查房目的1.了解熟悉上消化道出血相關(guān)內(nèi)容2.掌握上消化道出血的護理問題及措施第1頁/共23頁病史匯報40床××男76歲,因“反復(fù)上腹痛20天,加重伴解黑便、頭暈、咳嗽6天入院?！比朐呵?0天，于受涼后，開始出現(xiàn)上腹部疼痛不適，呈興奮性脹痛或隱痛，無發(fā)射至雙側(cè)腰部疼痛,無惡心,嘔吐,無腹瀉，黑便，無畏寒。入院前6天，上述癥狀加重，伴解黑便，次數(shù)及量不詳，伴頭暈全身乏力，納差，出汗，心慌，咳嗽等不適?；颊哂?05社區(qū)醫(yī)院住院治療，經(jīng)查“血色素56g/l”,診斷“消化道出血”。經(jīng)予“奧美拉唑”、止血敏，替硝唑等藥物治療后無明顯緩解。今日隧來我院治療。第2頁/共23頁體格檢查T:37.4℃P:92次/分R:20次/分BP:101/50mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，急性病容，無異常氣味聞及，推入病房，自主體位，查體合作。舌質(zhì)淡，苔淡白微膩，脈細弱，重度貧血貌，全身皮膚鞏膜未見黃染瘀斑，頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，瞼結(jié)膜無蒼白耳鼻無膿性分泌物，胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，聞及少許濕羅音，全腹劍突下壓痛，無反跳痛，及肌緊張。第3頁/共23頁輔助檢查WBC:4.18×109/L血紅蛋白：48g/LHCT:15.4%血淀粉酶：51u/L腎功，電解質(zhì)正常第4頁/共23頁初步診斷中醫(yī)診斷：黑便脾胃虛弱西醫(yī)診斷：1.消化道出血重度貧血失血性休克2.肺部感染第5頁/共23頁處理措施1.脾胃科護理2.一級護理3.病危4.留陪醫(yī)5.予暫禁食，泮托拉唑抑酸，保護胃粘膜，卡絡(luò)黃納，氨甲環(huán)酸，云南白藥止血，生脈益氣扶正，左氧沙星抗感染及對癥支持治療。第6頁/共23頁護理問題P1體液不足 與消化道出血有關(guān)P2活動無耐力與低于機體需要量及消化道出血有關(guān)P3恐懼 與環(huán)境陌生擔心疾病后果有關(guān)P4知識缺乏 缺乏本病相關(guān)知識P5潛在并發(fā)癥失血性休克肺部感染P6自理能力受限與安置心電監(jiān)護有關(guān)P7睡眠形態(tài)紊亂與擔心疾病愈后有關(guān)第7頁/共23頁護理措施及評估P1體液不足 與消化道出血有關(guān)

I1:迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速補充液體。

I2：密切監(jiān)測生命體征。

I3：準確記錄出入量及嘔血量、黑便量

I4：嚴密觀察病人神志，皮膚，甲床顏色，眼瞼顏色

O1：病人生命體征正常，無水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，未見嘔血和黑便。第8頁/共23頁P2:活動無耐力 與低于機體需要量及消化道出血有關(guān)

I1：臥床休息，保證充足的睡眠與休息。

I2：協(xié)助病人進行基本的日常活動。

I3：提供安靜舒適的環(huán)境。

I4：遵醫(yī)囑給予靜脈補充能量。

I5：癥狀緩解后可進食清淡的流質(zhì)飲食。

O1:活動耐力基本恢復(fù)正常。第9頁/共23頁P3恐懼 與環(huán)境陌生擔心疾病后果有關(guān)I1：主動與病人交流，減輕不良情緒。

I2：鼓勵病人正確的對待疾病，積極配合治療。

I3：提供舒適安靜的病室環(huán)境，指導(dǎo)病人放松心情

I4：向病人講解本病發(fā)生的原因及預(yù)后效果，增強治療信息

I5：加強家屬的支持關(guān)心，盡量滿足需求增強信心O1：病人情緒穩(wěn)定積極配合治療。第10頁/共23頁P4知識缺乏 缺乏本病相關(guān)知識

I1：向病人及家屬講解本病發(fā)生的原因及預(yù)后效果

I2：加強與病人溝通，積極正面的引導(dǎo)病人

I3：向病人講解藥物作用療效注意觀察不良反應(yīng)O1：病人及家屬對本病有一定的了解第11頁/共23頁P5潛在并發(fā)癥 失血性休克肺部感染

I1：安置心電監(jiān)護，密切觀察病人生命體征

I2：嚴密觀察病人皮膚、甲床色澤眼瞼是否蒼白。

I3：根據(jù)病人病情遵醫(yī)囑，補充液體和電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)I4:遵醫(yī)囑給予止血藥

I5：遵醫(yī)囑給予靜脈輸血治療

I6：密切觀察病人周圍循環(huán)

I7：保持病室舒適環(huán)境O1:病人生命體征穩(wěn)定未發(fā)生失血性休克及肺部感染第12頁/共23頁P6自理能力受限 與安置心電監(jiān)護有關(guān)

I1：急性期臥床休息，病情緩解后可在室內(nèi)適當活動

I2：病情緩解后可撤除心電監(jiān)護

I3：對病人肢體進行適當按摩，促進血液循環(huán)O1：病人可在室內(nèi)進行適當活動第13頁/共23頁P7睡眠形態(tài)紊亂 與擔心疾病愈后有關(guān)I1：保持室內(nèi)溫、濕度適宜，床單元整潔。I2：醫(yī)護人員在操作是做到“四輕”。I3：協(xié)助病人取舒適體位，讓患者得到充分休息。I4：向病人及家屬講解本病的預(yù)后，增強治療信心。I5：可給病人提供輕音樂舒緩其心情。

O1：病人得到充分休息第14頁/共23頁（一）一般臨床表現(xiàn)

消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度，與患者的年齡，腎功能等全身情況有聯(lián)系。

急性大量出血多數(shù)表現(xiàn)為嘔血；慢性小量出血則以大便潛血陽性表現(xiàn)，出血速度快而出血量又多，嘔血的顏色是鮮紅色，如出血后血液在胃內(nèi)儲留時間較久，因經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白而呈咖啡色。上消化道大量出血可致急性周圍循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為頭昏、心悸、惡心、口渴、黑蒙或暈厥。皮膚由于血管收縮和血液灌注不足而呈灰白、濕冷。一、上消化道出血的臨床表現(xiàn)：第15頁/共23頁大量出血后，多數(shù)病人在24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱。發(fā)病的原因可能由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭，血分解蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。此外上消化出血患者可出現(xiàn)不同程度的氮質(zhì)血癥。一般在出血的情況下，氮質(zhì)血癥可持續(xù)3～4天以上。第16頁/共23頁二、如何評估出血量一、一般狀況失血量少，在400ml以下，血容量輕度減少，可由組織液及脾貯血所補償，循環(huán)血量在1h內(nèi)即得改善，故可無自覺癥狀。當出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀時，表示急性失血在400ml以上；如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍然繼續(xù)，除暈厥外，尚有氣短、無尿，此時急性失血已達2000ml以上。第17頁/共23頁二、脈搏脈搏的改變是失血程度的重要指標。急性消化道出血時血容量銳減、最初的機體代償功能是心率加快。小血管反射性痙攣，使肝、脾、皮膚血竇內(nèi)的儲血進入循環(huán)，增加回心血量，調(diào)整體內(nèi)有效循環(huán)量，以保證心、腎、腦等重要器官的供血。一旦由于失血量過大，機體代償功能不足以維持有效血容量時，就可能進入休克狀態(tài)。所以，當大量出血時，脈搏快而弱（或脈細弱），脈搏每分鐘增至100～120次以上，失血估計為800～1600ml；脈搏細微，甚至捫不清時，失血已達1600ml以上。有些病人出血后，在平臥時脈搏、血壓都可接近正常，但讓病人坐或半臥位時，脈搏會馬上增快，出現(xiàn)頭暈、冷汗，表示失血量大。如果經(jīng)改變體位無上述變化，測中心靜脈壓又正常，則可以排除有過大出血。第18頁/共23頁三、血壓血壓的變化同脈搏一樣，是估計失血量的可靠指標。當急性失血800ml以上時（占總血量的20%），收縮壓可正?；蛏陨?，脈壓縮小。盡管此時血壓尚正常，但已進入休克早期，應(yīng)密切觀察血壓的動態(tài)改變。急性失血800～1600ml時（占總血量的20%～40%），收縮壓可降至9.33～10.67kPa（70～80mmHg），脈壓小。急性失血1600ml以上時（占總血量的40%），收縮壓可降至6.67～9.33kPa（50～70mmHg），更嚴重的出血，血壓可降至零。第19頁/共23頁

1.生活有規(guī)律，勞逸結(jié)合，保證充足的睡眠與休息。保持樂觀的情緒，戒煙、酒、咖啡等刺激之品。2.急性期禁食、水，待病情穩(wěn)定后可給予適當?shù)牧髻|(zhì)飲食，注意飲食衛(wèi)生和飲食習慣，進食富含營養(yǎng)，易于消化的