《臨床疾病概要》康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫職業(yè)教育SummaryofClinicalDiseases院

校：順

德

職

業(yè)

技

術(shù)

學(xué)

院主

講

教

師：唐

曉

琳主題：糖尿病

1

糖尿病的概述2糖尿病的臨床分型、輔檢、診斷3糖尿病的治療與預(yù)防教育目錄康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫一、概述定義流行病學(xué)病因與發(fā)病機(jī)制思維路線二、臨床分型臨床表現(xiàn)并發(fā)癥輔檢與診斷三、治療與預(yù)防治療原則治療目的預(yù)防教育

學(xué)習(xí)目標(biāo)康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫03培養(yǎng)獨(dú)立思考、分析問題的精神。培養(yǎng)良好的醫(yī)患關(guān)系。知識目標(biāo)掌握糖尿病的病因，了解發(fā)病機(jī)制；掌握臨床特點(diǎn)、并發(fā)癥和診斷依據(jù)；掌握預(yù)防和治療原則對患者進(jìn)行預(yù)防教育。02能夠闡明糖尿病的定義、病因與發(fā)病機(jī)制；能根據(jù)臨床特點(diǎn)作出診斷；能進(jìn)行健康教育。技能目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)1.1糖尿?。菏且唤M以慢性血糖水平增高為特征的代謝異常綜合征高血糖是由于胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷而引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水及電解質(zhì)等一系列代謝異常臨床表現(xiàn)為多食、多飲、多尿、消瘦，久病可致多系統(tǒng)損害糖尿病的概述1.2流行病學(xué)據(jù)WHO估計(jì)，全球超過2.3億糖尿病患者,預(yù)測到2025年上升到3億1.2流行病學(xué)我國現(xiàn)有糖尿病患者4千萬，居世界第2位（第一位是印度，第三位是美國）1.2流行病學(xué)糖尿病已成為第三大非傳染性疾病，負(fù)擔(dān)重，威脅人類健康1.2流行病學(xué)每10個(gè)中國人有一個(gè)會有糖尿病1.2流行病學(xué)世界糖尿病日2001年糖尿病日主題--糖尿病心血管疾病與社會負(fù)擔(dān)2002年糖尿病日主題--糖尿病與您的眼睛：不可忽視的危險(xiǎn)因素2003年糖尿病日主題--糖尿病損害腎臟2004年糖尿病日主題--糖尿病與肥胖2005年主題：糖尿病與足部護(hù)理2006年——糖尿病與脆弱人群2007年糖尿病日主題——關(guān)心兒童和青少年糖尿病2008年糖尿病日主題——糖尿病和兒童青少年2009年糖尿病日主題--糖尿病預(yù)防與教育2.11型糖尿?。╰ype1diabetesmellitus,T1DM）

2型糖尿病（type2diabetesmellitus,T2DM）妊娠糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus，GDM）其他特殊類型糖尿病：如青年人中的成年發(fā)病型糖尿病，MODY

糖尿病的臨床分型2.11型糖尿病有HLA某些易感基因病毒感染誘發(fā)自身免疫性反應(yīng)有胰島B細(xì)胞自身抗體如GAD65；ICA；IAA

B細(xì)胞破壞的程度很大的不同，嬰兒和青少年破壞迅速，而成年人則緩慢即LADA糖尿病的臨床分型2.1糖尿病的臨床分型2型糖尿病約占糖尿病患者總數(shù)的95%

胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷是其發(fā)病基礎(chǔ)多見于成年人，起病比較緩慢，病情較輕體型較肥胖，較少自發(fā)性酮癥多數(shù)患者不需胰島素控制血糖

2.1糖尿病的臨床分型病因發(fā)病年齡體型起病病情程度胰島素水平對胰島素的敏感胰島素治療1型糖尿病

胰島素絕對不足幼年和青年消瘦或正常急較重顯著低很敏感（易致低血糖癥）必須2型糖尿病

胰島素抵抗和胰島素不足多為成年和老年多伴肥胖慢較輕輕度降低，正?；虺^正常較不敏感約25％患者需要2.1糖尿病的臨床分型2.2高胰島素血癥和（或）胰島素抵抗

胰島素抵抗（IR）：是指機(jī)體對一定量胰島素生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平的一種現(xiàn)象糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制2.3糖尿病的臨床表現(xiàn)2.3皮膚瘙癢：由于高血糖和末梢神經(jīng)病變導(dǎo)致女性外陰搔癢其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、陽痿等糖尿病的臨床表現(xiàn)2.4糖尿病并發(fā)癥的分類：糖尿病的并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷感染慢性并發(fā)癥糖尿病大血管病變糖尿病微血管病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足急性并發(fā)癥2.41.酮癥酸中毒（DKA）糖尿病的并發(fā)癥概念：糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員和分解加速，大量脂肪酸在肝經(jīng)β氧化產(chǎn)生大量酮體，這些酮體均為較強(qiáng)的有機(jī)酸，血酮繼續(xù)升高，便發(fā)生代謝性酸中毒。酮體乙酰乙酸β-羥丁酸丙酮（特點(diǎn)：高血糖、高血酮和代謝性酸中毒）2.4誘因：感染、胰島素治療中斷或劑量不足、飲食不當(dāng)、妊娠和分娩、應(yīng)激等臨床表現(xiàn)：1.早期酮癥階段表現(xiàn)為原糖尿病癥狀加重；2.酸中毒時(shí)表現(xiàn)為：

1）消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、嘔吐

2）呼吸系統(tǒng)：呼吸加深、加快有酮味（爛蘋果）

3）循環(huán)系統(tǒng)：脈細(xì)速、血壓下降

4）神經(jīng)系統(tǒng)：常伴頭痛、嗜睡或煩躁，最終各種反射遲鈍或消失，病人昏迷糖尿病的并發(fā)癥1.酮癥酸中毒（DKA）2.4化驗(yàn)血：血糖16.7～33.3mmol/L，有的>55.5mmol/L；血酮

>4.8mmol/L（50mg/dl）PaCO2降低PH﹤7.35尿：糖（＋＋＋＋）酮（＋＋＋＋）糖尿病的并發(fā)癥1.酮癥酸中毒（DKA）2.42.高滲性非酮癥糖尿病昏迷（高滲昏迷）糖尿病的并發(fā)癥病死率高達(dá)40%。多見于50～70歲約2/3的病人發(fā)病前無糖尿病病史或僅為輕癥誘因：感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外以及某些藥物使用、血液透析或腹膜透析等機(jī)制（不太清楚）

嚴(yán)重高血糖、脫水血滲透壓增高而無顯著的酮癥酸中毒2.4臨床表現(xiàn)：多飲多尿加重，并有惡心、嘔吐、發(fā)熱神經(jīng)、精神癥狀：嗜睡、幻覺、定向障礙、上肢可有癲癇樣抽搐、昏迷實(shí)驗(yàn)室：血糖33.3mmol/L（600mg/dl）以上；血鈉可在155mmol/L以上血漿滲透壓可達(dá)330～460mmol/L糖尿病的并發(fā)癥2.高滲性非酮癥糖尿病昏迷（高滲昏迷）2.4皮膚：化膿性感染有癤、癰等可致敗血癥或膿毒血癥，皮膚真菌感染足癬、甲癬、體癬等也較常見泌尿系統(tǒng)：腎盂腎炎和膀胱炎為常見的感染，以女性多見，且常合并真菌性陰道炎呼吸系統(tǒng)：肺結(jié)核發(fā)病率高，進(jìn)展快，易形成空洞糖尿病的并發(fā)癥3.感染2.4糖尿病的并發(fā)癥皮膚化膿性感染皮膚真菌感染2.4糖尿病慢性并發(fā)癥概況腎病變其他視網(wǎng)膜病變神經(jīng)病變冠心病腦血管病周圍血管病?。ㄎⅲ┭懿∽儯ㄒ话愎芮恢睆?lt;100微米）(基底膜增厚為主）大（中）血管病變（一般管腔直徑>500微米）（動(dòng)脈粥樣硬化為主）2.4大中動(dòng)脈的粥樣硬化糖尿病的并發(fā)癥冠狀動(dòng)脈受累腦動(dòng)脈受累肢體動(dòng)脈粥樣硬化腎動(dòng)脈冠心病腦血管疾病下肢痛、感覺異常、壞疽腎功能受損2型DM主要死亡原因腎衰竭截肢1.大血管病變2.4糖尿病的并發(fā)癥2.4病理改變

1、受累部位：視網(wǎng)膜、腎、眼、神經(jīng)組織

2、微血管病變：微循環(huán)障礙微血管瘤形成微血管基底膜增厚糖尿病的并發(fā)癥2.微血管病變2.4糖尿病視網(wǎng)膜病變

(diabeticretinopathy)按眼底改變可分六期，兩大類Ⅰ~Ⅲ期為背景性視網(wǎng)膜病變(backgroundretinopathy)Ⅳ~Ⅵ期為增殖型視網(wǎng)膜病變(proliferativeretinopathy),

新生血管出現(xiàn)是其主要標(biāo)志糖尿病的并發(fā)癥2.微血管病變（視網(wǎng)膜病變）2.4正常眼底糖尿病的并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變I期黃斑部可見少量微血管瘤2.4糖尿病視網(wǎng)膜病變VI期。玻璃體增殖膜引起視網(wǎng)膜牽引性脫離糖尿病的并發(fā)癥2.4眼：致盲原因視網(wǎng)膜病變是糖尿病致盲的主要原因其他白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等糖尿病的并發(fā)癥2.4病史常>10年，分五期毛細(xì)血管間腎小球硬化癥是主要的糖尿病微血管病變之一腎小球硬化癥是1型糖尿病患者的主要死亡原因在2型DM，其嚴(yán)重性僅次于冠狀動(dòng)脈和腦血管動(dòng)脈粥樣硬化病變糖尿病的并發(fā)癥2.微血管病變（腎臟病變）2.4微血管病變——糖尿病腎病糖尿病的并發(fā)癥2.4對稱性，下肢較上肢嚴(yán)重（1）感覺神經(jīng)

肢體隱痛、刺痛或燒灼痛，夜間及寒冷季節(jié)加重，肢痛前常有肢端感覺異常，呈襪子或手套狀分布

（2）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)

肌力減退、肌萎縮和癱瘓；腱反射早期亢進(jìn)，后期減弱或消失糖尿病的并發(fā)癥3.神經(jīng)病變2.4（3）自主神經(jīng)病變

瞳孔改變，排汗異常，腹瀉或便秘，體位性低血壓，持續(xù)心動(dòng)過速及尿失禁、尿潴留、陽痿糖尿病的并發(fā)癥2.4概念：WHO將糖尿病足定義為與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部位）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞糖尿病足是截肢、致殘主要原因，花費(fèi)巨大糖尿病的并發(fā)癥4.糖尿病足2.4糖尿病的并發(fā)癥2.4糖尿病的并發(fā)癥2.4糖尿病的并發(fā)癥2.51.尿糖測定：

發(fā)現(xiàn)和診斷糖尿病的重要線索假陰性和假陽性2.血糖測定：

血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)

靜脈血漿葡萄糖和毛細(xì)血管血葡萄糖兩種測量方法正常空腹血糖范圍為3.9～6.0mmol/L實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查2.53.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）適應(yīng)癥：空腹血糖高出正常范圍，但未達(dá)到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)者方法：口服75g葡萄糖負(fù)荷后1、2h測血糖4.糖化血紅蛋白A1(HbA1C：近8-12w血糖水平)和糖化血漿淸蛋白5.血漿胰島素和C－肽水平：了解B細(xì)胞功能（包括儲備功能）6.其他：甘油三酯和膽固醇多增高，高密度脂蛋白常降低實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查2.6典型“三多一少”癥狀結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果空腹血糖（FPG）

<6.0mmol/L(110mg/L)正常

FPG≥7.0mmol/L(126mg/l)和（或）餐后2小時(shí)血糖/隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L（需另一天再次證實(shí)）糖尿病

6.0~7.0mmol/l

空腹血糖受損（IFG）

空腹的定義：必須8小時(shí)沒有熱量的攝入糖尿病的診斷要點(diǎn)3.1原則：早期治療、長期治療、綜合治療、個(gè)體化治療目的：使血糖達(dá)到或接近正常水平糾正代謝紊亂消除糖尿病癥狀防止或延緩并發(fā)癥延長壽命，降低死亡率糖尿病的治療3.1糖尿病的治療3.1膳食調(diào)整糖尿病的治療3.1糖尿病的治療3.1藥物治療糖尿病的治療3.1藥物治療（胰島素治療）糖尿病的治療胰島素的主要作用