如何切實履行

院感專職人員職責2012年8月工作中遇到各種困難與困惑領導不重視人員配備不到位，未設獨立科室，身兼數職預防資金投入不足，上級要求的投入一些，面上的投入一些搞形式主義應付檢查……存在“不出大事、不惹官司即可”的被動思想口頭上重視，實際上忽視

工作中遇到各種困難與困惑臨床科室不支持相關職能科室不配合院感人員每天如履薄冰如臨深淵面臨“內憂外患”，如何履行職責是擺在我們面前的重要課題！

院感專職人員須知

醫(yī)院感染管理辦法（2006年9月1日起施行）

在其位謀其政有為才有位專職人員職責1、對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導；2、對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施；3、對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人報告；4、對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導；5、對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導；增強素質提升內涵熟知醫(yī)院感染管理法律法規(guī)規(guī)范標準法律（人大常委會通過）2004年《中華人民共和國傳染病防治法》法規(guī)（國務院頒布）2003年《醫(yī)療廢物管理條例》2006年《艾滋病防治條例》增強素質提升內涵規(guī)章（衛(wèi)生部長令）2002年《消毒管理辦法》

2003年《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》2004年《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法》2005年《醫(yī)療機構傳染病預檢分診管理辦法》

2006年《醫(yī)院感染管理辦法》

增強素質提升內涵規(guī)范及標準（衛(wèi)生部專業(yè)委員會制定）2001年醫(yī)院感染診斷標準(試行)2003年醫(yī)療廢物分類目錄2003年醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規(guī)定2004年抗菌藥物臨床應用指導原則2004年內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范2004年醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則(試行)增強素質提升內涵規(guī)范及標準（衛(wèi)生部專業(yè)委員會制定）2005年醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范2005年血液透析器復用操作規(guī)范2008年衛(wèi)生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知2009年醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范增強素質提升內涵2009年衛(wèi)生部發(fā)布的6個技術標準醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范.醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范.醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準.醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范.醫(yī)院隔離技術規(guī)范.醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范.醫(yī)院感染病例監(jiān)測消毒滅菌效果監(jiān)測抗菌藥物及耐藥菌監(jiān)測消毒藥械一次性醫(yī)療用品及其他監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測醫(yī)院感染監(jiān)測

保持高度警惕性-----

力爭早期發(fā)現醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測：是防控醫(yī)院感染的“眼睛”——醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)——病區(qū)醫(yī)生護士報告——臨床微生物實驗室報告——專職人員——消毒滅菌效果、環(huán)境微生物監(jiān)測

醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范

醫(yī)院感染病例監(jiān)測的種類

全院綜合性監(jiān)測發(fā)病率調查現患率調查前瞻性回顧性目標性監(jiān)測

全院綜合性監(jiān)測《規(guī)范》：新建醫(yī)院或未開展過醫(yī)院感染監(jiān)測的醫(yī)院應先開展全院綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測，建立可信的醫(yī)院感染發(fā)病率底線和培養(yǎng)醫(yī)務人員積極參與醫(yī)院感染監(jiān)測的意識。全院綜合性監(jiān)測的時間應連續(xù)且不少于2年。全院綜合性監(jiān)測監(jiān)測對象住院患者(監(jiān)測手術部位感染發(fā)病率時可包括出院后一定時期內的患者)和醫(yī)務人員。監(jiān)測方法宜采用主動監(jiān)測專職人員主動、持續(xù)地對調查對象的醫(yī)院感染發(fā)生情況進行跟蹤觀察與記錄，以查閱病歷和臨床調查患者相結合；包括病區(qū)臨床科室醫(yī)師應及時報告醫(yī)院感染病例。

全院綜合性監(jiān)測----資料匯總醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率=

同期新發(fā)醫(yī)院感染病例（例次）數×100%

同期出院人數正確計算某月全院醫(yī)院感染發(fā)病率=科室上報病例數+抽查當月全部出院病歷中的漏報數×100%

當月全部出院病歷數

全院綜合性監(jiān)測----總結和反饋結合歷史同期和上月（或上一個季度）醫(yī)院感染發(fā)病率資料，對資料進行總結分析，提出監(jiān)測中發(fā)現問題，報告醫(yī)院感染管理委員會，并向臨床科室反饋監(jiān)測結果和分析建議。

監(jiān)測數據≠束之高閣！反饋形式簡報內網參加科室早交班質量講評會目標性監(jiān)測

監(jiān)測目標明確，針對性強，對感染防控價值較大，是目前比較推崇的監(jiān)測方法。目標性監(jiān)測很多，《規(guī)范》主要羅列了常用的監(jiān)測目標：（1）重癥監(jiān)護病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測（成人和兒童）。（2）新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測。（3）外科手術部位感染監(jiān)測。（4）細菌耐藥性監(jiān)測。（5）臨床抗菌藥物使用監(jiān)測。包括了醫(yī)院感染的主要高危人員和高危因素，是目前大多數發(fā)達國家醫(yī)院感染監(jiān)測的主要內容和干預點，具有一定的代表性。ICU醫(yī)院感染目標性監(jiān)測監(jiān)測對象

ICU患者監(jiān)測方法宜采用主動監(jiān)測，專職人員監(jiān)測與臨床醫(yī)務人員報告相結合填寫醫(yī)院感染病例登記表每天填寫ICU患者日志ICU患者各危險等級登記表監(jiān)測方法:

主動監(jiān)測=專職人員+醫(yī)護人員醫(yī)護人員：發(fā)現醫(yī)院感染病例→填寫醫(yī)院感染病例登記表護士：每天填寫ICU患者日志醫(yī)生：每周定一天評價ICU患者各危險等級→填寫登記表專職人員：每天到病房查看、指導，每月搜集報表→統(tǒng)計→計算→分析→總結報告ICU患者日志（建議護士填寫）

日期新住進患者數a住在患者數b留置導尿管患者數c中心靜脈插管患者數d使用呼吸機患者數e

1。。。31合計fa：指當日新住進ICU的患者。b：包括新住進和已住進ICU的患者。c、d、e：均指當日使用的患者數。f：為ICU患者日志各項的累計。

ICU患者各危險等級登記表

(建議醫(yī)生填寫)

臨床病情等級分值第1周病人數第2周病人數第3周病人數第4周病人數A1B2C3D4E5資料統(tǒng)計、計算、分析

（專職人員）

病例感染發(fā)病率和患者日感發(fā)病率病例（例次）感染發(fā)病率=

感染患者（例次）數×100%

處在危險中的患者數患者（例次）日感染發(fā)病率=

感染患者（例次）數×1000‰

患者總住院日數器械使用率及其相關感染發(fā)病率

器械使用率尿道插管使用率=

尿道插管患者日數×100%

患者總住院日數中心靜脈插管使用率=

中心靜脈插管日數×100%

患者總住院日數呼吸機使用率=

使用呼吸機日數×100%

患者總住院日數器械相關感染發(fā)病率

泌尿道插管相關泌尿道感染發(fā)病率=

尿道插管患者中泌尿道感染人數×1000‰

患者尿道插管總日數

血管導管相關血流感染發(fā)病率=

中心靜脈插管患者中血流感染人數×1000‰

患者中心靜脈插管總日數

呼吸機相關肺炎感染發(fā)病率=

使用呼吸機患者人中肺炎人數×1000‰

患者使用呼吸機總日數調整感染發(fā)病率

平均病情嚴重程度（分）

平均病情嚴重程度（分）=

每周根據臨床病情分類標準評定的患者總分值

每周參加評定的ICU患者總數調整感染發(fā)病率調整感染發(fā)病率=

患者（例次）感染率

平均病情嚴重程度

總結和反饋

(專職人員)結合歷史同期資料進行總結分析，提出監(jiān)測中發(fā)現問題，報告醫(yī)院感染管理委員會，并向臨床科室反饋監(jiān)測結果和分析建議。新生兒病房目標性監(jiān)測新生兒病房醫(yī)院感染的定義發(fā)生在新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護室的感染。手術部位感染目標性監(jiān)測

監(jiān)測對象

被選定監(jiān)測手術的所有擇期和急診手術患者。

監(jiān)測方法宜采用主動的監(jiān)測方法；專職人員監(jiān)測與臨床醫(yī)務人員報告相結合；宜住院監(jiān)測與出院監(jiān)測相結合。每例監(jiān)測對象應填寫手術部位感染監(jiān)測登記表。！手術室，您醫(yī)院狀況如何？設置要求手術室位置環(huán)境清潔，遠離污染源，自成一區(qū)。宜臨近重癥監(jiān)護病房、臨床手術科室、血庫、病理科、放射科、消毒供應室等部門，路徑短捷。限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)劃分明確，各個區(qū)域有清晰的標志，三區(qū)之間應設隔斷門，手術室門應保持關閉狀態(tài)。設置要求手術室建筑裝飾應遵循不產塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、容易清潔和符合防火要求的原則。吊頂、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，便于清潔有外窗應為雙層密閉窗。每2～4個手術間應設一刷手間，刷手間宜分散布置潔凈手術室刷手間可設在潔凈走廊內。設置要求手術室設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間，隔離手術間應設在限制區(qū)入口或直接與室外走廊相通。手術間內不得使用普通空調或電扇。目前未將手術器械交由供應室集中處理的手術室，器械清洗、包裝、滅菌等區(qū)域的建設與布局必須符合《河北省供應室評價標準》中的有關要求消毒供應中心CSSD，向臨床提供質量保證的消毒滅菌診療器械，您醫(yī)院完全做到了嗎？消毒供應中心醫(yī)院感染管理醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范.醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范.醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準《河北省醫(yī)院消毒供應中心（CSSD）（室）評價標準（1000分）》布局流程要點1、四區(qū)域：生活區(qū)、去誤區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)2、四屏障：污物接收屏障、雙門清洗機屏障、雙門滅菌器屏障、無菌物品發(fā)放屏障3、五通道：污物接收通道、無菌物品發(fā)放通道、人員通道、輔料運輸通道、一次性物品通道、生活辦公區(qū)去污區(qū)雙門清洗機雙門滅菌器無菌物品存放區(qū)檢查、包裝及滅菌區(qū)污染物品其他耗材無菌物品手術室、門診、病房布局流程合理設備設施齊全滅菌技術全面質量監(jiān)控完善提供合格的滅菌產品ICU是危重病人集中、侵入性操作頻繁、耐藥菌積聚的地方，是醫(yī)院感染頻發(fā)的是非之地！ICU的主要醫(yī)院感染是什么？VAPCR-BSICR-UTI耐藥菌感染：MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA與AB，CD，KPC，VRE感染暴發(fā)感染管理：向ICU進軍！中華預防醫(yī)學會醫(yī)院感染控制分會

《ICU醫(yī)院感染管理指南（2010版）》一、醫(yī)務人員管理二、患者管理 三、訪客管理四、建筑布局和設施管理五、醫(yī)療操作流程管理六、物品管理 七、環(huán)境管理八、抗菌藥物管理九、廢物與排泄物管理十、監(jiān)測與監(jiān)督衛(wèi)生部發(fā)布《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》

設置要求：獨立設置布局合理

有相對獨立的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理和醫(yī)務人員生活輔助用房區(qū)域。醫(yī)療區(qū)域內的溫度應維持在（24±1.5）℃左右。有合理的包括人員流動和物流在內的醫(yī)療流向，有條件的醫(yī)院可以設置不同的進出通道。設置要求：面積達標

每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米；每個病房最少配備一個單間病房，使用面積不少于18平方米，用于收治隔離病人設置要求：洗手設施治療區(qū)內具備足夠非手接觸式洗手設施和手部消毒裝置，單間每床一套，開放式兩床一套。設置要求：空氣消毒與凈化

配備空氣凈化設備，每天進行空氣消毒，并記錄人員管理醫(yī)務人員：防護工作人員進入ICU時換鞋、戴帽子、口罩探視者：應當嚴格限制非醫(yī)務人員的探訪，確需探訪的應遵循醫(yī)院探視制度，進入ICU時應更衣、換鞋、戴帽子、口罩、手衛(wèi)生物品管理急救設備的管理與消毒，保證各急救控制ICU醫(yī)院感染開展ICU目標性監(jiān)測！呼吸機相關肺炎留置導尿管所致泌尿系感染中心靜脈導管所致血行感染多重耐藥菌感染新生兒病房是醫(yī)院感染暴發(fā)導致死亡最多的部門，血的教訓我們記住了嗎？新生兒醫(yī)院感染西安交大一附院新生兒死亡事件天津薊縣新生兒死亡事件一起嚴重新生兒鼠傷寒桿菌感染暴發(fā)流行

：發(fā)病35例，死亡16例（1990）婦嬰醫(yī)院新生兒柯薩奇病毒感染暴發(fā)：49例感染，15例死亡衛(wèi)生部發(fā)布《新生兒病室建設與管理指南（試行）》

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕123號

二〇〇九年十二月二十五日

二級以上綜合醫(yī)院應當在兒科病房內設置新生兒病室。設置要求：獨立設置布局合理入口處應設置緩沖區(qū)：內設洗手設施和更衣室各區(qū)域劃分明確：新生兒病室（診療大廳）、新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等每個房間內至少設置1套洗手設施、干手設施或干手物品，洗手設施應當為非手觸式。設置要求：面積達標每張床位占地面積不少于3平方米，床間距不少于1米，NICU每張床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍；有陪護病室應當一患一房，凈使用面積不低于12平方米。環(huán)境管理新生兒病房（室）室溫應保持在22～24℃，相對濕度為55～65%；按感染高風險科室要求，配備空氣消毒裝置堅持每日清潔消毒制度保持桌面、窗臺、地面等處的清潔整齊，地面濕式清掃。人員管理工作人員入室前應嚴格洗手、更衣、換鞋。工作人員如患上呼吸道感染應戴口罩，患腸炎、痢疾、肝炎或皮膚感染應暫離新生兒室，防止交叉感染。皮膚有傷口的工作人員暫時停止與新生兒接觸。物品管理新生兒洗澡所用撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應專人專用，避免交叉使用。藍光箱和暖箱應當每日清潔并更換濕化液，一人用后一消毒。同一患兒長期連續(xù)使用暖箱和藍光箱時，應當每周消毒一次，用后終末消毒。接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應當一人一用一消毒。如霧化吸入器、面罩、氧氣管、體溫表、吸痰管、浴巾、浴墊等。物品管理患兒使用后的奶嘴用清水清洗干凈，高溫或微波消毒；奶瓶由配奶室統(tǒng)一回收清洗、高溫或高壓消毒；盛放奶瓶的容器每日必須清潔消毒；保存奶制品的冰箱要定期清潔與消毒。新生兒使用的被服、衣物等應當保持清潔，每日至少更換一次，污染后及時更換。患兒出院后床單元要進行終末消毒。防范新生兒醫(yī)院感染開展新生兒醫(yī)院感染目標性監(jiān)測！

開展必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測口腔科：管理現狀仍值得關注！管理要點2005年醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范設施要求▲建立單獨的消毒間:診療區(qū)域和器械清洗消毒區(qū)域應當分開▲配備基本設備：清洗槽、酶洗劑、超聲清洗機、注油機、打包機、滅菌器▲專人負責、規(guī)范操作、流程上墻▲每套牙椅配備一套非手觸式洗手設施。加強消毒與滅菌效果監(jiān)測工藝監(jiān)測：洗滌、包裝、放置方法、儀表運行化學檢測：應每次滅菌放置化學指示卡生物監(jiān)測：每周進行一次生物監(jiān)測、新設備使用前和維修后、或者在操作程序、包裝形式和物品重量發(fā)生改變時，應當進行滅菌效果確認性生物監(jiān)測。內鏡室：關鍵是提高執(zhí)行力！自覺執(zhí)行確保安全2004年內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范設置要求設獨立消毒室，與檢查室分開，通風良好不同部位內鏡的診療應當分室進行不同部位內鏡的清洗消毒設備應當分開每個診療室內應包括：診療床1張、主機（含顯示器）、吸引器、治療車等，每個診療單位的凈使用面積不得少于20平方米。管理要點查看操作清洗、消毒全過程是否符合《規(guī)范》門診病人登記本與消毒記錄本數量符合情況活檢鉗一用一滅菌或使用一次性活檢鉗，復用活檢鉗由消毒供應中心集中滅菌。查活檢鉗領用量與實際工作的符合性，查一個滅菌包

管理要點消毒效果監(jiān)測：每季一次，細菌總數<20cfu/件，不能檢出致病菌查看清洗消毒人員防護是否到位：穿防滲漏防護服、佩戴口罩、帽子、手套等產房：關注不夠，存在隱患！設置要求：分區(qū)合理標識明確非限制區(qū)：應設在最外側，包括更衣室、產婦接診區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、值班室、休息室、雜用間、換鞋及推車入室區(qū)，并設有防止感染設備及推車轉換設備半限制區(qū)：在中間，包括辦公室、待產室、隔離待產室、洗滌間、敷料準備間、器械室限制區(qū)：在內側，主要包括刷手間、正常分娩、隔離分娩室、無菌物品存放間各區(qū)之間必須有門隔開，標示明確設置要求：面積達標分娩室最多設兩張產床，每張產床使用面積不少于16平方米。室內墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，便于清潔和消毒。感染高風險部門按手術室管理配備空氣消毒裝置每天2次對地面、物體表面等進行清潔或消毒，地面濕式清掃；產婦分娩后及時清潔地面、臺面和儀器表面等，遇有血液、體液污染，應隨時消毒刷手間：符合要求刷手間應臨近分娩室，水龍頭采用非手觸式。配備流動水等手衛(wèi)生設施，洗手刷、擦手毛巾一人一用一滅菌助產人員按外科手消毒方法刷手

人員管理凡進入產房工作人員必須洗手、更衣、換鞋嚴格遵守各項無菌操作規(guī)程人流室：隱患較多，不容樂觀！導管室：管理較亂，值得重視！設置要求：分區(qū)合理標識明確非限制區(qū)：在最外側，包括接收病人處、換鞋及推車入室區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、值班室、休息室、雜用間等半限制區(qū)：在中間，包括辦公室、洗滌間、敷料準備間、器械室等限制區(qū)：在內側，主要包括刷手間、無菌物品存放間、操作間、介入手術間各區(qū)之間必須有門隔開，標示明確

感染高風險部門按手術室管理配備空氣消毒裝置每天2次對地面、物體表面等進行清潔或消毒，地面濕式清掃；手術后及時清潔地面、臺面和儀器表面等，遇有血液、體液污染，應隨時消毒刷手間：符合要求刷手間應臨近分娩室，水龍頭采用非手觸式。配備流動水等手衛(wèi)生設施，洗手刷、擦手毛巾一人一用一滅菌手術人員按外科手消毒方法刷手人員管理凡進入產房工作人員必須洗手、更衣、換鞋嚴格遵守各項無菌操作規(guī)程一次性高值耗材使用追蹤管理血透感染丙肝已成為當前嚴重的公共衛(wèi)生問題，四項規(guī)范我們執(zhí)行的如何？2005年血液透析器復用操作規(guī)范血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）2010年1月25日醫(yī)療機構血液透析室基本標準(試行)2010年3月12日醫(yī)療機構血液透析室管理規(guī)范

2010年3月23日

當前應該怎樣做？

根據四項規(guī)范對本單位的對規(guī)章制度進行細化，自查自糾，對照改進。關鍵點設置要求：布局合理功能齊全清潔區(qū)：醫(yī)護人員辦公室和生活區(qū)、水處理間、配液間、清潔庫房；半清潔區(qū)：透析準備室（治療室）

污染區(qū)：透析治療大廳、候診室、污物處理室等

有條件應設置專用手術室、更衣室、接診室、獨立衛(wèi)生間等。人員配備醫(yī)生：應由腎臟病專業(yè)的主治醫(yī)生及以上的人員負責，由具有血液凈化從業(yè)資質的醫(yī)師從事血液凈化室（中心）的日常醫(yī)療工作護士：應當配備具有血液凈化從業(yè)資質的護士長（或護士組長）和護士。每個護士最多同時負責5臺透析機的操作及觀察技師：20臺透析機以上的血液凈化室（中心）應至少配備專職工程技