艱ICS11.020.10艱CCS C00團(tuán) 體 標(biāo) 準(zhǔn)T/CHATA033—2024肺結(jié)核與糖尿病共病的治療與管理規(guī)范Specificationforthetreatmentandmanagementofpulmonarytuberculosiswithdiabetesmellitus2024-02-06發(fā)布 2024-02-06實(shí)施中國(guó)防癆協(xié)會(huì)發(fā)布T/CHATA033—2024T/CHATA033—2024PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANII目 次前言 Ⅱ范圍 1規(guī)范性引用文件 1術(shù)語(yǔ)和定義 1肺結(jié)核與糖尿病共病的治療 1糖尿病的治療 1利福平敏感肺結(jié)核與糖尿病共病的治療 1利福平耐藥/耐多藥/準(zhǔn)廣泛耐藥/廣泛耐藥肺結(jié)核與糖尿病共病的治療 2治療效果評(píng)價(jià) 2肺結(jié)核與糖尿病共病治療的相關(guān)注意事項(xiàng) 3藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和處理 3肺結(jié)核與糖尿病共病的健康管理 4健康教育 4分類管理 4營(yíng)養(yǎng)管理 4體重管理 5血糖管理 5附錄A（資料性）肺結(jié)核與2型糖尿病共病的治療路徑 6附錄B（資料性）肺結(jié)核的療效評(píng)價(jià) 8附錄C（資料性）糖尿病治療藥物分類與抗結(jié)核藥物相互作用 9附錄D（資料性）糖尿病治療藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)及處理 11附錄E（資料性）肺結(jié)核與糖尿病共病患者的血糖控制目標(biāo) 13參考文獻(xiàn) 14前言本文件按照GB/T1本文件由深圳市第三人民醫(yī)院和中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院等單位共同提出。本文件由中國(guó)防癆協(xié)會(huì)歸口。深圳市第三人民醫(yī)院（湖南省胸科醫(yī)院）、深圳市第二人民醫(yī)院。T/CHATA033—2024T/CHATA033—2024PAGEPAGE10肺結(jié)核與糖尿病共病的治療與管理規(guī)范范圍規(guī)范性引用文件本文件沒(méi)有規(guī)范性引用文件。術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。肺結(jié)核與糖尿病共病 pulmonarytuberculosiswithdiabetesmellitus人體同時(shí)患有肺結(jié)核和糖尿病。注：本文件中的糖尿病僅涉及與肺結(jié)核常見(jiàn)的1型糖尿?。═1DM）和2型糖尿?。═2DM）。重癥肺結(jié)核 severepulmonarytuberculosis肺部廣泛病變，涉及一側(cè)或兩側(cè)肺部的大片區(qū)域，影響多個(gè)肺葉和/或伴有空洞，存在嚴(yán)重的并發(fā)癥（咯血、呼吸衰竭、氣胸等）。肺結(jié)核與糖尿病共病的治療糖尿病的治療糖尿病治療的基本原則：糖尿病治療的基本原則主要包括健康教育、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)治療、體重管理、血糖監(jiān)測(cè)和藥物治療。T1DM治療：T1DM患者需終身外源性胰島素注射替代治療。T2DM治療：T2DM的治療策略是綜合性的，包括血糖、血壓、血脂和體重的控制，以改善生活2型糖尿病共病的治療路徑具體見(jiàn)受體激動(dòng)劑(GLP-1RA)及鈉-2抑制劑2型糖尿病綜合控制目標(biāo)與高2型糖尿病防治指南（2020年版）》。利福平敏感肺結(jié)核與糖尿病共病的治療在糖尿病治療的基本原則基礎(chǔ)上，利福平敏感肺結(jié)核與糖尿病共病患者按照6個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核化療24個(gè)月異煙肼、利福平（2HRZE/4HR）進(jìn)行治療。（注6個(gè)月969EZ-fx。以下情況宜延長(zhǎng)療程至7個(gè)月~12個(gè)月：21個(gè)月強(qiáng)化期治療，1次痰抗酸桿菌涂片及培養(yǎng)，方案為：3個(gè)月異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇序貫個(gè)月異煙肼、利福平(3HRZE/4HR)；重癥肺結(jié)核患者、血糖控制差的糖尿病患者、結(jié)核病中毒癥狀緩解不明顯患者，延長(zhǎng)鞏固期治9個(gè)月～12個(gè)月，方案為：2個(gè)月～39個(gè)月～10個(gè)月異煙肼、利福平、乙胺丁醇(2～3HRZE/9～10HRE)；對(duì)無(wú)法使用標(biāo)準(zhǔn)化治療的患者需制定個(gè)體化治療方案。利福平耐藥/耐多藥/準(zhǔn)廣泛耐藥/廣泛耐藥肺結(jié)核與糖尿病共病的治療/耐多藥/準(zhǔn)廣泛耐藥/廣泛耐藥肺結(jié)核與糖尿病共病的治療參照《2022WHO耐藥結(jié)核病治療指南》。治療效果評(píng)價(jià)抗結(jié)核治療效果評(píng)價(jià)參照《2020中國(guó)結(jié)核病預(yù)防控制技術(shù)規(guī)范》及2021年WHO治療結(jié)局定義，見(jiàn)附錄B。糖尿病治療效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)方法主要包括快速血糖監(jiān)測(cè)、糖化血紅蛋白（HbA1c）監(jiān)測(cè)（2個(gè)月~3個(gè)月前的平均血漿葡萄糖濃度）HbA1c是評(píng)價(jià)血糖控制的重要標(biāo)準(zhǔn)，反映長(zhǎng)期血糖控制狀況，是臨床決定是否需要調(diào)整治療的重要依據(jù)。評(píng)價(jià)原則一般情況下，HbA1c＜7.0%為血糖控制達(dá)標(biāo)，可維持目前治療方案；HbA1c＞9.0%為血糖控制差，需要調(diào)整治療方案。HbA1c7.0%~9.0%的患者，血糖控制是否達(dá)標(biāo)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，年齡較輕、T2DM患者，HbA1c控制目標(biāo)，反之則采取相對(duì)寬松的HbA1c目標(biāo)?；颊哐堑目刂普{(diào)整詳見(jiàn)《結(jié)核病與糖尿病共病的治療管理專家共識(shí)》。肺結(jié)核與糖尿病共病治療的相關(guān)注意事項(xiàng)由于結(jié)核病分類的多樣性與復(fù)雜性，糖尿病高度的異質(zhì)性，結(jié)核病與糖尿病共病患者的病情存在C。異煙肼（CYP2C9抑制劑）與磺脲類藥物（CYP2C9的底物）同時(shí)使用可導(dǎo)致藥物的代謝減慢，（DPP-IV）抑制劑如利格列汀的血藥濃度，要注意藥物的劑量調(diào)整；氟喹諾酮類藥物可引起血糖代謝當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)視神經(jīng)、末梢神經(jīng)損傷時(shí)，在使用乙胺丁醇、利奈唑胺之前需做全面的眼底檢III期病變（國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)）以上藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和處理通則抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)的處理藥物性肝損傷：常見(jiàn)的抗結(jié)核藥物有吡嗪酰胺、丙硫異煙胺、異煙肼、利福平等。具體情況可021—2022022—2022進(jìn)行處理。胃腸道反應(yīng)和皮疹等不良反應(yīng)的處理：幾乎所有的抗結(jié)核藥物均可引起，應(yīng)注意甄別和排查，具體情況可參照《耐藥結(jié)核病化療過(guò)程中藥物不良反應(yīng)處理的專家共識(shí)》的處置原則。糖尿病藥物不良反應(yīng)處理低血糖：接受藥物治療的糖尿病患者血糖水平≤3.9mmol/L即判定為低血糖，常見(jiàn)于胰島素治療2型糖尿病防治指南（2020年版）》提供的低血糖診治流程處理。加強(qiáng)糖尿病教育，預(yù)防低血糖發(fā)生，預(yù)防低血糖誘發(fā)的心腦血管疾病。高血糖危象：如診斷糖尿病酮癥或糖尿病酮癥酸中毒，或血糖≥33.3mmol/L時(shí)要警惕是否存在高血糖高滲狀態(tài)（HHS），相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療措施見(jiàn)《中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南》。10。肺結(jié)核與糖尿病共病的健康管理健康教育發(fā)放健康教育手冊(cè)，內(nèi)容應(yīng)包括抗結(jié)核藥物和降糖藥物的服用和貯存方法、常見(jiàn)不良反應(yīng)和處理、堅(jiān)持服藥和隨訪復(fù)查的重要性、在家庭內(nèi)和公共場(chǎng)合中的感控措施等。分類管理根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況和患者意愿，可采取醫(yī)務(wù)人員管理、家庭成員管理和志愿者管理。采用智能工具時(shí)，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行智能工具使用的培訓(xùn)。對(duì)住院患者采取醫(yī)務(wù)人員管理的方式，對(duì)出院患者和不需住院的門(mén)診患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人72h內(nèi)進(jìn)行第一次入戶隨訪。與患者共同確定的督導(dǎo)服藥人員進(jìn)行直接面視下的督導(dǎo)服藥或采用智能工具提醒服藥，并記錄服藥情況和督促?gòu)?fù)診。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者進(jìn)行復(fù)診時(shí)，要評(píng)估其服藥依從性和心理及社會(huì)支持情況，了解其有無(wú)不良反應(yīng)并及時(shí)完成臨床評(píng)估、檢查、采取干預(yù)措施并做好記錄。按照不同的管理方式，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員對(duì)患者在治療過(guò)程中進(jìn)行不同頻度的隨訪評(píng)估，以及治療結(jié)束時(shí)的結(jié)案評(píng)估。醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)在最佳時(shí)機(jī)為患者提供盡可能個(gè)體化的糖尿病自我管理教育，評(píng)估其相關(guān)心理狀態(tài)，提供干預(yù)措施。營(yíng)養(yǎng)管理（醫(yī)（包括糖尿病教育者指導(dǎo)患者完成。應(yīng)綜合評(píng)估結(jié)核病與糖尿病共病患者營(yíng)養(yǎng)狀況，如營(yíng)養(yǎng)良好，無(wú)需營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。如存在營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)在治療原發(fā)病的同時(shí)，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度，遵循五階梯治療模式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。如存在超重或肥胖，應(yīng)調(diào)整生活方式，進(jìn)行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)減重方案及運(yùn)動(dòng)干預(yù)等強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)治療，維持肌肉量的同時(shí)至少減輕體重5%。具體調(diào)整能量及營(yíng)養(yǎng)素的供給參考《中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南（2022版）》。體重管理肺結(jié)核與糖尿病共病患者宜保持正常的體重范圍（BMI：18.5kg/m2~23.9kg/m2）。且每個(gè)月都要監(jiān)測(cè)患者的體重，在體重發(fā)生變化時(shí)及時(shí)調(diào)整抗結(jié)核藥物的劑量及糖尿病的治療藥物劑量。血糖管理血糖管理包括快速血糖監(jiān)測(cè)、靜脈血糖監(jiān)測(cè)、HbA1c與糖化白蛋白（GA）測(cè)定，以及持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)?；颊叩难强刂颇繕?biāo)通常是HbA1c＜7.0%?？菇Y(jié)核治療開(kāi)始后2個(gè)月內(nèi)，存在應(yīng)激性高血糖或嚴(yán)重高血糖和資源利用有限的情況，其短期血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)寬松，見(jiàn)附錄E。附錄A（資料性）圖A.1肺結(jié)核與2型糖尿病共病治療路徑肺結(jié)核與2型糖尿病共病治療路徑見(jiàn)圖A.1。注：ASCVD動(dòng)脈粥樣硬化性心血管??；CKD慢性腎臟??；eGFR估算的腎小球?yàn)V過(guò)率；HF心力衰竭；GLP-1RA胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑；DPP-4i二肽基肽酶-4抑制劑；TZD噻唑烷二酮類；SGLT2i鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；AGIα-葡萄糖苷酶抑制劑；HbA1c糖化血紅蛋白。a1）對(duì)于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L伴明顯高血糖癥狀的新診斷T2DM患者；2）出現(xiàn)嚴(yán)重高血糖，HbA1c>10%或者FBG>15mmol/L者；3）使用二種或三種口服降糖藥仍不能達(dá)到血糖控制目標(biāo)者；4）結(jié)核病病情嚴(yán)重需要住院者或者體型消瘦者。4條中滿足其中一條即可符合病情較重。b高危因素指年齡≥55歲伴以下至少1項(xiàng)：冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈狹窄≥50%，左心室肥厚。c加用有明確ASCVD、HF和CKD獲益證據(jù)的GLP-1RA或SGLT2i；SGLT2i使用應(yīng)注意潛在胰島素需求和血糖正常的酮癥酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。d與抗結(jié)核藥合用注意藥物的相互作用，詳見(jiàn)《結(jié)核病與糖尿病共病的治療管理專家共識(shí)》。eHF患者不加用TZD。附錄B（資料性）肺結(jié)核的治療結(jié)局評(píng)價(jià)肺結(jié)核的治療結(jié)局評(píng)價(jià)見(jiàn)表B.1。表B.1 肺結(jié)核的治療結(jié)局評(píng)價(jià)治療結(jié)局定義治愈在治療開(kāi)始時(shí)經(jīng)細(xì)菌學(xué)確診的肺結(jié)核患者，按照國(guó)家政策建議完成治療，有細(xì)菌學(xué)反應(yīng)的證據(jù)a且沒(méi)有治療失敗的證據(jù)治療完成按照國(guó)家政策的建議完成治療的患者，其結(jié)果不符合治愈或治療失敗的定義治療成功治愈和治療完成的總和持續(xù)性治療成功6適用DTB和D-TB和2僅適用DTB）進(jìn)行評(píng)估，存活且無(wú)活動(dòng)性結(jié)核病的患者治療失敗患者的原有治療方案需要被終止或永久改為另一個(gè)新方案或新治療策略b死亡在開(kāi)始治療前或在治療過(guò)程中死亡的病人c失訪未開(kāi)始治療或開(kāi)始治療后連續(xù)2個(gè)月中斷治療的患者無(wú)法評(píng)估未能劃分為任何治療結(jié)局的患者da（7d）連續(xù)培養(yǎng)（DR-TBDS-TB）或涂片（DS-TB）為陰性的情況。細(xì)菌學(xué)復(fù)陽(yáng)指在細(xì)菌學(xué)轉(zhuǎn)陰后或在未經(jīng)細(xì)菌學(xué)確診的肺結(jié)核患者中，至少兩次（間隔至少7d）連續(xù)培養(yǎng)（適用DR-TB和DS-TB）或涂片（僅適用DS-TB）為陽(yáng)性的情況。b改變方案的原因包括：無(wú)臨床反應(yīng)和/或無(wú)細(xì)菌學(xué)反應(yīng)（見(jiàn)注釋“a”）；藥物不良反應(yīng)或?qū)χ委煼桨钢械乃幬镉蓄~外耐藥性的證據(jù)。c指病人因任何原因而死亡。d這包括轉(zhuǎn)出到另一個(gè)治療單位的病例以及治療結(jié)局未知的病例，但是這不包括失訪的病例。附錄C（資料性）糖尿病治療藥物分類和與利福平的相互作用糖尿病治療藥物分類和與利福平的相互作用見(jiàn)表C.1。表C.1糖尿病治療藥物分類和與利福平的相互作用藥物名稱藥理作用與利福平的相互作用應(yīng)對(duì)措施二甲雙胍抑制肝臟血糖的產(chǎn)生、抑制腸道葡萄糖吸收、增加胰島素敏感度增加有機(jī)陽(yáng)離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(OCT1)的表達(dá)和肝臟對(duì)二甲雙胍的吸收；同時(shí)給予二甲雙胍和利福平可增加二甲雙胍的血藥濃度，增強(qiáng)二甲雙胍的降糖作用當(dāng)利福平聯(lián)同二甲雙胍治療時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖水平，觀察同時(shí)服用二甲雙胍和利福平患者的低血糖癥狀和體征磺脲類促進(jìn)胰島素分泌CYP2C9CYP2C9平同時(shí)使用可能會(huì)降低其血藥濃度，增加高血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加血糖監(jiān)測(cè)的頻率、考慮調(diào)整藥物劑量或選擇其他降糖藥物格列奈類促進(jìn)胰島素分泌利福平誘導(dǎo)CYP3A4酶，降低了格列奈類藥物的血藥濃度增加血糖監(jiān)測(cè)的頻率，考慮調(diào)整藥物劑量或選擇其他降糖藥物噻唑烷二酮類增加外周組織葡萄糖利用利福平作為CYP2C8的誘導(dǎo)劑，能降低吡格列酮和羅格列酮的血藥濃度增加血糖監(jiān)測(cè)的頻率，考慮調(diào)整藥物劑量或選擇其他降糖藥物糖苷酶抑制劑類延緩腸道葡萄糖的吸收尚無(wú)報(bào)道無(wú)特殊措施DPP-IV抑制劑促進(jìn)胰島素分泌利福平通過(guò)誘導(dǎo)CYP3A4和三磷酸腺苷結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)體(ATP-bindingcassettetransporters,ABC轉(zhuǎn)運(yùn)體)（P增加血糖監(jiān)測(cè)的頻率，考慮調(diào)整藥物劑量或選擇其他降糖藥物（推薦將利格列汀換為同類別的其他藥物）糖蛋白可降低利格列汀、沙格列汀的血藥濃度抑制劑促進(jìn)尿糖排泄利福平誘導(dǎo)UGT1A9、UGT2B4，使得卡格列凈暴露降低而降低療效eGFR水30ml·in1（1.73m）1時(shí)，考慮換藥GLP-1受體激動(dòng)劑結(jié)合GLP-1受體，刺激胰島素分泌GLP-1RA和利福平合用時(shí)，由于前者可延遲胃排空而可能減緩利福平的吸收密切監(jiān)測(cè)，如果需要同時(shí)使GLP-1RA1h有效的血藥濃度胰島素補(bǔ)充外源性胰島素?zé)o密切監(jiān)測(cè)血糖變化附錄D（資料性）糖尿病治療藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)及處理糖尿病治療藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)及處理見(jiàn)表D.1。表D.1 糖尿病治療藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)及處理藥物名稱常見(jiàn)的不良反應(yīng)處理二甲雙胍胃腸道反應(yīng)，多出現(xiàn)治療早期，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，大多數(shù)可以逐漸耐受或者癥狀消失小劑量起始，逐漸加量；非緩釋制劑分次隨餐服用，可以減少胃腸道反應(yīng)磺脲類與格列奈類容易出現(xiàn)低血糖和體重增加，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者宜從小劑量開(kāi)始，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果逐漸調(diào)整用量，一般每1～2周調(diào)整一次噻唑烷二酮類水腫和體重增加，一般為輕至中度外周性水腫病史的患者謹(jǐn)慎使用糖苷酶抑制劑類胃腸反應(yīng)，如腹脹、排氣增多或腹瀉從小劑量開(kāi)始并逐漸加量，胃腸道癥狀經(jīng)治療一個(gè)時(shí)期后可減輕DPP-IV抑制劑總體不良反應(yīng)發(fā)生率低，可能會(huì)有鼻咽炎、頭痛、上呼吸道感染等多可耐受，不推薦在有胰腺炎病史的患者中使用SGLT-2抑制劑（）治療GLP-1受體激動(dòng)劑惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)較常見(jiàn)，一般隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸減輕臨床使用可從小劑量起始，逐漸加量，不耐受者應(yīng)停藥并及時(shí)更改為其他治療方案胰島素常見(jiàn)為低血糖反應(yīng)，老年非感知性低從小劑量開(kāi)始，酌情調(diào)整劑量，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血血糖反應(yīng)最危險(xiǎn)；體重增加；水腫2（2020年版》而減輕水腫或體重增加附錄E（資料性）肺結(jié)核與糖尿病共病患者的血糖控制目標(biāo)肺結(jié)核與糖尿病共病患者的血糖控制目標(biāo)見(jiàn)表E.1。表E.1結(jié)核與糖尿病共病患者的血糖控制目標(biāo)治療期間 血糖控制目標(biāo)一般情況下 HbA1c＜7.0%，空腹＜7.0mmol/L，非空腹＜10.0mmol/L高風(fēng)險(xiǎn)、高齡、結(jié)核病病情嚴(yán)重

HbA1c8%7.～10.0mmoL7.～13.9mo/L參 考 文 獻(xiàn)[1]WS288—2017肺結(jié)核診斷014—2021糖尿病患者肺結(jié)核篩查規(guī)范021—2022 抗結(jié)核藥物導(dǎo)致不同級(jí)別肝損傷的藥物治療指南022—2022抗結(jié)核藥物所致藥物性肝損傷診斷及處理原則國(guó)家感染性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,深圳市第三人民醫(yī)院,國(guó)家代謝性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心.結(jié)核病與糖尿病共病的治療管理專家共識(shí)[J].中國(guó)防癆雜志,2021,43(1):12-22.唐神結(jié),高文.臨床結(jié)核病學(xué).2版.北京:人民衛(wèi)生出版社2019：936-948.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2（2020年版）[J].中華糖尿病雜志2021,13(4):315-409.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南[J].中華糖尿病雜志2013,5(8):449-461.石漢平,趙青川,王昆華,等.營(yíng)養(yǎng)不良的三級(jí)診斷[J].腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng)電子雜志,2015(2):31-36.中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)營(yíng)養(yǎng)與代謝管理分會(huì),中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì),等.中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療