急性發(fā)熱的診治演講人：醫(yī)學生文獻學習概

述01一、發(fā)熱定義

機體在內、外致熱原作用下，或因各種病因導致體溫調節(jié)中樞功能障礙，出現(xiàn)以體溫升高超出正常范圍為主要表現(xiàn)的臨床癥狀，通常體表溫度≥37.3℃可診斷為發(fā)熱，熱程在2周以內為急性發(fā)熱。二、病因分類感染性發(fā)熱較為多見，常見病原體包括細菌病毒衣原體、支原體、立克次體、螺旋體真菌原蟲、蠕蟲等感染部位從淺表到深部組織都有涉及二、病因分類感染性發(fā)熱病毒性感染：病毒性感冒：畏寒、寒戰(zhàn)、高熱急性起病，伴全身感染中毒癥狀。急性病毒性肝炎：畏寒、發(fā)熱，伴黃疸及消化道癥狀。乙型腦炎：發(fā)熱伴中樞神經系統(tǒng)癥狀，腦脊液檢查異常。傳染性單核細胞增多癥：發(fā)熱、臟器腫大、周圍血出現(xiàn)異型淋巴細胞、嗜異性凝集試驗陽性

。流行性出血熱：由漢坦病毒引起，鼠類為主要傳染源，典型病例分五期（發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復期）。巨細胞病毒（CMV）感染：可引起肺及肝臟損傷，累及泌尿生殖系統(tǒng)、中樞神經系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等。SARS、禽流感：始發(fā)癥狀一般表現(xiàn)為流感樣癥狀。獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）：由人類免疫缺陷病毒（HIV）引起，臨床表現(xiàn)多樣。二、病因分類感染性發(fā)熱支原體、衣原體、立克次體感染：熱程短、有自限性，依病原體不同，臨床表現(xiàn)各異。細菌性感染：社區(qū)獲得性肺炎：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰、胸痛，有肺實變體征。感染性心內膜炎：高熱，血培養(yǎng)陽性，超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物或瓣周改變。急性腎盂腎炎：腰痛伴尿路刺激癥狀，尿常規(guī)證實有膿尿。急性膽道感染：上腹絞痛，尤其是伴有黃疸。結核病，急性粟粒性肺結核：PPD試驗（+），有相對特異的胸部X線片/胸部CT表現(xiàn)。傷寒、副傷寒：肥達試驗（+），血或骨髓培養(yǎng)傷寒桿菌陽性。二、病因分類非感染性發(fā)熱結締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）：皮膚、關節(jié)、腎臟、血液等多系統(tǒng)受累，抗核抗體（+）、抗Sm抗體（+）等多種免疫指標異常。類風濕關節(jié)炎急性期：類風濕因子（RF）高滴度陽性，關節(jié)畸形及侵蝕性破壞（累及四肢小關節(jié)）。多發(fā)性肌炎（PM）/皮肌炎（DM）：近端肢體肌無力，肌酸激酶（CK）增高，肌活檢異常，肌電圖異常。貝赫切特?。ò兹。簭桶l(fā)性口腔潰瘍，皮膚病變，眼炎。系統(tǒng)性血管炎：多臟器受累，抗中性粒細胞胞質抗體（ANCA）往往陽性，具體分類不同，臨床表現(xiàn)各異。成人Still病：高熱而中毒癥狀輕，伴皮疹、關節(jié)癥狀，抗生素治療無效而糖皮質激素治療效果顯著，需除外其他感染性疾病。復發(fā)性多軟骨炎活動期：多有耳、鼻、喉等軟骨受累證據(jù)，多并發(fā)SLE、PM/DM。二、病因分類超敏反應性疾病：風濕熱：環(huán)形紅斑、皮下結節(jié)、心臟炎、游走性多關節(jié)炎、舞蹈病。腫瘤性疾?。杭毙园籽。喊l(fā)熱、貧血、出血，骨髓象提示原始細胞/骨髓有核細胞＞30%。淋巴瘤：發(fā)熱伴淋巴結腫大和壓迫癥狀，可有多系統(tǒng)受累，15%的淋巴瘤病人有周期性發(fā)熱。惡性組織細胞?。焊邿?、肝脾大、全血細胞減少及進行性衰竭。再生障礙性貧血：骨髓造血功能低下、全血細胞減少和貧血、出血、感染綜合征。二、病因分類內分泌和代謝性疾?。杭谞钕傥Ｏ螅焊邿?、心動過速、中樞神經系統(tǒng)癥狀、消化道癥狀。垂體危象：高熱伴循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)功能異常和精神異常。痛風急性發(fā)作：發(fā)熱、關節(jié)炎反復發(fā)作、高尿酸血癥、痛風石形成等。其他：栓塞性疾?。喝绶嗡ㄈ?、心肌梗死以及其他臟器血管栓塞等，臨床表現(xiàn)各異。藥物熱：有用藥史，多伴有皮疹。熱射病等：根據(jù)疾病不同臨床表現(xiàn)各異。原因不明的急性發(fā)熱：夏秋季節(jié)多見，多見于年輕人，有感染中毒癥狀，查體及實驗室檢查無異常發(fā)現(xiàn)，除外急性器質性疾病。三、診斷要點起病急驟，常有受涼、勞累或進不潔飲食史。詳細詢問病史，連續(xù)觀察熱程、熱型，仔細查體，完善實驗室檢查是診斷和鑒別診斷的重要依據(jù)，體溫高低不是判斷疾病危重程度的唯一依據(jù)。四、治療與處理治療：正確使用物理降溫和解熱藥物，合理應用抗生素以及糖皮質激素。病情評估與監(jiān)測：對于急性發(fā)熱，快速評估病情，密切監(jiān)測生命體征；出現(xiàn)神志改變、呼吸困難、血流動力學不穩(wěn)定時，立即給予監(jiān)護、氧療、建立靜脈通道、呼吸支持等治療。傳染病防控：發(fā)熱病人中有部分具呼吸道或消化道傳染性，預檢分診的發(fā)熱病人先進入發(fā)熱門診、隔離病房，減少傳染病醫(yī)源性傳播和流行對于法定傳染病，醫(yī)護人員按《中華人民共和國傳染病防治法》進行疫情報告，做好病人隔離和醫(yī)護人員防護工作。臨床特點及診斷、鑒別診斷02臨床特點熱度分級低熱：37.3～38℃。中等度熱：38.1～39℃。高熱：39.1～41℃。超高熱：41℃以上。熱程分類熱程指發(fā)熱病程持續(xù)時間，按發(fā)熱持續(xù)時間分為急性發(fā)熱和長期發(fā)熱，急性發(fā)熱在急診常見。一、熱度與熱程稽留熱：體溫持續(xù)于39-40℃以上達數(shù)日或數(shù)周，24小時體溫波動＜1℃。弛張熱：體溫持續(xù)升高，24小時波動達2℃或更多。間歇熱：體溫驟升達高峰，持續(xù)數(shù)小時后驟降至正常水平，無熱期持續(xù)1日至數(shù)日，高熱期與無熱期交替反復出現(xiàn)。波狀熱：體溫在數(shù)日內逐漸上升至高峰，而后逐漸下降至正?；虻蜔釥顟B(tài)，一段時間后再升高，體溫曲線呈波浪式起伏?；貧w熱：體溫急劇上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平，高熱期與無熱期各持續(xù)數(shù)日，周期性交替。不規(guī)則熱：發(fā)熱持續(xù)時間不定，變化無規(guī)律。二、熱型體溫上升期體溫上升時伴有疲乏無力、肌肉酸痛、皮膚蒼白、畏寒或寒戰(zhàn)等前驅或伴隨癥狀。驟升型：體溫在數(shù)小時內達39-40℃或以上，常伴有寒戰(zhàn)，多見于瘧疾、細菌性肺炎、急性腎盂腎炎及輸液反應等，幼兒易在此階段伴發(fā)驚厥。緩升型：體溫逐步上升，在數(shù)日內達高峰，多不伴有寒戰(zhàn)。常見于傷寒、結核、布魯菌感染所致發(fā)熱

。三、發(fā)熱時相及臨床特點體溫上升期體溫上升時伴有疲乏無力、肌肉酸痛、皮膚蒼白、畏寒或寒戰(zhàn)等前驅或伴隨癥狀。驟升型：體溫在數(shù)小時內達39-40℃或以上，常伴有寒戰(zhàn)，多見于瘧疾、細菌性肺炎、急性腎盂腎炎及輸液反應等，幼兒易在此階段伴發(fā)驚厥。緩升型：體溫逐步上升，在數(shù)日內達高峰，多不伴有寒戰(zhàn)。常見于傷寒、結核、布魯菌感染所致發(fā)熱

。高熱期體溫上升到高峰后在較高水平保持一定時間。病人不再有寒戰(zhàn)，出現(xiàn)顏面潮紅、皮膚灼熱、呼吸加快、口唇干燥等表現(xiàn)。發(fā)熱持續(xù)時間因病因不同而有差異，瘧疾可持續(xù)數(shù)小時，流行性感冒、細菌性肺炎可持續(xù)數(shù)日，傷寒則可為數(shù)周。三、發(fā)熱時相及臨床特點體溫下降期隨著病因消除或疾病得到控制，致熱原作用逐漸減弱和消失，體溫開始下降并逐漸降至正常水平。此期機體散熱超過產熱，病人表現(xiàn)為汗多、皮膚潮濕等。驟降：體溫在數(shù)小時內迅速下降至正常，有時可略低于正常，常伴有大汗淋漓。多見于瘧疾、細菌性肺炎、急性腎盂腎炎和輸液反應等。漸降：體溫在數(shù)日內逐漸降至正常，如傷寒、風濕熱等。三、發(fā)熱時相及臨床特點

診斷診斷目的明確發(fā)熱病因，大部分急性發(fā)熱病人通過詳細詢問病史和仔細查體可明確診斷，少部分需結合相關輔助檢查，少數(shù)難以診斷的病人需密切觀察病情變化并采取診斷性治療。病史采集和體格檢查原則“有的放矢”原則：依據(jù)具體情況，有針對性地采集病史和查體，找尋“定位”線索。“重復”原則：鑒于急診特殊性，早期病史采集未必確切全面，需在診療過程中持續(xù)完善甚至更改。一、診斷目的與原則病史詳細認真的病史采集是診斷基礎，發(fā)熱病程、起病急緩、熱型特點及伴隨癥狀對診斷和預后評估意義重大。詢問內容：是否到過疫區(qū)、有無傳染病接觸史、動物或昆蟲叮咬史、可疑食物或毒物攝入史發(fā)病時一般情況，如精神狀態(tài)、食欲和體重改變等，以及診療經過尤其注意老年人和免疫功能低下者發(fā)熱時伴隨癥狀不典型，可能僅有精神萎靡、神志改變、行動不便和食欲減退等非特異性表現(xiàn)。二、診斷方法體格檢查全身體格檢查：全面細致的檢查能發(fā)現(xiàn)診斷相關陽性體征。發(fā)熱常見伴隨癥狀有心動過速、呼吸急促，高熱和超高熱可能伴神志改變。體溫每升高1℃，心率相應增加12-15次/分；若超過15次/分，見于甲狀腺功能亢進、心力衰竭、病毒性心肌炎等相對緩脈見于偽熱、藥物熱、傷寒、布魯菌病和鉤端螺旋體感染中樞性神經系統(tǒng)感染、甲狀腺功能減退存在絕對緩脈。體溫每升高1℃，呼吸頻率增加2-4次/分，呼吸頻率明顯增加提示可能存在呼吸系統(tǒng)感染或代謝性酸中毒。老年病人神志改變可能是重癥感染重要表現(xiàn)。二、診斷方法體格檢查頭頸部檢查：可發(fā)現(xiàn)特定部位感染性病灶，如中耳炎、鼻竇炎等重點檢查頸部淋巴結、腫塊和甲狀腺頸項強直常見于中樞神經系統(tǒng)感染有腦膜刺激征的病人，但年老體弱者可能不典型頸關節(jié)疾病和帕金森病病人可能出現(xiàn)頸部僵硬。胸、腹部檢查：留意有無肺部感染和心內膜炎、心肌炎、心包炎體征有無腹膜炎體征，以及肝臟和脾臟腫大、肝區(qū)叩擊痛、腹水等。二、診斷方法體格檢查皮膚、四肢檢查：注意是否有皮疹、瘀斑、關節(jié)及軟組織感染表現(xiàn)。不同出疹時間和性狀有不同診斷意義發(fā)熱1天后出疹多見于水痘發(fā)熱4天左右出疹多見于麻疹發(fā)熱5天至1周出疹多見于斑疹傷寒和傷寒發(fā)熱伴環(huán)形紅斑或結節(jié)性紅斑、游走性關節(jié)痛、心臟雜音等癥狀之一，見于風濕熱發(fā)熱于用藥1周左右出現(xiàn)，用藥后感染控制，體溫正常后再次發(fā)熱，伴皮疹、瘙癢、關節(jié)肌肉酸痛、外周血嗜酸性粒細胞輕到中度增多，考慮藥物熱二、診斷方法體格檢查皮膚、四肢檢查：注意是否有皮疹、瘀斑、關節(jié)及軟組織感染表現(xiàn)。不同出疹時間和性狀有不同診斷意義發(fā)熱伴有多形性紅斑，面部蝶形紅斑，合并多器官功能損害，血抗核抗體陽性，應考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)熱伴有四肢對稱性出血性皮疹、關節(jié)痛、血尿、腹痛等癥狀，見于過敏性紫癜金黃色葡萄球菌膿毒癥病人皮疹為出血性皮疹，頂端有膿點，可涂片檢查。無外傷時出現(xiàn)長骨或脊柱觸痛應考慮骨髓炎及腫瘤可能。老年和長期臥床病人注意檢查是否存在壓瘡。二、診斷方法常規(guī)實驗室檢查：血、尿、便常規(guī)檢查是急性發(fā)熱最重要輔助檢查。血常規(guī)可初步判斷細菌感染，但特異性差尿常規(guī)對泌尿系統(tǒng)感染診斷特異性高，敏感性相對較高急性腹瀉病人應行便常規(guī)檢查，便懸滴試驗有利于排除霍亂弧菌感染。生化檢查有助于評估器官功能障礙，水、電解質及酸堿平衡紊亂等。三、輔助檢查X線和CT檢查：常用于診斷和排除肺部感染性疾病，但合并慢性阻塞性肺疾病、心功能不全、脫水及其他慢性肺部疾病時，不能單純依靠影像學檢查診斷和排除肺部感染。懷疑闌尾炎、憩室炎、膽囊炎或腹腔膿腫時，應行腹腔CT檢查明確診斷。超聲檢查：疑有急性滲出性心包炎和感染性心內膜炎的病人，應行超聲心動圖檢查。腹部超聲檢查對膽囊炎、闌尾膿腫等具有診斷意義。三、輔助檢查炎癥標志物檢查：降鈣素原與細菌感染相關性好，用于細菌感染和膿毒癥的診斷、危險分層、治療監(jiān)測和預后評估。紅細胞沉降率（血沉）、C反應蛋白、超敏C反應蛋白、白細胞介素-6、白細胞介素-8等，需結合臨床表現(xiàn)及其他檢查結果綜合評價。血清抗體檢查：可幫助明確病原學診斷，如支原體、衣原體引起的肺炎，對診斷EB病毒、巨細胞病毒以及各種肝炎病毒的感染等有重要價值。免疫球蛋白和T細胞亞群分析有助于評價免疫功能。三、輔助檢查微生物培養(yǎng)和藥敏試驗：重癥急性發(fā)熱病人治療前應留置各類標本進行微生物培養(yǎng)和藥敏試驗。老年病人及慢性病病人原因不明發(fā)熱時，應常規(guī)進行血、尿培養(yǎng)急性發(fā)熱病人伴有頭痛、惡心、嘔吐或不能解釋的意識障礙時，應做腦脊液檢查。三、輔助檢查

鑒別診斷急性發(fā)熱的鑒別診斷是病因診斷和病情判斷的關鍵環(huán)節(jié)可從感染性疾病引起急性發(fā)熱的病情分類以及伴隨癥狀和體征兩方面進行鑒別。一、鑒別診斷的重要性二、感染性疾病致急性發(fā)熱的病情分類受累系統(tǒng)危重癥急癥非急癥呼吸系統(tǒng)細菌性肺炎伴呼吸衰竭細菌性肺炎、扁桃體周圍膿腫、會厭炎中耳炎、鼻竇炎、咽炎、支氣管炎、流行性感冒、結核病心血管系統(tǒng)心內膜炎、心包炎無無消化系統(tǒng)急性腹膜炎急性闌尾炎、膽囊炎、憩室炎、腹腔膿腫、急性胰腺炎結腸炎/小腸炎、急性細菌性痢疾泌尿生殖系統(tǒng)腎盂腎炎、輸卵管卵巢炎、急性盆腔炎急性膀胱炎、附睪炎、前列腺炎無神經系統(tǒng)腦膜炎、海綿竇血栓形成腦炎、顱內膿腫無皮膚、軟組織無急性蜂窩織炎、軟組織膿腫、壓瘡感染無全身多系統(tǒng)感染性休克、膿毒癥無無寒戰(zhàn)：細菌性肺炎、膿毒癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、鉤端螺旋體病、藥物熱、輸液反應、急性溶血或輸血反應。結膜充血：麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等。單純皰疹：細菌性肺炎、流行性感冒、瘧疾、流行性腦脊髓膜炎等。淋巴結腫大：傳染性單核細胞增多癥、風疹、淋巴結結核、局灶性化膿性感染、絲蟲病、白血病、淋巴瘤、轉移癌等。三、急性發(fā)熱伴隨癥狀、體征與病因肝脾腫大：傳染性單核細胞增多癥、病毒性肝炎、肝及膽道感染、瘧疾、結締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、急性血吸蟲病、布魯菌病等。出血：重癥感染。急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、病毒性肝炎、斑疹傷寒等。血液?。杭毙园籽?、重度再生障礙性貧血、惡性組織細胞病等。關節(jié)腫痛：膿毒癥、風濕熱、結締組織病、痛風、猩紅熱、布魯菌病等。三、急性發(fā)熱伴隨癥狀、體征與病因皮疹：麻疹、猩紅熱、風疹、水痘、斑疹傷寒、風濕熱、結締組織病、藥物熱等?；杳裕合劝l(fā)熱后昏迷：流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎、斑疹傷寒、中毒性菌痢等。先昏迷后發(fā)熱：急性腦卒中、藥物中毒等。三、急性發(fā)熱伴隨癥狀、體征與病因急診處理03急性發(fā)熱治療的根本在于病因治療。對于生命體征穩(wěn)定的低熱和中等度熱患者，重點是動態(tài)觀察體溫并積極查找病因；高熱和超高熱患者，要積極降溫和對癥處理，同時查找病因生命體征不穩(wěn)定的患者，需立即進行抗生素經驗性治療并動態(tài)監(jiān)測病情。一、治療原則生命體征監(jiān)測：常規(guī)檢查急性發(fā)熱患者的意識狀態(tài)和生命體征。一旦出現(xiàn)意識改變、呼吸窘迫和血流動力學不穩(wěn)定等危及生命的癥狀與體征，即便病因未明，也應立即采取監(jiān)護、建立靜脈通道、氣道管理、液體復蘇、氧療，必要時給予呼吸機支持治療。發(fā)熱病因判斷與治療：既往體健但出現(xiàn)危及生命急性發(fā)熱的患者，考慮急性感染導致的感染性休克、膿毒癥，需立即給予