壓瘡的評估和護理

學習目標1、掌握壓瘡的概念。2、了解壓瘡發(fā)生的原因。3、掌握壓瘡易發(fā)生的部位。4、掌握壓瘡的評估。5、掌握壓瘡各期的臨床表現(xiàn)及護理。6、了解壓瘡的誤區(qū)。7、掌握壓瘡的上報流程。***壓瘡的概念是什么？***

壓瘡

是局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)不良而致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。壓瘡(新概念)壓瘡也稱壓力性潰瘍，是指身體局部，尤其是骨突部位，由于壓力或者同時有剪切力和（或）摩擦力的作用，而導致的皮膚和（或）皮下組織局限性損傷。壓瘡的發(fā)生率

一般住院病人3-14%住院老年人病人發(fā)生率10-25%昏迷.截癱病人發(fā)生率24-48%脊髓損傷病人發(fā)生率25-85%患病未入院在家中治療發(fā)生率50%（一）壓瘡的原因(Cause)

1.力學因素皮膚毛細血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最長承受時間為2h.垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力損傷深層的皮膚造成皮膚缺血性損害損傷表皮

2、皮膚受潮濕的刺激皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。原因除了使皮膚潮濕外，更有化學的刺激

昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識障礙局部組織受壓過久感覺障礙運動障礙癱瘓、年老、體弱牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時襯墊不當、松緊不適操作不當1、仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部2、側臥位耳部肩峰肋部髖部

內(nèi)外踝部膝關節(jié)的內(nèi)外側3、俯臥位肩峰足趾膝部面頰和耳廓

乳房（女性）生殖器（男性）4、坐位

（二）壓瘡的評估患者的一般情況（營養(yǎng)不良、運動障礙、感覺障礙、急性病、年齡、體重、血管病變、脫水等）壓瘡的臨床分期壓瘡的危險因素Braden量表最高23分，最低6分；15―18分，輕度危險；13―14分，中度危險；10―12分，高度危險；9分以下，極度危險

壓瘡的臨床分期1.淤血紅潤期（Ⅰ度壓瘡）紅、腫、熱、痛、麻，有的無腫熱反應。此期皮膚的完整性未被破壞，為可逆性改變，及時去除病因可阻止壓瘡的發(fā)展。2.炎性浸潤期（Ⅱ度壓瘡）損傷達到皮下脂肪層，如果紅腫部繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，受壓皮膚轉為紫紅，皮下產(chǎn)生硬結，皮膚因水腫變薄而出現(xiàn)水泡，此時極易破潰，顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面。

3、潰瘍期淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后有膿液覆蓋潰瘍形成壞死潰瘍期：重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染向周圍及深部擴展，可達骨骼，甚至引起敗血癥。壓瘡的敷料選用透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護膜1.改善局部供血供氧。2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。4.維持適宜溫度。Ⅰ期壓瘡傷口護理方案1

-在受影響部位及其周圍使用皮膚保護膜或其它液體敷料（賽膚潤）,-每班或需要時再次使用方案2

-用生理鹽水清潔受影響部位的皮膚,待干燥-將透明薄膜貼上,范圍大出受影響皮膚范圍2CM-必要時更換(敷料脫落\傷口破潰或水腫)方案3-用生理鹽水清潔,待干燥-用薄型水膠體敷料覆蓋-5天左右更換或粘貼不牢時更換II期壓瘡傷口護理:大水庖((直徑大于5MM)

-消毒,在水皰邊緣用注射器抽出庖內(nèi)液體,-用無菌紗布或棉簽壓干液體

-粘貼透明膜真皮層受損，滲液多的II期壓瘡-可使用厚的水膠體敷料或滲液吸收貼潰瘍期壓瘡傷口護理有壞死組織/腐肉、硬痂徹底清創(chuàng),去除壞死組織,減少感染傷口清創(chuàng)是基本的處理原則壞死組織存在：影響傷口評估影響肉芽的生長影響傷口收縮影響表皮細胞的爬行促進細菌的生長產(chǎn)生臭味清除壞死組織在促進傷口愈合的過程中是非常必要的潰瘍期壓瘡傷口護理滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口方案：用生理鹽水清潔傷口,干燥使用藻酸鹽、美鹽等吸收性敷料覆蓋在傷口每48小時或根據(jù)滲液情況換藥潰瘍期壓瘡傷口護理感染傷口處理:控制感染傷口培養(yǎng)清潔傷口：雙氧水/NS沖洗,清創(chuàng)：機械清創(chuàng)、外科清創(chuàng)使用抗菌敷料：銀離子、美鹽等更換敷料次數(shù)：根據(jù)選擇的敷料特性和傷口滲液情況而定當出現(xiàn)菌血癥、敗血癥、蜂窩組織炎、骨髓炎需全身使用抗生素何時更改治療方案？創(chuàng)面加深或加大創(chuàng)面上滲出液變多傷口在2-4周內(nèi)沒有明顯的改善跡象傷口出現(xiàn)感染治療方案執(zhí)行有困難預防壓力的誤區(qū)Maklebust(1991),AHCPR(1994)：

氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應避免以按摩作為各級褥瘡的處理措施。預防剪切力的困惑應盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間？！危重病人是不可行的?。ī?0°﹤30′﹚預防摩擦力的誤區(qū)熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚獨自搬動危重患者頻繁、過度清潔皮膚預防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺穴、甚至壞死。涂抹凡士林等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導致皮膚浸漬。現(xiàn)代敷料的種類透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等水膠體敷料

：如康惠爾透明貼、潰瘍貼/粉、安普貼、多愛膚、德濕可等水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等

藻酸鹽敷料:優(yōu)賽、液超妥、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等

泡沫類敷料：如滲液吸收貼、痊愈妥、得濕舒等親水性纖維：如愛康膚銀離子敷料：如徳濕銀、愛康膚銀、泡沫銀、優(yōu)拓SSD等島狀敷料油紗敷料現(xiàn)代護理的發(fā)展方向——防治結合預防壓瘡發(fā)生”被認為是最經(jīng)濟的壓瘡護理手段。預防勝于治療壓瘡的預防（Prevention）透明貼.減壓貼.泡沫敷料更換臥位保護骨隆突處和支持身體空隙處半臥位時床頭抬高勿超過45度避免局部組織長期受壓避免局部刺激促進局部血液循環(huán)改善機體營養(yǎng)狀況增加病人的活動增加病人及其家屬有關健康知識護理時注意事項：1.保持床鋪清潔、平整、無皺褶，干燥、無碎屑。2.有大小便失禁、嘔吐、出汗者，應及時擦洗干凈、衣服、被單隨濕隨換。3.傷口若有分泌物，要及時更換敷料，不可讓患者直接臥于橡膠單上。4.使用便器時，應選擇無破損便器，抬起患者腰骶部，不要強塞硬拉。一期瘀血紅潤期臨床表現(xiàn)護理局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力30min后皮膚顏色不能恢復正常。

除去病因，加強預防1.做好六勤，加強營養(yǎng)2.紅、紫外線照射原則：表皮二期炎性浸潤期護理臨床表現(xiàn)局部由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結，水腫，疼痛，形成水泡。此期靜脈瘀血，炎性細胞浸潤，滲出增加。

保護皮膚，避免感染1.加強營養(yǎng)，水泡處理：小泡：涂厚層滑石粉包扎使其自行吸收大泡：無菌抽液，涂消毒液后無菌包扎2.紅、紫外線照射皮下三期淺表潰瘍期護理臨床表現(xiàn)水泡擴大，表皮破潰，露出紅潤創(chuàng)面，有黃色滲液。伴感染時創(chuàng)面有膿性分泌物。仍有疼痛。

應盡量保持局部清潔、干燥，以鵝凈燈距瘡面25cm照射瘡面，每日1-2次，每次10-15分鐘，照射以后以外科無菌換藥法處理瘡面，還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜燈貼瘡面治療。肌肉護理臨床表現(xiàn)潰瘍向深部和周圍組織擴展，膿性分泌物多，有臭味，壞死組織發(fā)黑