第四章消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第八節(jié)上消化道出血病人的護(hù)理

學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)上消化道出血病人的身體狀況；主要護(hù)理診斷及合作性問題；病情觀察及治療配合。學(xué)習(xí)難點(diǎn)上消化道大出血的病情觀察及治療配合。

注意學(xué)習(xí)過程中注重聯(lián)系解剖、病理生理等相關(guān)知識(shí)，運(yùn)用分析、判斷、歸納及比較等方法，加深對身體狀況、護(hù)理措施的掌握主要內(nèi)容概述護(hù)理評估護(hù)理診斷及合作性問題護(hù)理措施概述概念及臨床特點(diǎn)常見病因上消化道出血：指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。上消化道大出血：

一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%。上消化道出血病因50%潰瘍病25%食管胃底靜脈曲張11%其他10%急性胃黏膜病變4%食管、胃腫瘤(老年人達(dá)20%以上)上消化道出血最常見的病因:消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂胃癌

上消化道出血最常見的病因:消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂胃癌

上消化道出血最常見的病因:消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂胃癌

上消化道大出血病因35%潰瘍病31%食管胃底靜脈曲張26.9%其他5.1%賁門黏膜撕裂癥2%食管、胃腫瘤護(hù)理評估健康史身體狀況心理-社會(huì)狀況輔助檢查健康史

重點(diǎn)詢問有無：消化性潰瘍、胃癌、肝硬化等病史損害胃黏膜的因素急性應(yīng)激既往出血史及治療情況身體狀況跟出血量、速度、部位有關(guān)系嘔血與黑糞：

是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血者均有黑糞，但不一定有嘔血根據(jù)出血部位、出血量、速度：

幽門以上：嘔血、黑糞

幽門以下：黑糞

出血量少速度慢（幽門以上）：黑糞

出血量大速度快（幽門以下）：嘔血、黑糞

出血少，停留時(shí)間長：嘔血胃酸正鐵血紅素（黑色或咖啡色）出血多，停留時(shí)間短：未經(jīng)胃酸直接嘔出，暗紅色或鮮紅色黑糞：鐵＋腸內(nèi)硫化物→硫化鐵（柏油樣色）比較：下消化道出血（痔瘡）糞便呈鮮紅色失血性周圍循環(huán)衰竭：循環(huán)血容量減少→靜脈回心血不足→心排血量降低→循環(huán)衰竭

早期有組織缺血的表現(xiàn)：頭暈乏力、心悸、暈厥等呈休克狀態(tài)。貧血及血象變化

急性失血性貧血

出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，出血停止后正常發(fā)熱：于大量出血后24h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過38.5℃，可持續(xù)3～5天。氮質(zhì)血癥：腸源性氮質(zhì)血癥。常在出血后數(shù)小時(shí)開始上升，24～48h達(dá)高峰，如無繼續(xù)出血，2～4天降至正常。隨堂練習(xí)1．上消化道出血最常見的病因是()A．急性糜爛出血性胃炎B．食管胃底靜脈曲張破裂C．消化性潰瘍D．膽道疾病E．胃癌答：C2．不會(huì)誘發(fā)食道下段和胃底靜脈曲張破裂出血的因素是（）A．精神緊張和憂慮B．便秘C．咳嗽D．粗糙食物E．腹水回輸答：E隨堂練習(xí)7．排出黑便說明()A．上消化道出血B．痢疾C．直腸炎D．直腸癌E．痔答：A8．大便隱血持續(xù)陽性多提示（）A．淺表性胃炎B．十二指腸壺腹部潰瘍C．胃潰瘍D．萎縮性胃炎E．胃癌答：E9．上消化道出血的特征性表現(xiàn)是（）A．發(fā)熱B．網(wǎng)織紅細(xì)胞升高C．氮質(zhì)血癥D．嘔血與黑便E．循環(huán)衰竭答：D輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查：

估計(jì)失血量及動(dòng)態(tài)觀察有無活動(dòng)性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。血、糞常規(guī)。胃鏡檢查：首選方法多在出血后24～48h內(nèi)做急診胃鏡檢查，明確診斷及對出血灶進(jìn)行止血治療。X線鋇餐造影檢查：

在出血停止數(shù)天和病情基本穩(wěn)定后進(jìn)行檢查。對明確病因亦有價(jià)值。治療要點(diǎn)治療原則：補(bǔ)充血容量止血去除病因防治并發(fā)癥補(bǔ)充血容量：可用平衡鹽液或葡萄糖鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡早輸入全血。止血非食管胃底靜脈曲張破裂出血：抑酸藥。食管胃底靜脈曲張破裂出血：常用血管加壓素、生長抑素如奧曲肽。其他止血措施：內(nèi)鏡直視下止血。食管胃底靜脈曲張破裂出血者還可使用三腔雙氣囊管壓迫止血。護(hù)理診斷及合作性問題體液不足活動(dòng)無耐力有受傷的危險(xiǎn)恐懼與嘔血、黑糞等因素有關(guān)。潛在并發(fā)癥：失血性休克。護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察治療配合心理護(hù)理健康指導(dǎo)一般護(hù)理

休息與體位：

大出血時(shí)取平臥位并將下肢略抬高，嘔吐者取半臥位或側(cè)臥位。飲食護(hù)理：少量出血可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)。大量出血者暫時(shí)禁食，出血停止后24～48h，給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食，并應(yīng)少量多餐。注意：食管胃底靜脈曲張病人止血后限食蛋白質(zhì)和鈉，以免誘發(fā)肝性腦病病情觀察病情監(jiān)測：

有無出血先兆有無失血性休克必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)估計(jì)出血量1、糞便隱血試驗(yàn)陽性提示每日出血量在5~10ml以上。2、出現(xiàn)黑糞提示出血量在50—100ml以上3、胃內(nèi)積血達(dá)250—300ml時(shí)出血嘔血。4、出血量不超過400ml時(shí)，一般不出現(xiàn)全身癥狀。5、出血量超過400-500ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀。6、出血量超過1000ml，臨床出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起失血性休克。繼續(xù)或再次出血的征象：反復(fù)嘔血。黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅色甚至鮮紅色血便，伴腸鳴音亢進(jìn)。在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。在補(bǔ)液足量、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。原有脾大門靜脈高壓的病人，在出血后常暫時(shí)性縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示有繼續(xù)出血。治療配合用藥護(hù)理：

建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡快補(bǔ)充血容量。配合醫(yī)生實(shí)施止血治療。作好配血、備血及輸血準(zhǔn)備。肝病導(dǎo)致出血者宜輸新鮮血。觀察治療效果及藥物不良反應(yīng)。三腔雙氣囊管壓迫止血的護(hù)理健康指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)：

幫助病人和家屬掌握上消化道出血的病因和誘因、預(yù)防、治療和護(hù)理知識(shí)，減少再次出血的危險(xiǎn)；教會(huì)病人和家屬早期識(shí)別出血征象及應(yīng)急措施，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就診。生活指導(dǎo)：

指導(dǎo)病人保持良好的心境，避免長期精神緊張，合理安排休息與活動(dòng)；注意飲食衛(wèi)生，禁煙、濃茶、咖啡及刺激性食物。護(hù)理評價(jià)病人出血是否停止，生命體征平穩(wěn)?；顒?dòng)耐力是否增加。食管胃底黏膜是否因氣囊受壓而損傷，有無窒息、誤吸發(fā)生?？謶质欠駵p輕或改善。隨堂練習(xí)1.李先生,38歲,2h前突然嘔出咖啡色胃內(nèi)容物2000ml，伴柏油樣大便2次，血壓60／30mmHg，心率120次／min。此時(shí)最合適的治療措施為（）A．應(yīng)用止血藥物B．立即補(bǔ)充血容量C．繼續(xù)服用抗酸藥物D．急診胃鏡復(fù)查E．嚴(yán)格臥床休息答：B2.施女士，50歲，因上消化道出血伴休克緊急入院搶救，欠妥的護(hù)理措施是（）A．頭低足高臥位B．暫禁食C．建立靜脈通路D．配血E．氧氣吸入答：A3．患者，男，41歲，突然嘔血2000ml，伴柏油樣大便，血壓60／25mmHg，心率120次／分，此時(shí)首先應(yīng)采取的措施是（）A．準(zhǔn)備抗酸藥物B．準(zhǔn)備急查B超C．囑患者嚴(yán)格臥床休息D．準(zhǔn)備肌注給予止血藥物E．立即開放靜脈補(bǔ)充血容量答：E隨堂練習(xí)4.男性，45歲，嘔血不止，煩躁，面色蒼白，出冷汗，此時(shí)應(yīng)首先做哪項(xiàng)處理（）A.快速輸血B