創(chuàng)傷的診斷與治療

寶雞市中醫(yī)醫(yī)院

骨折與關節(jié)脫位引言隨著社會的進步與發(fā)展，創(chuàng)傷事故在不斷增加，在我國，1995年僅交通事故死亡人數就超過7萬人，傷殘20多萬人。特別是交通事故和高處墜落傷是一種高能量的創(chuàng)傷，此類損傷多為復合性創(chuàng)傷，多合并有重要臟器的損傷。所以，及時準確地診斷、治療、處理，是減少病員痛苦，搶救傷員生命的有效措施。骨與關節(jié)損傷的早期診斷與治療尤為重要。骨折與關節(jié)脫位一、

骨折的診斷

（一）詢問病史：對指導檢查，及時診斷、迅速做出診療方案十分重要。1暴力大小方向，作用部位，以判斷可能受傷的部位、程度是否有合并傷2受傷的時間：應注意休克時間，作到及時搶救，估計預后。詢問開放傷口的暴露時間，以決定是否縫合傷口及擴創(chuàng)的處理范圍。對骨盆骨折等有并發(fā)癥的復雜骨折，了解受傷后的進食、排尿時間，以判斷是否有臟器損傷。了解全身情況有無昏迷、嘔吐、呼吸困難、腹痛等，以判斷有無顱腦或胸腹部損傷。骨折與關節(jié)脫位

3、傷后肢體功能情況，對不能活動或感覺障礙的肢體，應了解現(xiàn)場急救處理情況，對開放傷口應止血包扎，了解止血帶包扎的時間，在轉運的過程中，要注意對肢體的固定及制動，對截癱病人應注意軀體的體位放置及固定（如頸椎骨折）。

骨折與關節(jié)脫位（二）臨床表現(xiàn)1全身情況：一般無并發(fā)癥的單純性骨折，全身癥狀不甚明顯或不嚴重。嚴重的創(chuàng)傷和多發(fā)骨折都可能發(fā)生休克，多見于股骨、脊椎、骨盆等骨折及大關節(jié)脫位。外傷引起的休克，多因失血、劇痛、精神受到嚴重刺激和重要臟器機能障礙引起。對休克病人應注意爭取有效的急救措施，如止痛、止血、傷肢固定、輸血、輸液、給氧、保溫，保持呼吸道通暢。較嚴重的骨折或有大的血腫淤血的，可有輕度的體溫升高（38C以內），開放性骨折體溫升高時，應考慮感染的可能。

骨折與關節(jié)脫位2局部情況一般癥狀（三大癥狀）A、疼痛與壓痛；B：局部腫脹、瘀斑，皮膚檫傷；C：功能障礙。

骨折與關節(jié)脫位骨折的三大特征：畸形：如短縮、成角、側方移位，旋轉，隆起，凹陷等畸形。異?；顒樱簾o嵌入的完全性骨折，出現(xiàn)似關節(jié)一樣的可動性----假關節(jié)現(xiàn)象。骨摩檫音：骨折斷端互相摩檫，碰撞發(fā)出粗糙聲音或感覺。對于明確的骨折病人，不可有意在試作以上兩種檢查，以免給患者造成痛苦或新的損傷。骨折與關節(jié)脫位（三）臨床檢查1望診：在詢問病史的同時，要仔細觀察病人的姿勢，步態(tài)，面部表情和局部情況。2觸診：醫(yī)生用兩手沿其骨骼輪廓觸摸，并仔細辨認硬度、彈性、連續(xù)性、溫度等等，由淺如深。3測量：確定測量肢體的骨突標記點，對照測量患者健肢的長度、周徑。4血管神經檢查：在骨折的診斷中，要特別注意傷肢遠端動脈及神經功能檢查，如肱骨干骨折并發(fā)橈神經損傷，股骨下1/3骨折并發(fā)腘動脈損傷等。

骨折與關節(jié)脫位（四）X線檢查X線檢查是骨折診斷的重要手段之一，他不僅能對骨折存在與否加以確認，而且還能顯示骨折類型，移位方向，骨折端的形狀等局部變化。X線檢查必須與臨床檢查相結合，如有些骨折，腕舟骨骨折、股骨頸骨折，急診X線照片可能顯示不出骨折線，2周后骨折處骨質吸收，便可見到明顯的裂紋。兒童的骨骺損傷，有時不易確診，需拍健肢相應部位，以資對照。

骨折與關節(jié)脫位二、骨折的早期并發(fā)癥

機體遭到創(chuàng)傷，除發(fā)生骨折外還可能引起全身或局部的并發(fā)癥。并發(fā)癥的存在可能影響骨折的處理和預后。有的并發(fā)癥可能危及生命，因此，正確妥善的處理好并發(fā)癥，在骨折的治療中是很重要的。

骨折與關節(jié)脫位（一）全身并發(fā)癥1休克：常見于多發(fā)性骨折、股骨骨折、骨盆骨折、脊柱骨折，嚴重的開放性骨折所引起的劇烈疼痛性休克或大失血性休克或并發(fā)重要的臟器損傷引起的休克。應及時進行止痛、止血、輸液輸血，吸氧等抗休克治療及對癥處理。骨折與關節(jié)脫位2內臟損傷：A肺損傷：開放性或者閉合性的肋骨骨折均可造成肺實質、胸膜或者肋間血管破裂，由此可引起張力性氣胸、血胸或氣血胸。

B肝脾破裂：當兩肋部受傷時，發(fā)生肋骨骨折，也有可能觸發(fā)肝脾破裂，導致嚴重的內出血或休克。

C膀胱、尿道、直腸損傷：由于骨盆骨折，暴力擠壓骨折端刺傷所引起。

D腦、脊髓損傷：顱骨骨折和脊柱骨折，常合并腦、脊髓損傷造成腦挫裂傷或者顱內血腫和脊髓受壓、撕裂、嚴重者危及生命形成截癱。

骨折與關節(jié)脫位3脂肪栓塞：較少見，但又是骨折所特有的嚴重并發(fā)癥。一般不易做出早期診斷。栓塞的發(fā)生時間常在傷后數小時到數日，部位常發(fā)生在肺和腦。臨床表現(xiàn)嚴重者主要有昏迷、休克、甚至突發(fā)死亡。可發(fā)現(xiàn)病人皮下或者內臟出血，進行性呼吸困難和低氧血癥，意識障礙、抽搐、體溫多達39—41℃以上，心律快，血壓初期可代償性增高，隨后下降。實驗室檢查提示血小板減少，貧血、周圍靜脈血與尿中可查出游離脂肪小滴。典型者胸片可見肺部“暴風雪樣”改變。因此，對骨折病人，應妥善進行固定轉送。

骨折與關節(jié)脫位（二）局部并發(fā)癥

1、感染：多見于開放性骨折，傷口污染嚴重或有異物存留者，很容易發(fā)生感染。2、血管損傷：暴力的擠壓、撕裂，骨折端的刺傷，均可引起血管損傷。肱骨髁上骨折引起肱動脈損傷，股骨髁上骨折引起腘動脈損傷，骨盆骨折引起的髂部大血管破裂或撕裂等。血管損傷不僅導致肢體缺血壞死，更易造成失血性休克。一定要及時采取正確的處理措施。防止發(fā)生肢體缺血性肌攣縮與血栓的形成，導致嚴重的并發(fā)癥。

骨折與關節(jié)脫位3神經的損傷：骨折時由于擠壓、挫傷、牽拉及外固定壓迫等，造成附近的神經損傷。如肱骨中下1/3骨折合并橈神經損傷，肘部骨折引起正中神經、橈神經損傷，橈骨上1/3骨折損傷橈神經深支，膝部骨折損傷腓總神經等。引起其支配的部分肢體運動和感覺障礙。對于上述閉合性骨折合并神經損傷者，應及時將骨折復位。以解除對神經的壓迫和牽拉。

骨折與關節(jié)脫位4、骨筋膜室綜合癥：由于骨折，肌肉損傷后出血，局部組織腫脹，造成筋膜室組織壓升高，甚者影響室內的肌肉、神經血液供應，出現(xiàn)一系列癥狀和體征。如脛腓骨折引起小腿的骨筋膜間室綜合癥，尺橈骨折引起的前臂骨筋膜室綜合癥。掌柘骨骨折引起的骨筋膜室綜合癥等。骨折外固定過緊是最常見的醫(yī)源性因素。其臨床表現(xiàn)可歸納為五個“p”字pain(疼痛)、pallor(蒼白)、Paresthesia(感覺異常)、paralysis(麻木)、aulselessness(無脈)。

骨折與關節(jié)脫位三、急救治療與處理

（一）現(xiàn)場急救1、傷情判斷和生命支持：救護人員到達急救現(xiàn)場后，首先必須簡單、快速、全面地評估傷員的傷情嚴重程度，是否合并其他重要臟器的損傷，有否危及生命的損傷，是否處于休克狀態(tài)。如發(fā)生心博呼吸驟停者，立即進行心肺復蘇，呼吸道梗阻者解除梗阻，保持呼吸道通暢，休克進行快速輸液抗休克治療。

骨折與關節(jié)脫位2、止血和傷口的包扎：開放性傷口用無菌紗布加壓包扎，或盡量用比較潔凈的布類包扎傷口，不可用未經消毒的水沖洗或外敷藥物，已戳出傷口的骨折傷不宜立即復位，以免將污染物帶入傷口深處，如有大血管損傷出血，可在傷口近端結扎止血帶，記錄開始止血的時間，一般不超1小時，超過1小時應放3—5分鐘再上止血帶，以免結扎過久導致神經損傷和肢體壞死

骨折與關節(jié)脫位3、傷肢妥善固定：固定的目的是減輕骨折端活動引起的疼痛，避免搬運過程中對周圍軟組織、血管、神經的進一步損傷，便于運送。任何可疑骨折的肢體在進行確定性治療之前都需妥善固定，固定范圍應超過上下關節(jié)，固定材料可用夾板、樹枝、木棍、木板、槍支等，亦可將受傷肢體縛在胸前，受傷的下肢與健肢捆綁在一起。

骨折與關節(jié)脫位4、搬運和轉送：骨折和脫位病人需妥善固定后送往醫(yī)院，運送途中應密切觀察。對脊柱骨折病人搬運時應特別注意，防止因搬運不當損傷脊髓或加重脊髓損傷。對脊柱脊髓損傷傷員，正確搬運方法以使用平板或質地較硬的材料做擔架為好。搬運時必須非常小心，要求3—4人，由1人統(tǒng)一指揮，統(tǒng)一行動，動作一致，平抬平放，絕不可使頭頸部或軀干部扭曲或彎曲。骨折與關節(jié)脫位如果只有1—2人，可采取滾動方式，將患移到擔架上，切忌摟抱，或一人抬頭，一人抬足的方法，禁用涼椅、藤椅之類的工具運送傷員。頸椎損傷的傷員在搬運時，必須一人將傷員頭頸部固定并略加牽引。運送合并截癱的傷員時，禁用熱水袋或熱水瓶等進行保暖，以免發(fā)生燙傷。

骨折與關節(jié)脫位（二）骨折的一般處理原則：1、四肢骨折的處理：整復、固定和功能鍛煉是治療骨折的三個基本原則。中醫(yī)傳統(tǒng)的理論和經驗是：固定與活動統(tǒng)一（動靜結合）、骨與軟組織并重（筋骨并重）、局部與整體兼顧（內外兼顧）、要求措施與患者的主觀能動性密切配合（醫(yī)患合作）。骨折與關節(jié)脫位從辯證的角度處理骨折治療中，復位、固定、功能鍛煉、內外用藥的關系。盡可能做到骨折復位而不增加局部損傷，固定骨折而不妨礙肢體活動。常用的復位和固定方法有三類：手法閉合復位和外固定；持續(xù)牽引復位和固定；切開復位和固定。近幾年發(fā)展新的外固定支架復位固定，是一種半侵入的固定方法，對開放性骨折多使用這種固定方法，特別對脛腓骨粉碎骨折常采用半環(huán)形外固定架固定。

骨折與關節(jié)脫位2、骨盆骨折的處理：骨盆對盆腔內的臟器和組織（如膀胱、直腸、輸尿管、性器官、神經和血管）有保護作用，嚴重的骨盆骨折除影響負重功能外，?？蓚芭枨粌扰K器及血管神經，尤其大量出血會造成休克，空腔臟器損傷可造成腹膜炎。有休克者，應積極進行抗休克治療。對腹膜后血腫，需密切觀察，積極輸血輸液。若經搶救休克無好轉，血壓繼續(xù)下降，在有足夠血源的情況下，審慎的經腹膜外結扎一側或2側髂動脈。對合并盆腔臟器損傷，應及時剖腹檢查。穩(wěn)定性骨盆骨折一般不需要復位固定，不穩(wěn)定性骨折應及時進行復位和固定。

骨折與關節(jié)脫位3、脊柱脊髓損傷的處理：單純的脊柱穩(wěn)定性骨折，臥床休息，進行腰背肌鍛煉活動。不穩(wěn)定的骨折和椎管內有占位的單純骨折（CT提示），須根據骨折和移位情況進行手術復位和固定。以恢復脊柱序列和穩(wěn)定脊柱。合并脊髓損傷，有手術指針者，應盡早行手術探查，脊髓減壓，恢復椎管內徑，可早期（傷后8小時內）大量應用甲基強的松龍，甘露醇，尼莫地平藥物。應用方法：甲基強的松龍，每公斤體重30mg，在傷后8小時內應用，總量的約6分之5在半小時內滴完，其余劑量維持23小時，對減輕脊髓損傷，恢復脊髓功能有明顯的治療作用。

骨折與關節(jié)脫位4、開放性骨折的處理：治療原則是早期進行徹底的清創(chuàng)術。爭取在傷后8小時內清創(chuàng)，消滅污染，清除異物，切除一切無活力的組織，使一個污染的傷口成一個外科傷口。傷口污染嚴重或傷