力打擊'擠壓或撞擊；

2.間接暴力：高處下墜，劇烈震動傳遞至腎臟發(fā)生破裂；

3.自發(fā)破裂：腎臟原有病變腎積水，腫瘤；

4.醫(yī)源性損傷：輸尿管導管插入過深而發(fā)生腎損傷。

5.開放性損傷：由彈傷、爆炸、刀刺傷合并腹胸部臟器損傷。

（體格檢查】

1.仔細檢查腹部及肋脊角有無腫塊；

2.每1/2~1小時測定血壓1次。

［輔助檢查】

1.尿液檢查；

2.影像學檢查：

（1）X線平片：可見腎影增大，邊緣模糊，腰大肌陰影消失提示腎周血腫或尿外滲。

（2）靜脈尿路造影：大多采用大劑量靜脈腎盂造影，對腎損傷傷情分類很重要。

（3）CT：可顯示腎實質(zhì)損傷，腎周出血，尿外滲及腎蒂血管損傷。

（4）B超：為無損傷檢查，也可了解腎損傷情況。

【診斷】

1.一般比較容易，但確定被損傷的程度及治療方法，必須經(jīng)過嚴密的觀察；

2.外傷史：對全面估計傷情，進一步檢查處理意義重大；

3.休克：嚴重損傷時發(fā)生；

4.血尿：是主要癥狀之一；

5.腰痛和腫塊：出血或尿外滲，引起腎區(qū)腫脹疼痛；

6.影像學檢查：比較容易檢查出腎損傷的程度。

（治療原則】

1.緊急處理：休克時應(yīng)極早迅速輸血、補液，密切觀察脈博、血壓，盡快定位、定性確定

腎損傷程度、范圍。

2.保守治療：適合非穿透性外傷，休克的控制，輕度腎挫傷和腎裂傷：

(1)安靜臥床，觀察血壓、脈博變化；

(2)止血藥物；

(3)鎮(zhèn)靜止痛藥物；

(4)抗生素；

(5)觀察血尿，注意腎區(qū)腫塊是否增大。

3.手術(shù)治療：

經(jīng)輸血、輸液休克不能糾正，血尿進行性加重，傷側(cè)腹部腫塊明顯，有尿外滲情況，懷疑有

其它臟器損傷，穿通傷，應(yīng)考慮手術(shù)治療，腎臟處理原則是止血和盡可能保留腎臟，手術(shù)方法:

(1)腎周引流：適應(yīng)于開放性腎損傷，血塊存留尿血外滲；

(2)腎修復或腎部分切除術(shù)：小的裂傷采用局部縫合，縫合困難的上下極損傷可行腎部分

切除；

(3)腎切除：嚴重腎全層裂傷或腎蒂損傷可行腎切除，要注意對側(cè)腎情況。

輸尿管損傷

［病史采集］

1.手術(shù)損傷：手術(shù)損傷是最常見的原因，損傷多見于下腹部或盆腔手術(shù)，可發(fā)生結(jié)扎。結(jié)

扎側(cè)腎區(qū)疼痛、脹痛，雙側(cè)結(jié)扎，即引起無尿。鉗夾可發(fā)生尿漏，切斷或切開引起尿漏；

2.外傷性損傷：槍傷或刀器刺割傷；

3.器械損傷：輸尿管插管、輸尿管鏡可造成穿破或撕裂；

4.放射性損傷：高強度放射性，可造成輸尿管損傷，出現(xiàn)狹窄和管壁的硬化。

【檢查】

1.腹腔穿刺：了解有無尿液；

2.超聲波檢查：可發(fā)現(xiàn)腎區(qū)積液；

3.膀胱鏡檢查：靛胭脂注射可了解輸尿管排藍。輸尿管逆行插管，可了解損傷部位；

4.靜脈尿路造影，可了解腎功能情況及哪一側(cè)被結(jié)扎。

【診斷】

輸尿管損傷臨床表現(xiàn)決定于發(fā)現(xiàn)時間，單側(cè)或雙側(cè)損傷感染存在與否，以及尿?qū)野l(fā)生時間及

部位。

1.尿摟或尿外滲：損傷后即時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，傷口漏尿，腹腔積液，陰道漏尿。可積聚形

成腫塊；

2.感染癥狀：輸尿管損傷后局部組織壞死引起炎癥反應(yīng)，體溫高、腹痛，滲入腹腔可引起

腹膜炎；

3.無尿：雙側(cè)輸尿管損傷會產(chǎn)生無尿；

4.血尿：血尿不一定出現(xiàn)也不一定持續(xù)存在；

5.影像學檢查：靜脈尿路造影，逆行輸尿管插管和輸尿管造影都可明確診斷損傷的情況。

［治療原則】

1.非手術(shù)治療：輕微器械性鉗夾損傷，經(jīng)抗生素治療多可自行痊愈；

2.手術(shù)治療：

(1)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管斷裂，可行輸尿管端端吻合，輸尿管膀胱吻合，吻合口以上用F8

號導尿管作輸尿管造瘦，或輸尿管內(nèi)置放雙管做內(nèi)支架引流；

(2)若損傷未及時發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)后2?3天才確診，治療原則是：

1)引流外滲尿液：

2)適當?shù)哪蛄鞲牡溃?/p>

3)后期修復，修復時間一般2?3個月后為宜。

膀胱損傷

［病史采集］

1.閉合性損傷：

多由膀胱充盈，因直接或間接暴力，身體受到強烈沖撞震動而破裂，或由于骨折的骨片刺破

膀胱。

所謂膀胱自發(fā)破裂，常因膀胱有結(jié)核、潰瘍、憩室病變，當膀胱內(nèi)壓增加到一定程度，病變

部分發(fā)生破裂。

2.開放性損傷：多見于戰(zhàn)時，常合并其它臟器的損傷。

3.手術(shù)或器械損傷：膀胱鏡、尿道擴張、尿道膀胱鏡碎石、前列腺電切、婦科、直腸手術(shù)

等容易損傷膀胱。

【檢查】

1.恥骨上有明顯壓痛，腹肌緊張；

2.尿常規(guī)檢查，可發(fā)現(xiàn)紅細胞；

3.導尿試驗：在導盡尿液后的膀胱內(nèi)注入一定量的鹽水，再抽出，若注入量與抽出量相同，

表明膀胱完整；若抽出量小于注入量，提示膀胱破裂；

4.膀胱造影，觀察造影劑有否外溢。

【診斷】

1.排尿障礙與血尿；

2.疼痛：腹膜外破裂限于下腹部，腹膜內(nèi)破裂可擴散于全腹部；

3.導尿試驗；

4.膀胱造影。

【治療】

1.膀胱挫傷：抗感染、休息，無須特殊處理；

2.膀胱小裂口：使用抗生素，保留導尿管持續(xù)引流尿液；

3.嚴重膀胱破裂：積極手術(shù)探查、修補裂口、引流尿外滲、膀胱造口或留置導尿管，積極

防治感染。

尿道損傷

［病史采集］

1.根據(jù)致傷因素分為：

(1)尿道內(nèi)損傷：尿道注入化學藥品，尿道器械損傷、尿道結(jié)石異物損傷；

(2)尿道外損傷：騎跨傷、會陰外傷、骨盆骨折；

(3)開放性損傷：槍傷、銳器貫通傷，切割傷。

2.根據(jù)損傷部位分為：

(1)前尿道損傷：多見于騎跨傷，損傷在尿道球部；

(2)后尿道損傷：多見于骨盆骨折，損傷在膜部。

［體格檢查】

1.尿道疼痛，排尿時加?。?/p>

2.尿道內(nèi)出血；

3.排尿障礙；

4.尿外滲：前尿道破裂，尿外滲在陰莖、陰囊、會陰；后尿道破裂，尿外滲在膀胱外腹膜

外間隙；

5.骨盆骨折合并后尿道斷裂，直腸指診可觸及浮動和上移的前列腺；

6.試插導尿管，多不能進入膀胱；

7.必要時可攝X線平片或作尿道膀胱造影檢查。

【診斷】

1.病史：仔細詢問受傷經(jīng)過，是騎跨傷還是擠壓傷；

2.癥狀和體征：尿道損傷后有無血尿、排尿障礙、疼痛、血腫、尿外滲、尿潴留或休克等

表現(xiàn)；

3.檢查會陰、陰囊、有無淤斑、血腫和尿外滲；

4.肛門檢查：直腸前壁是否飽滿，直腸有無破裂；

5.導尿管插入情況，若尿道完合破裂，導尿管插至破裂處不能前進；

6.尿道膀胱造影。

［治療原則】

1.病情嚴重者首先處理好休克、補液，必要時輸血，待一般情況好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后再處理尿道損

傷；

2.應(yīng)用抗生素預防感染；

3.尿道內(nèi)化學灼傷應(yīng)立即用生理鹽水沖洗；

4.有尿外滲應(yīng)切開引流，防止感染；

5.球部尿道完全斷裂，作會陰清除血腫、尿道端端吻合，并作恥骨上膀胱造口使尿流改道;

6.后尿道斷裂，若條件允許，應(yīng)爭取斷端1期吻合或行手術(shù)對合兩斷端，然后氣囊導尿管

牽拉，同時做恥骨上膀胱造口，如全身條件差，先行恥骨上膀胱造口，3?6個月以后再作尿道

修補。

(章道恒)

第四節(jié)前列腺疾病

前列腺增生癥

(病史采集】

1.下尿路梗阻：排尿費力，尿線變細，射程短，夜尿增多，尿潴留或充溢性尿失禁；

2.尿路感染：合并感染時，尿頻、尿急、排尿困難癥狀加重；

3.血尿：鏡下或大量肉眼血尿；

4.是否合并有糖尿病、嚴重心肺疾病情況。

［體格檢查】

1.一般檢查中需注意有否高血壓、偏癱，意識行動和關(guān)節(jié)活動情況及膀胱區(qū)包塊；

2.直腸指檢：肛門括約肌張力是否正常：前列腺觸診要在病人排空膀胱或?qū)蚝筮M行，前

列腺大小采用I度、n度、川度、N度描述；質(zhì)地分為軟、中、硬三類；有結(jié)節(jié)者需記錄結(jié)節(jié)質(zhì)

地、位置；前列腺的移動度和觸痛情況。

［實驗室檢查】

血常規(guī)、出血、凝血時間、血型、尿常規(guī)、合并感染時要作尿液細菌培養(yǎng)+藥敏，肝功能、

腎功能、血電解質(zhì)及空腹血糖。

［輔助檢查】

1.胸部X線透視或照片，心電圖、膀胱前列腺B超、腎臟B超；

2.測量殘余尿：導尿法為準確；

3.尿流動力學檢查(有條件需進行)；

4.排泄性尿路造影(IVP)；

5.膀胱鏡檢查可清楚有否膀胱憩室、腫瘤、結(jié)石及前列腺中葉增生等情況。

(鑒別診斷】

1.膀胱頸攣縮；

2.異位前列腺；

3.苗勒管囊腫；

4.前列腺癌;

5.前列腺結(jié)核；

6.神經(jīng)性膀胱機能障礙。

［治療原則】

1.飲食起居方面：避免受寒感冒，減少房事、忌飲酒；

2.藥物治療：

(1)5-a還原酶抑制劑，如保列治(prosar)每次5mg,每日1次，6個月為1個療程；

(2)a-受體阻滯劑，如高特靈(Hartrin),每次2mg,每口1次，睡前服，對合并高血

壓者較適用。此外還有哈樂(Harnal)、酚節(jié)明、哌哇嗪等；

（3）非常體抗雄激素藥，如緩退瘤（Flutami-ole）250mg,每日3次，飯后服用；

（4）降膽固醇類藥物，如甲帕霉素（Ipertrofan）每次3片，每口3次，30~60天為1

個療程；

（5）合并感染時服用抗生素。

3.急性尿潴留時可在無菌操作下導尿，留置尿管；無法留置導尿者可作膀胱造疹以引流尿

液。對腎功受損的慢性尿潴留往往需較長時間引流尿液，改善腎功能，作術(shù)前準備。

4.局部加溫熱療：如射頻、微波對輕度增生的前列腺有一定療效。

5.手術(shù)治療：

（1）手術(shù)指征：

1）下尿路梗阻癥狀明顯，殘余尿大于60ml。

2）最大尿流率小于10ml/秒。

3）不穩(wěn)定膀胱癥狀嚴重。

4）已引起上尿路積水，腎功能損害。

5）多次發(fā)生急性尿潴留、尿路感染、肉眼血尿。

6）并發(fā)膀胱結(jié)石，合并膀胱憩室、膀胱腫瘤。

（2）手術(shù)方式：

1）經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）。

2）恥骨上前列腺切除術(shù)（TVP）o

3）恥骨后前列腺切除術(shù)（TRCP）。

4）保留尿道前列腺切除術(shù)（Madigan術(shù)式）。

5）經(jīng)尿道前列腺氣化術(shù)（TUVP）。

6）經(jīng)尿道前列腺激光治療（TULP）,

7）記憶合金網(wǎng)狀支架前列腺尿道置放術(shù)。

8）前列腺聯(lián)合部切開術(shù)（ProstaticCommissurotomg）0

前列腺癌

［病史采集］

1.6尿路梗阻癥狀如尿流緩慢、尿頻、尿不盡、排尿困難進行性加重。

2.有否血尿和尿失禁，（癌腫侵犯外括約?。?/p>

3.會陰部疼痛，坐骨神經(jīng)痛，骨盆和腰舐部持續(xù)性疼痛并伴有消瘦、乏力、食欲不振等。

4.排便困難或結(jié)腸梗阻癥狀。

［體格檢查】

1.晚期病人全身檢查可發(fā)現(xiàn)貧血、消瘦等；

2.直腸結(jié)核：可發(fā)現(xiàn)前列腺有石樣堅硬的腫塊，表面高低不平，范圍大小不一。

［實驗室檢查】

1.血常規(guī)，出血時間、凝血時間、血型、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、空腹血糖，

酸性和堿性磷酸酶測定；

2.尿細菌學培養(yǎng)+藥敏。

［輔助檢查】

1.肺部、盆骨、腰椎X光照片、心電圖；

2.膀胱、前列腺B超、CT或MRI檢查；

3.肝、腎、B超檢查；

4.ECT全身骨顯象檢查有無骨轉(zhuǎn)移癌；

5.靜脈尿路造影；

6.癌胚抗原（CEA）前列腺特異抗原（PSA）測定；

7.前列腺液涂片癌細胞檢查；

8.活組織檢查：

（1）經(jīng)會陰或直腸對可疑部位穿刺取組織；

（2）經(jīng)尿道甩切取組織；

9.盆腔淋巴結(jié)切除活檢(可用腹腔鏡)。

(鑒別診斷】

1.肉芽腫性前列腺炎；

2.前列腺結(jié)石；

3.結(jié)核性前列腺炎；

4.前列腺增生結(jié)節(jié)。

［治療原則】

1.全身性治療，對癥處理如止痛、治療貧血等：

2.內(nèi)分泌治療：

(1)抗雄激素藥物如已烯雌酚(Stiebestroe)每次Img,每日一次，長期服用；緩退瘤

(Flutamide),每日250mg,每日三次，長期服用；

(2)雙側(cè)睪丸切除加已烯雌酚或緩退瘤長期服用，適用于晚期病人。

3.化學療法，抗癌藥物如環(huán)磷酰胺(CTX)800mg/m2,靜注，每周一次，6周為一療程，也

可采取聯(lián)合化療。

4.放射治療：

(1)內(nèi)裝放療：對局部病灶有令人滿意的療效；

(2)外照射治療，強度大，療效較高，但可能并發(fā)嚴重的結(jié)、直腸炎和出血性膀胱炎；

(3)姑息性放療：外照射法，可有效地緩解疼痛癥狀。

5.手術(shù)治療：

(1)手術(shù)指征：

1)局限于前列腺包膜內(nèi)的A和B期病人。

2)偶發(fā)前列腺癌。

3)膀胱出口梗阻明顯的晚期病人可作姑息性手術(shù)。

(2)手術(shù)方式：

1)經(jīng)會陰根治性前列腺切除術(shù)。

2)經(jīng)恥骨后根治性前列腺切除術(shù)。

3)保留性神經(jīng)的根治性前列腺切除術(shù)。

4)姑息性前列腺切除，經(jīng)尿道電切、經(jīng)尿道激光、冷凍治療、雙側(cè)睪丸切除術(shù)。

急性前列腺炎

［病史采集］

1.全身不適，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)和肌肉痛；

2.尿頻、尿急、尿痛或排尿困難；

3.可出現(xiàn)會陰部位脹痛，腹股溝區(qū)不適。

［體格檢查】

1.體溫升高，脈博增快，呈急性痛苦病容。

2.直腸指診：前列腺腫脹，整個腺體或部分腺體堅韌不規(guī)則，觸痛明顯，膿腫形成則有波

動感。

［實驗室檢查】

1.血常規(guī)，尿常規(guī)；

2.尿道分泌物涂片；

3.尿液細菌培養(yǎng)+藥敏。

［特殊檢查】

1.前列腺B超檢查可了解有否前列腺膿腫形成；

2.前列腺按摩取液檢查。

［鑒別診斷】

1.急性尿道膀胱炎；

2.急性精囊、輸精管炎。

［治療原則】

1.臥床休息，多飲水，口服緩瀉藥；

2.已烯雌酚Img,每日三次口服；

3.全身應(yīng)用抗菌藥物；

4.局部熱水坐浴或溫熱鹽水保留灌腸；

5.尿潴留者可留置導尿管數(shù)日；

6.有膿腫形成者，經(jīng)會陰切開引流或經(jīng)尿道電切引流術(shù)。

慢性前列腺炎

［病史采集］

1.全身癥狀：易疲倦乏力，腰背疼痛，關(guān)節(jié)疼痛；

2.排尿刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛、夜尿增多；

3.腹股溝、下腹部、陰囊、大腿內(nèi)側(cè)及睪丸、尿道內(nèi)不適或疼痛；

4.偶有射精痛，血精、早泄和陽萎。

［體格檢查】

直腸指檢可觸及前列腺稍腫大，有的觸痛較明顯。鈣化者可觸及硬結(jié)。

［實驗室檢查】

1.尿常規(guī)，三杯試驗；

2.前列腺按摩液（EPS）鏡檢；

3.EPS細菌培養(yǎng)+藥敏；

4.EPS衣原體、支原體培養(yǎng)+藥敏。

［特殊檢查】

1.前列腺B超：其內(nèi)大小不等、部位各異的斑狀回聲；

2.骨盆X光照片可發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)石。

［鑒別診斷】

1.慢性膀胱、尿道炎；

2.慢性附睪、精囊炎；

3.前列腺疼痛癥。

［治療原則】

1.加強身體鍛煉，忌酒和刺激性食物；

2.抗菌藥物；復方新若明（TMP-SMD）2片，一日2次，一月為一療程。其它藥物如氟嗪酸、

環(huán)丙沙星、強力霉素、紅霉素效果較佳，但仃藥后易更發(fā)；

3.前列腺內(nèi)藥物注射，因前列腺解剖分葉狀，藥物不易彌散；

4.泌尿靈、膀胱靈、尿多靈可部分緩解癥狀；

5.中藥治療：活血化瘀，清熱解毒，利濕利尿；

6.局部熱水坐浴或超短波、微波熱療均有一定療效；

7.定期前列腺按摩，擠排前列腺腺液；

8.合并前列腺結(jié)石的或難治性的慢性前列腺炎，可作開放前列腺精囊全切除，或經(jīng)尿道前

列腺甩切術(shù)。

［治愈標準］

1.臨床癥狀消失；

2.尿三杯試驗正常；

3.EPS中的白細胞每高倍視野10個以內(nèi)；

4.EPS培養(yǎng)或涂片檢查為陰性。

（吳志亮）

第五節(jié)泌尿系腫瘤

腎癌

【病史采集】

1.全程間歇性無痛性肉眼血尿;

2.腰痛；

3.精索靜脈曲張；

4.腎癌的腎外癥狀：如發(fā)熱、貧血、肝炎、類白血病、神經(jīng)肌肉癥狀，真性紅細胞增多癥、

胃腸道癥狀、性功能紊亂、血鈣升高等。上述癥狀在部分腎癌患者出現(xiàn)；

5.轉(zhuǎn)移灶癥狀；

6.體檢做B超或CT等影像學檢查時意外發(fā)現(xiàn)腎臟有實質(zhì)性占位性病變。

［體格檢查】

1.腰部腫塊；

2.精索靜脈曲張：當腎靜脈內(nèi)有癌栓形成時，患側(cè)精索靜脈曲張，臥位時仍不消失。

［輔助檢查】

LB超：腎臟內(nèi)實質(zhì)性占位性病變；

2.CT：腎臟內(nèi)實質(zhì)性占位性病變；

3.X線：尿路平片示腎影增大，可出現(xiàn)環(huán)狀鈣征。靜脈尿路造影示：腎盂、腎盞受壓變形,

充盈缺損等；

4.MRI：腎臟占位性病變；

5.腎動脈造影或數(shù)字減影血管造影：腎臟局部血管增多、血管紋理紊亂、血池形成等。

［診斷】

腎癌癥狀多變，亦可以無癥狀。血尿、腫塊、腰痛是腎癌的三聯(lián)征，目前許多腎癌無任何癥

狀，是在常規(guī)體檢做B超時發(fā)現(xiàn)，稱偶發(fā)癌。腎癌的診斷主要依據(jù)B超及CT示腎股內(nèi)有實質(zhì)性

占位性病變，因腎臟的實質(zhì)性占位性病變絕大多數(shù)是腎癌。診斷的同時做腫癌分期：分期如下：

腎癌的Robson分期：

A期：腫瘤局限于腎臟，未突破腎包膜；

B期：腫瘤突破腎包膜達腎周脂肪，但在腎周筋膜(Geroto's)筋膜內(nèi)；

C期：腫瘤累及腎靜脈或區(qū)域淋巴結(jié)；

D期：腫瘤有遠處轉(zhuǎn)移或鄰近器官受累。

［鑒別診斷】

1.腎囊腫：主要靠B超與腎癌鑒別；

2.錯構(gòu)瘤：B超局部強回聲光團，CT示腫塊的CT值為負值；

3.其它：如球旁細胞瘤、炎性腫塊等。

［治療原則】

腎癌的治療主要是手術(shù)治療。放療、化療、免疫治療等效果不理想。

1.手術(shù)治療：有腎腫瘤剜出術(shù)，腎部分切除術(shù)，單純性腎癌切除術(shù)，根治性腎癌切除術(shù)，

腎動脈栓塞術(shù)等幾種術(shù)式；

2.手術(shù)適應(yīng)證：全身情況許可、腫瘤可以切除者均應(yīng)手術(shù)治療；

3.術(shù)式選擇：腎癌的手術(shù)術(shù)式公認是根治性腎癌切除術(shù)，如果有腎靜脈癌栓及腔靜脈癌栓

應(yīng)一并切除之。目前有人主張對腎癌直經(jīng)＜3cm并位于腎邊緣未浸及腎盂者，或雙腎癌、或孤

立腎癌、或?qū)?cè)腎功不全者做腎部分切除或腎腫瘤剜出術(shù)，稱保留腎組織手術(shù)。晚期腎癌手術(shù)難

以切除時考慮腎動脈栓塞術(shù)。

［療效標準】

1.近愈標準：腫瘤切除，未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。切口愈合；

2.好轉(zhuǎn)標準：腫瘤切除，殘留有轉(zhuǎn)移灶?；蚪?jīng)化療、放療后，腫瘤縮小，癥狀好轉(zhuǎn)。

［出院標準］

傷口愈合即可出院。

腎盂癌

［病史采集］

1.全程間歇性肉眼血尿；

2.腰痛；

3.腫瘤轉(zhuǎn)移癥狀。

［體格檢查】

腰部叩擊痛，腰腹部腫物，轉(zhuǎn)移者有時可捫及鎖骨上淋巴結(jié)腫大。

［輔助檢查】

1.尿常規(guī)：血尿；

2.尿脫落細胞學檢查：可找到癌細胞；

3.B超：腎盂、腎盞內(nèi)占位性病變；

4.靜脈尿路造影：腎孟、腎盞內(nèi)充盈缺損；

5.CT：腎盂、腎盞內(nèi)有占位性病變；

6.MRI：腎盂、腎盞內(nèi)有占位性病變；

7.膀胱鏡檢查：了解膀胱是否有腫瘤；

8.輸尿管鏡檢：技術(shù)要求較高，可以直視腫瘤，并取活檢。

【診斷】

對任何肉眼血尿的病人均應(yīng)想到腎盂癌的可能性。診斷依據(jù)B超、CT及靜脈尿路造影等影

像學檢查發(fā)現(xiàn)腎盂腎盞內(nèi)有占位性病變，如果尿中查到瘤細胞則可進一步確診。對診斷不明確者

有條件可做輸尿管鏡檢。

［鑒別診斷】

1.腎結(jié)石：B超可作鑒別；

2.腎盞內(nèi)血塊：如果當時鑒別困難，血塊多在一周后溶化，以資鑒別；

3.息肉：鑒別較困難，息肉多發(fā)生在45歲以下；病程長，尿中無瘤細胞，息肉在尿路造影

上邊緣光滑；如果鑒別困難則做輸尿管鏡檢取活檢，但技術(shù)上要求高。腫瘤的分期如下：

腎盂癌分四期：

1.0期：腫瘤局限于粘膜層；

2.A期：腫瘤侵犯固有膜層；

3.B期：腫瘤侵犯肌層；

4.C期：腫瘤擴展至腎盂旁脂肪或腎實質(zhì)；

5.D期：區(qū)域淋巴結(jié)受累或其它部位有轉(zhuǎn)移。

［治療原則】

腎盂癌治療以手術(shù)治療為主。放療、化療、免疫治療效果不理想。

1.手術(shù)治療：腎盂腫瘤根治性切除是唯一有效的治療方法；

2.手術(shù)適應(yīng)證：全身情況允許，腫瘤能切除，均做手術(shù)治療；

3.術(shù)式選擇：腎盂腫瘤根治性切除術(shù)切除范圍包括患側(cè)腎、腎周脂肪、筋膜及腎門淋巴結(jié)、

輸尿管全段、輸尿管膀胱開口作袖口狀切除部分膀胱壁。

［療效標準】

1.近愈標準：經(jīng)手術(shù)切除，腎及全部輸尿管與部分膀胱，切口愈合；

2.好轉(zhuǎn)標準：手術(shù)切除腎及部分輸尿管，或經(jīng)化療癥狀改善。

［出院標準］

手術(shù)傷口愈合即可出院。

輸尿管腫瘤

［病史采集］

1.血尿：全程無痛性間歇性肉眼血尿；

2.腰痛；腫瘤梗阻引起的腎積水所致，或血塊阻塞引起；

3.轉(zhuǎn)移癥狀。

【體格檢查】

腰部壓痛及叩擊痛。

［輔助檢查】

1.尿常規(guī)：血尿；

2.尿脫落細胞學檢查：尿中檢查到瘤細胞；

3.靜脈尿路造影：腎盂不顯影或輸尿管有充盈缺損；

4.輸尿鏡檢：能直視腫瘤并取活檢；

5.B超：輸尿管有占位性病變及腎積水；

6.CT：輸尿管占位病變；

7.MRI：輸尿管占位病變。

【診斷】

對任何全程性肉眼血尿的病人均應(yīng)考慮有輸尿管腫瘤的可能性。確診依據(jù)尿路造影、B超、

CT等發(fā)現(xiàn)輸尿管有占位病變，并排除結(jié)石和血塊等。尿中找到瘤細胞可進一步明確診斷。如診

斷困難，有條件則做輸尿管鏡檢，看到腫瘤即確診。腫瘤確診后應(yīng)分期。輸尿管腫瘤的分期見下

表：

輸尿管腫瘤分期

國際抗癌協(xié)會JeweH深度

Tis0原位癌

Ta0粘膜乳頭狀瘤

T1A侵及固有層

T2B.侵及淺肌層

T3aB2侵及深肌層

T3bC侵及肌層到脂肪

T4D侵及鄰近器官

［鑒別診斷】

1.輸尿管結(jié)石：用B超鑒別，結(jié)石為強回聲，有聲影，而腫瘤是低回聲。

2.息肉：輸尿管腫瘤與息肉鑒別困難，息肉發(fā)病年齡低，惡性腫瘤多在50歲以上發(fā)?。粣?/p>

性腫瘤尿脫落細胞陽性率高，而息肉陰性；腎盂造影惡性腫瘤的充盈缺損界限不清，形態(tài)不規(guī)則,

邊緣不光滑；而息肉邊緣光滑，界限清，呈梭形；如果鑒別不清則手術(shù)探查，惡性者輸尿管壁受

浸潤，而良性