老年康復(fù)照護壓瘡照護老年健康照護技術(shù)河北女子職業(yè)技術(shù)學(xué)院目錄CONTENTS一、壓瘡發(fā)生的原因二、壓瘡的好發(fā)部位三、壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)四、壓瘡的預(yù)防及護理壓瘡定義：是局部組織長期受壓、血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致軟組織潰爛和壞死，目前多稱壓力性潰瘍。一、壓瘡發(fā)生的原因力學(xué)因素壓瘡發(fā)生的原因局部潮濕、摩擦刺激全身營養(yǎng)不良或水腫固定性治療二、壓瘡的易發(fā)部位好發(fā)人群：1肥胖老人2極度消瘦者3服用鎮(zhèn)靜劑的老人4被束縛的老人5水腫患者6水腫患者7嚴(yán)重營養(yǎng)不良老人8發(fā)熱、長期大小便失禁老人二、壓瘡的易發(fā)部位好發(fā)于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆起處。二、壓瘡的易發(fā)部位枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。仰臥位：二、壓瘡的易發(fā)部位耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。側(cè)臥位：二、壓瘡的易發(fā)部位耳、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。俯臥位：二、壓瘡的易發(fā)部位坐骨結(jié)節(jié)坐位：三、壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)Ⅰ度壓瘡瘀血紅潤期受壓局部紅、腫、熱、麻木觸痛,解除壓力30min，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。Ⅱ度壓瘡炎性浸潤期受壓表面紫紅色,皮下產(chǎn)生硬結(jié),表皮水泡形成,病人痛感。Ⅲ度壓瘡潰瘍期輕者,水泡擴大破潰,創(chuàng)面感染后膿液流出,淺層組織壞死潰瘍形成;重者,膿液多,壞死組織發(fā)黑有臭味感染向深層擴展。淺度潰瘍期壞死潰瘍期三、壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)分期顏色局部情況受損組織瘀血紅潤期皮膚呈暗紅色紅、腫、熱、痛、麻木限于表皮炎性浸潤期皮膚呈紫紅色皮下有硬結(jié)，有炎性滲出，形成大小不一的水皰延伸到皮下脂肪層淺度潰瘍期壞死組織紫黑色組織感染、化膿，膿液流出，疼痛加重表皮、真皮乃至皮下脂肪組織壞死潰瘍期壞死組織發(fā)黑膿性分泌物增多，有臭味侵犯肌層或深達骨面三、壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)瘀血紅潤期損傷限于表皮,可逆性改變?nèi)?、壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)瘀血紅潤期局部皮膚表面呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚水腫而變薄，表面可出現(xiàn)水泡，擦破即可顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面?；颊哂刑弁锤腥?、壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)淺度潰瘍期全層皮膚破壞，深及皮下和深層組織三、壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)壞死潰瘍期壞死組織侵入真皮下層和肌肉層四、壓瘡的預(yù)防及護理壓瘡的力學(xué)因素是引起壓瘡的最主要原因。壓瘡的形成與壓力的大小和持續(xù)時間的長短有密切關(guān)系壓力超過30~35mmHg，持續(xù)2h以上即可引起壓瘡。垂直壓力由兩層相互接觸的表面發(fā)生不同方向移動或相對移動時產(chǎn)生的力摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層。垂直壓力由兩層組織相鄰表面間的滑行，產(chǎn)生進行性的相對移位所引起，由摩擦力和壓力相加而成。與體位有關(guān)，半坐臥位時易產(chǎn)生剪切力。剪切力四、壓瘡的預(yù)防及護理壓瘡的力學(xué)因素壓力摩擦力剪切力四、壓瘡的預(yù)防及護理局部組織持續(xù)受壓(1)臥床病人長時間不改變體位，局部組織受壓過久。(2)使用石膏繃帶、夾板固定，襯墊不當(dāng)，松緊不適宜。潮濕對皮膚的刺激皮膚經(jīng)常受汗液、尿液、滲出液等刺激，使皮膚抵抗力下降，皮膚組織破損。全身營養(yǎng)不良全身營養(yǎng)不良和水腫病人，皮膚變薄抵抗力減弱；營養(yǎng)攝入不足，蛋白質(zhì)合成減少，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織保護血液循環(huán)障礙四、壓瘡的預(yù)防及護理四、壓瘡的預(yù)防及護理正常人如果局部受壓過久，神經(jīng)末梢會感到不適或疼痛，就會自然的改變姿勢?；杳?、癱瘓、年老、體弱患者由于不能自行更換臥位，使局部組織缺血、缺氧而發(fā)生壓瘡。四、壓瘡的預(yù)防及護理四、壓瘡的預(yù)防及護理評分內(nèi)容評分標(biāo)準(zhǔn)1分2分3分4分感覺對壓迫有關(guān)的不適感受能力完全喪失嚴(yán)重喪失輕度喪失未受損害潮濕皮膚暴露于潮濕環(huán)境的程度持久潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動身體活動程度臥床不起局限于椅偶爾步行經(jīng)常步行活動能力（移動）改變或控制體位的能力完全不能嚴(yán)重受限輕度受限不受限營養(yǎng)通常攝食狀況非常差可能不足適當(dāng)良好摩擦和剪切力有有潛在危險無問題Braden量表四、壓瘡的預(yù)防及護理Braden量表總分：6-23分總分↓危險性↑輕度危險：15-18分中度危險：13-14分高度危險：10-12分極度危險：9分以下四、壓瘡的預(yù)防及護理壓瘡的預(yù)防關(guān)鍵在于消除其發(fā)生的原因。要求做到“五勤一好”即勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、營養(yǎng)好。同時要嚴(yán)格細(xì)致交接皮膚的受壓情況。避免

局部組織長期受壓避免

潮濕刺激避免

摩擦力和剪切力促進

局部血液循環(huán)增進

營養(yǎng)的攝入四、壓瘡的預(yù)防及護理采取各種措施后，仍須經(jīng)常更換臥位保護骨隆突處和支持身體空隙處四、壓瘡的預(yù)防及護理壓瘡的預(yù)防技術(shù)操作前1.評估與溝通評估評估環(huán)境：關(guān)閉門窗，拉上窗簾，冬季室溫調(diào)整至24-26℃，光線充足，適合操作。評估老年人：營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚狀態(tài)、軀體活動能力、全身有無水腫、大小便失禁等溝通詢問老年人床號、姓名、了解翻身情況，并向老年人解釋操作的目的、方法、注意事項，以取得配合。四、壓瘡的預(yù)防及護理2.準(zhǔn)備護士準(zhǔn)備衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。用物準(zhǔn)備治療車上層：浴巾、毛巾、水溫計，50％乙醇、臉盆（50～52℃熱水）、手消毒液。治療車下層：生活、醫(yī)用垃圾桶，備便器及便盆巾。屏風(fēng)。環(huán)境準(zhǔn)備關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫24℃以上屏風(fēng)或窗簾遮擋患者四、壓瘡的預(yù)防及護理操作中2.協(xié)助臥床老年人翻身掀開被角，將老年人近側(cè)手臂放于枕邊，遠(yuǎn)側(cè)手臂放于胸前;在蓋被內(nèi)將遠(yuǎn)側(cè)下肢搭在近側(cè)下肢上;照護人員雙手分別扶住老年人的肩和髖部向近側(cè)翻轉(zhuǎn)，使老年人呈側(cè)臥位（翻身應(yīng)輕、緩，以免引起老人不適）;雙手環(huán)抱住老年人的臀部移至床中線位置，老年人面部朝向照護人員。根據(jù)老年人身體情況，協(xié)助其擺放舒適的體位四、壓瘡的預(yù)防及護理3.放置軟枕在老年人胸前放置軟枕，上側(cè)手臂搭于軟枕上。小腿中部墊軟枕。保持體位穩(wěn)定舒適。4.檢查背部皮膚掀開老年人背部蓋被，檢查背部臀部皮膚是否完好。5.擦背臉盆放在床尾椅上，倒入熱水2/3滿，測水溫以患者舒適為宜，浸濕毛巾依次從腰骶部螺旋向上擦至肩部。四、壓瘡的預(yù)防及護理6.按摩背部取50%乙醇于手掌涂勻，手掌緊貼骶尾部皮膚沿脊柱向上環(huán)形按摩至肩胛部，再從肩胛部至骶尾部，由輕到重，由重到輕，反復(fù)數(shù)次，力量要足夠刺激肌