顱腦損傷

興安職業(yè)技術(shù)學(xué)院·醫(yī)學(xué)健康系主講教師：孫麗常見(jiàn)疾病康復(fù)

目錄content病因及分類(lèi)1基本概念432常用輔助檢查主要臨床表現(xiàn)中國(guó)顱腦損傷發(fā)病率流行趨勢(shì)表現(xiàn)為：

課程導(dǎo)入：一、基本概念定義：

顱腦損傷（craniocerebraltrauma，headinjury）是外界暴力對(duì)頭部造成的損傷。特點(diǎn)：發(fā)病率高，傷情復(fù)雜，病情急驟多變，遺留的功能障礙多以及多發(fā)于青壯年。二、病因及分類(lèi)

（一）病因

交通事故工傷墜落暴力損傷、火器傷運(yùn)動(dòng)損傷1.按損傷方式

開(kāi)放性腦損傷（openbraininjury）閉合性腦損傷（closedbraininjury）2.按發(fā)病時(shí)間

原發(fā)性腦損傷（primarybraininjury）繼發(fā)性腦損傷（secondarybraininjury）

3.按血腫部位

硬膜外血腫（epiduralhematoma）硬膜下血腫（subduralhematoma）腦內(nèi)血腫（intracerebralhematoma）二、病因及分類(lèi)二、主要功能障礙主要功能障礙意識(shí)障礙認(rèn)知障礙情緒情感障礙運(yùn)動(dòng)功能障礙感覺(jué)障礙言語(yǔ)障礙其他功能障礙（吞咽、ADL障礙、遲發(fā)性癲癇）康復(fù)功能評(píng)定嚴(yán)重程度評(píng)定

顱腦損傷的嚴(yán)重程度評(píng)定的方法分急性期和恢復(fù)期，急性期主要依據(jù)昏迷時(shí)間長(zhǎng)短和Glasgow昏迷量表（Glasgowcomascale，GCS）來(lái)評(píng)定；恢復(fù)期主要依據(jù)創(chuàng)傷后遺忘（PosttraumaticAmnesia，PTA）的時(shí)間來(lái)評(píng)定。項(xiàng)目（代號(hào)）檢查方法患者反應(yīng)評(píng)分睜眼反應(yīng)（E）觀察患者自動(dòng)睜眼4言語(yǔ)刺激大聲呼喚患者時(shí)睜眼3疼痛刺激捏痛時(shí)患者能睜眼2疼痛刺激無(wú)睜眼反應(yīng)1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M）口令刺激能執(zhí)行簡(jiǎn)單命令6疼痛刺激捏痛時(shí)患者推醫(yī)生的手5疼痛刺激捏痛時(shí)患者撤出被捏的手4疼痛刺激患者呈去皮層強(qiáng)直狀態(tài)：上肢屈曲、內(nèi)收內(nèi)旋、腕指屈曲；下肢伸直，內(nèi)收內(nèi)旋，踝跖屈3疼痛刺激患者呈去大腦強(qiáng)直狀態(tài)：上肢伸直、內(nèi)收內(nèi)旋、腕指屈曲；下肢與去皮層強(qiáng)直相同2疼痛刺激無(wú)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)1言語(yǔ)反應(yīng)（V）言語(yǔ)交流能正確回答時(shí)間、地點(diǎn)5言語(yǔ)交流能會(huì)話，但言語(yǔ)錯(cuò)亂，回答錯(cuò)誤4言語(yǔ)交流無(wú)韻律地說(shuō)一些不適當(dāng)?shù)脑~3言語(yǔ)交流患者發(fā)出聲音但不能被理解2言語(yǔ)交流無(wú)語(yǔ)言反應(yīng)1格拉斯哥昏迷量表（GCS）康復(fù)功能評(píng)定急性期評(píng)定GCS評(píng)分=E分+M分+V分最高分為15分，屬正常，評(píng)分≤8分為昏迷，評(píng)分≥9分表示無(wú)昏迷；得分越低，說(shuō)明昏迷程度越深，顱腦損傷情況越重。根據(jù)GCS評(píng)分和昏迷時(shí)間長(zhǎng)短可將顱腦損傷分為：

輕度：GCS13～15分，傷后昏迷時(shí)間為20分鐘以內(nèi)。中度：GCS9～12分，傷后昏迷時(shí)間為20分鐘～6小時(shí)。重度：GCS≤8分，傷后昏迷時(shí)間在6小時(shí)以上?？祻?fù)功能評(píng)定急性期評(píng)定持續(xù)性植物狀態(tài)（persistentvegetativestate，PVS）是大腦廣泛性缺血性損害而腦干功能仍然保留的結(jié)果。PVS診斷標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)意識(shí)活動(dòng)，認(rèn)知功能喪失，不能執(zhí)行指令；②能自動(dòng)睜眼或刺激下睜眼；③有睡眠－覺(jué)醒周期；④可有無(wú)目的性眼球跟蹤活動(dòng)；⑤不能理解和表達(dá)語(yǔ)言；⑥保持自主呼吸和血壓；⑦丘腦下部及腦功能基本保存。以上7個(gè)條件持續(xù)1個(gè)月以上?？祻?fù)功能評(píng)定恢復(fù)期評(píng)定

創(chuàng)傷后遺忘采用蓋爾維斯頓定向力及記憶遺忘檢查（GalvestonOriengtationandAmnesiatest，GOAT）評(píng)定。滿分為100分。評(píng)分75～100分為正常；評(píng)分66～74分為邊緣；評(píng)分<66分為異常。姓名：性別：男女出生日期：年月日診斷：檢查時(shí)間：受傷時(shí)間：

1．你叫什么名字（姓和名）？（2分）你什么時(shí)候出生？（4分）你現(xiàn)在住在哪里？（4分）

2．你現(xiàn)在在什么地方：城市名（5分）在醫(yī)院（不必陳述醫(yī)院名稱）（5分）

3．你哪一天入這家醫(yī)院的？（5分）你怎么被送到醫(yī)院里的？（5分）

4．受傷后你記得的第一件事是什么（如蘇醒過(guò)來(lái)等）？（5分）你能詳細(xì)描述一下你受傷后記得的第一件事嗎（如時(shí)間、地點(diǎn)、伴隨人等）？（5分）

5．你記得事故發(fā)生前的最后一件事是什么嗎（如時(shí)間、地點(diǎn)、伴隨情況等）？（5分）你能詳細(xì)描述一下事故發(fā)生前的最后一件事嗎（如時(shí)間、地點(diǎn)、伴隨情況等）？（5分）

6．現(xiàn)在時(shí)間是幾點(diǎn)？（最高分5分，與當(dāng)時(shí)時(shí)間相差半小時(shí)扣1分，依此類(lèi)推，直至5分，扣完為止）

7．今天是星期幾？（與正確的相差1天扣1分，直至5分扣完為止）

8．今天是幾號(hào)？（與正確的相差1天扣1分，直至5分扣完為止）

9．現(xiàn)在是幾月份？（與正確月份相差1月扣5分，最多可扣15分）

10．今年是公元多少年？（與正確年份相差1年扣10分，最多可扣30分）Galveston定向遺忘試驗(yàn)（GOAT）檢查表康復(fù)功能評(píng)定恢復(fù)期評(píng)定根據(jù)PTA時(shí)間的長(zhǎng)短，可將顱腦損傷的嚴(yán)重程度分為四級(jí)：PTA＜1小時(shí)為輕度；

PTA在1～24小時(shí)為中度；

PTA在1～7天為重度；

PTA＞7天為極重度?？祻?fù)功能評(píng)定認(rèn)知功能評(píng)定涉及認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重程度的分級(jí)、認(rèn)知障礙的成套測(cè)驗(yàn)、注意、記憶、思維、失認(rèn)癥、失用癥、癡呆等。認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重程度的分級(jí)可采用RanchoLosAmigos（RLA）醫(yī)院的認(rèn)知功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。共分8個(gè)等級(jí)。RanchoLosAmigos認(rèn)知功能分級(jí)（RLA）分級(jí)特點(diǎn)認(rèn)知與行為表現(xiàn)Ⅰ級(jí)沒(méi)有反應(yīng)患者處于深昏迷，對(duì)任何刺激完全無(wú)反應(yīng)Ⅱ級(jí)一般反應(yīng)患者對(duì)無(wú)特定方式的刺激呈現(xiàn)不協(xié)調(diào)和無(wú)目的的反應(yīng)，出現(xiàn)的刺激無(wú)關(guān)Ⅲ級(jí)局部反應(yīng)患者對(duì)特殊刺激起反應(yīng)，但與刺激不協(xié)調(diào)，反應(yīng)直接與刺激的類(lèi)型有關(guān)，以不協(xié)調(diào)延遲方式（如閉著眼睛或握著手）執(zhí)行簡(jiǎn)單命令Ⅳ級(jí)煩躁反應(yīng)患者處于躁動(dòng)狀態(tài)，行為古怪，毫無(wú)目的，不能辨認(rèn)人與物，不能配合治療，詞語(yǔ)常與環(huán)境不相干或不恰當(dāng)，可以出現(xiàn)虛構(gòu)癥，無(wú)選擇性注意，缺乏短期和長(zhǎng)期的回憶Ⅴ級(jí)錯(cuò)亂反應(yīng)患者能對(duì)簡(jiǎn)單命令取得相當(dāng)一致的反應(yīng)，但隨著命令復(fù)雜性增加或缺乏外在結(jié)構(gòu)，反應(yīng)呈無(wú)目的性、隨機(jī)性或零碎性；對(duì)環(huán)境可表現(xiàn)出總體上的注意，但精力渙散，缺乏特殊注意能力，用詞常常不恰當(dāng)并且是閑談，記憶嚴(yán)重障礙常顯示出使用對(duì)象不當(dāng)；可以完成以前常常有結(jié)構(gòu)性的學(xué)習(xí)任務(wù)，如借助幫助可完成自理活動(dòng)，在監(jiān)護(hù)下可完成進(jìn)食，但不能學(xué)習(xí)新信息Ⅵ級(jí)適當(dāng)反應(yīng)患者表現(xiàn)出與目的有關(guān)的行為，但要依賴外界的傳入與指導(dǎo)，遵從簡(jiǎn)單的指令，過(guò)去的記憶比現(xiàn)在的記憶更深更詳細(xì)Ⅶ級(jí)自主反應(yīng)患者在醫(yī)院和家中表現(xiàn)恰當(dāng)，能主動(dòng)地進(jìn)行日常生活活動(dòng)，很少有差錯(cuò)，但比較機(jī)械，對(duì)活動(dòng)回憶膚淺，能進(jìn)行新的活動(dòng)，但速度慢，借助結(jié)構(gòu)能夠啟動(dòng)社會(huì)或娛樂(lè)性活動(dòng)，判斷力仍有障礙Ⅷ級(jí)有目的反應(yīng)患者能夠回憶并且整合過(guò)去和最近的事件，對(duì)環(huán)境有認(rèn)識(shí)和反應(yīng)，能進(jìn)行新的學(xué)習(xí)，一旦學(xué)習(xí)活動(dòng)展開(kāi)，不需要監(jiān)視，但仍未完全恢復(fù)到發(fā)病前的能力，如抽象思維，對(duì)應(yīng)激的耐受性，對(duì)緊急或不尋常情況的判斷等康復(fù)功能評(píng)定注意功能評(píng)定

注意是心理活動(dòng)對(duì)一定對(duì)象的指向和集中。（1）視覺(jué)注意：視跟蹤和辨認(rèn)測(cè)試視跟蹤：每個(gè)方向評(píng)1分，正常為4分。形狀辨認(rèn)：每項(xiàng)評(píng)1分，正常為4分。字母劃消測(cè)驗(yàn)：每100秒內(nèi)劃錯(cuò)或劃漏超過(guò)1個(gè)為注意有缺陷?？祻?fù)功能評(píng)定（2）聽(tīng)覺(jué)注意：聽(tīng)跟蹤和字、詞、聲的辨別測(cè)試。

聽(tīng)跟蹤：每個(gè)位置記1分，少于五分為不正常。聽(tīng)認(rèn)字母：舉手10次為正常。聽(tīng)詞辨認(rèn)：舉手10次為正常。聲辨識(shí)：舉手5次為正常。詞辨識(shí)：舉手不到8次為有缺陷。記憶功能評(píng)定簡(jiǎn)易評(píng)定記憶力方法：1）基本信息（5分）：姓名（1分）、年齡（2分）、住址（2分）2）物件記憶（5分）3）視覺(jué)保持（5分）4）背數(shù)（5分）結(jié)論：總分20分，得分由低到高，評(píng)定記憶力為由差到好。康復(fù)功能評(píng)定康復(fù)功能評(píng)定思維的評(píng)定思維是人腦對(duì)客觀事物的概括和間接反應(yīng)，它反映事物的本質(zhì)和規(guī)律。（1）從一系列的圖形或數(shù)字中找出其變化規(guī)律，如“2、4、6、8、10”。（2）將排列的字、詞組成有意義的句子。如“體育老師”“球賽”“自行車(chē)”可組成“體育老師騎自行車(chē)去看球賽”。（3）比擬填空或給出某些詞語(yǔ)的反義詞，如“黑暗”的反義詞是“光明”。（4）成語(yǔ)或名人名言的解釋，如“瓜田李下”“謙虛過(guò)度是驕傲”。（5）假設(shè)突發(fā)情況如何應(yīng)變，如上班路上遇到塞車(chē)，將要遲到該怎么辦等?？祻?fù)功能評(píng)定失認(rèn)癥的評(píng)定

失認(rèn)癥是指在沒(méi)有感官功能障礙、智力減退、意識(shí)不清、注意力不集中的情況下，不能通過(guò)感覺(jué)器官正確認(rèn)識(shí)身體部位和熟悉物體的臨床癥狀。

視覺(jué)失認(rèn)聽(tīng)覺(jué)失認(rèn)觸覺(jué)失認(rèn)單側(cè)忽略疾病失認(rèn)

Gerstmann綜合征康復(fù)功能評(píng)定失用癥的評(píng)定失用癥是患者在運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射均無(wú)障礙的情況下，不能按命令完成以前所能完成的行為動(dòng)作。結(jié)構(gòu)性失用運(yùn)動(dòng)性失用穿衣失用意念性失用意念運(yùn)動(dòng)性失用康復(fù)功能評(píng)定幾種行為障礙的臨床表現(xiàn)：發(fā)作性失控負(fù)性行為障礙額葉攻擊行為影響顱腦損傷預(yù)后的臨床因素影響因素預(yù)后較好預(yù)后較差昏迷時(shí)間＜6小時(shí)＞30天PTA＜24小時(shí)＞30天GCS≥8分≤5分損傷范圍局灶性彌漫性顱內(nèi)壓正常增高顱內(nèi)血腫無(wú)有腦室大小正常擴(kuò)大腦水腫無(wú)有顱內(nèi)感染無(wú)有傷后癲癇無(wú)有沖撞所致凹陷性骨折無(wú)有腦電圖正常異常誘發(fā)電位正常異常抗癲癇藥物的使用無(wú)需使用需長(zhǎng)期使用影響精神的藥物使用無(wú)需使用需長(zhǎng)期使用格拉斯哥結(jié)局量表分級(jí)簡(jiǎn)寫(xiě)特征Ⅰ.死亡（death）D死亡Ⅱ.持續(xù)性植物狀態(tài)（persistentvegetationstate）PVS無(wú)意識(shí)、無(wú)言語(yǔ)、無(wú)反應(yīng)，有心跳呼吸，在睡眠覺(jué)醒周期的覺(jué)醒階段偶睜眼，偶有呵欠、吸吮等無(wú)意識(shí)的動(dòng)作，從行為判斷大腦皮質(zhì)無(wú)功能。特點(diǎn)是無(wú)意識(shí)，但能存活Ⅲ.嚴(yán)重殘疾（severedisability）SD有意識(shí)，但由于精神、軀體殘疾或由于精神殘疾而軀體尚不能自理生活。記憶、注意、思維、言語(yǔ)均有嚴(yán)重殘疾，24小時(shí)均需他人照顧。特點(diǎn)：有意識(shí)但不能獨(dú)立Ⅳ.中度殘疾（moderatedisability）MD仍有記憶、思維、言語(yǔ)障礙和性格障礙，以及輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)等，可勉強(qiáng)地利用交通工具，在日常生活、家庭中尚能獨(dú)立，可在庇護(hù)性工廠中參加一些工作。特點(diǎn)：殘疾，但能獨(dú)立Ⅴ.恢復(fù)良好（goodrecovery）GR能重新進(jìn)入正常社交生活，并能恢復(fù)工作，但可遺留有各種輕的神經(jīng)學(xué)和病理學(xué)的缺陷。特點(diǎn)：恢復(fù)良好，但仍有缺陷康復(fù)治療（一）基本原則早期介入全面康復(fù)循序漸進(jìn)個(gè)體化原則持之以恒康復(fù)治療（二）康復(fù)治療方法1.急性期康復(fù)（1）康復(fù)介入時(shí)間：顱腦損傷患者的生命體征，即體溫、呼吸、脈搏、血壓穩(wěn)定，顱內(nèi)壓穩(wěn)定在20mmHg持續(xù)24小時(shí)即可進(jìn)行康復(fù)治療。（2）康復(fù)目標(biāo)：促醒治療，預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)功能恢復(fù)?？祻?fù)治療1）床上良肢位擺放2）綜合促醒治療：聽(tīng)覺(jué)刺激視覺(jué)刺激肢體運(yùn)動(dòng)覺(jué)和皮膚感覺(jué)刺激穴位刺激3）保持呼吸道通暢4）被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練5）盡早活動(dòng)6）物理因子治療7）夾板和矯形器的使用8）高壓氧治療9)支持療法10)躁動(dòng)不安的康復(fù)處理康復(fù)治療2.恢復(fù)期康復(fù)

生命體征穩(wěn)定1～2周后?？祻?fù)目標(biāo)：減少患者的定向障礙和言語(yǔ)錯(cuò)亂，提高認(rèn)知能力，最大限度地恢復(fù)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、言語(yǔ)功能和生活自理能力，提高生存質(zhì)量?？祻?fù)治療：主要介紹認(rèn)知和行為障礙的康復(fù)治療?？祻?fù)治療（1）認(rèn)知障礙的康復(fù)治療：注意障礙的康復(fù)訓(xùn)練：猜測(cè)游戲刪除作業(yè)時(shí)間感數(shù)目順序康復(fù)治療記憶障礙的康復(fù)訓(xùn)練：

內(nèi)部策略：是在患者記憶損傷的嚴(yán)重程度不同的情況下，以損傷較輕或正常的部分來(lái)從事主要的記憶工作，或是以另一種新的方式去記憶的方法。首詞記憶法編故事法PQRST法注意事項(xiàng)：從簡(jiǎn)單到復(fù)雜；每次訓(xùn)練時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)；逐步增加信息量；訓(xùn)練項(xiàng)目不易過(guò)難，設(shè)定目標(biāo)不宜太高。如此反復(fù)刺激，提高記憶能力?？祻?fù)治療外部策略主要利用身體以外的提示或輔助物來(lái)幫助記憶的方法。常用的輔助物有：記事本、時(shí)間表、地圖、鬧鐘、手表、手機(jī)、清單、標(biāo)簽、記號(hào)筆、錄音機(jī)等。環(huán)境適應(yīng)對(duì)于記憶損傷較重的患者，可通過(guò)環(huán)境改造，滿足他們?nèi)粘Ｉ畹男枨?。主要方法有：?jiǎn)化環(huán)境；標(biāo)志醒目；物品