急診重癥患者的監(jiān)測技術(shù)

主要內(nèi)容概述1循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)2呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)3腎功能監(jiān)護(hù)4其他器官系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)5危重病的營養(yǎng)監(jiān)測與支持6重癥監(jiān)護(hù)單元(ICU)重癥監(jiān)護(hù)單元（intensivecareunit,ICU)是專門收治危重病癥并給予精心監(jiān)測和精確治療的單位。重癥監(jiān)護(hù)單元EICU的功能半開放的醫(yī)療環(huán)境，重在緊急搶救生命；“搶救性”重癥監(jiān)護(hù)室：以監(jiān)護(hù)為手段，具備救治緊急情況和處置各種突發(fā)事件、挽救生命和對各種器官功能支持的能力。結(jié)構(gòu)監(jiān)護(hù)區(qū)、護(hù)士站、治療室、醫(yī)生辦公室設(shè)施監(jiān)護(hù)、治療和搶救設(shè)施

功能收治急性中毒、急性危重病、嚴(yán)重慢性病急性發(fā)作、創(chuàng)傷以及未能確診但存在高危因素患者

人員醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工和其他輔助人員基本設(shè)置

管理完善救治方案和流程標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的治療EICU的基本設(shè)置循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測

有創(chuàng)監(jiān)測尿量和體溫監(jiān)測二、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測目前已廣泛應(yīng)用于急診科、手術(shù)室和ICU,成為危重病人搶救所必備的方法之一。按照監(jiān)測途徑不同,可分為無創(chuàng)和有創(chuàng)二大類。急診重癥監(jiān)護(hù)常用的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)包括：心率（heartrate,

HR）血壓（bloodpressure,BP）中心靜脈壓（centralvenouspressure,CVP）心排出量（cardiacoutput,CO）肺動(dòng)脈壓（pulmonaryarterialpressure,

PAP）肺動(dòng)脈楔壓（pulmonaryarterialwedgepressure,PAWP）肺循環(huán)血管阻力（pulmonaryvascularresistance,PVR）尿量肢體溫度等無創(chuàng)性監(jiān)測

是應(yīng)用對組織器官?zèng)]有機(jī)械損傷的方法，經(jīng)皮膚或粘膜等途徑間接取得有關(guān)心血管功能的各項(xiàng)參數(shù)，如自動(dòng)的無創(chuàng)血壓監(jiān)測（NIBP）、心電監(jiān)測、脈搏血氧飽和度監(jiān)測等。具有安全、操作簡單、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。無創(chuàng)性監(jiān)測無創(chuàng)血壓心電監(jiān)護(hù)脈搏血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度無創(chuàng)心功能監(jiān)測心排出量612543無創(chuàng)監(jiān)測心電圖監(jiān)測心電圖監(jiān)測：利用心電圖儀監(jiān)測心電活動(dòng)，對各種心律失常具有獨(dú)特的診斷價(jià)值。中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)無創(chuàng)血壓人工測量：人工柯氏音法?？率献钤缡褂玫姆椒?，就是通過袖帶加氣（圖2）壓擠血管，使血流完全堵斷，這時(shí)用聽診器聽血管的波動(dòng)聲是沒有的，然后慢慢放氣至聽到脈搏聲，此時(shí)認(rèn)為是高壓即收縮壓（如圖1的P1點(diǎn)）。繼續(xù)放氣通過聽診器能聽到強(qiáng)而有力的脈搏聲，且慢慢變輕，直至聽到很平穩(wěn)較正常脈搏聲。這時(shí)認(rèn)為血管完全未受擠壓（如圖1的P2點(diǎn)），也就是作為低壓，即舒張壓。無創(chuàng)血壓

血壓監(jiān)測能了解患者的循環(huán)情況和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。在血容量及小動(dòng)脈正常時(shí)，動(dòng)脈血壓能可靠反映左心功能。影響血壓的因素：心排血量、循環(huán)血容量、周圍血管阻力、血管壁的彈性和血液粘滯度。優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)傷、重復(fù)性好；操作簡便；適應(yīng)癥廣；按需定時(shí)測壓，省時(shí)省力。缺點(diǎn)：不能夠連續(xù)監(jiān)測，不能反應(yīng)實(shí)時(shí)血壓。不能夠反映每一個(gè)心動(dòng)周期的血壓；不能夠顯示動(dòng)脈波形；測量結(jié)果受多方面外界因素的影響（低溫、外周血管收縮、血容量不足、低血壓）；袖帶捆綁時(shí)間過長上肢神經(jīng)缺血、麻木等缺點(diǎn)。＜50mmHg時(shí)難以精確測量。脈搏血氧飽和度(SPO2)SpO2通常由脈搏氧飽和度指夾經(jīng)皮測得。SpO2是根據(jù)血紅蛋白（Hb)具有光吸收的特性設(shè)計(jì)而成?；驹硎牵篐bO2與Hb的分子可吸收不同波長的光線：HbO2吸收可見紅光，波長為660nm，而Hb吸收紅外線，波長為940nm。根據(jù)分光光度計(jì)比色原理，一定量的光線傳到分光光度計(jì)探頭，隨著動(dòng)脈搏動(dòng)吸收不同的光量（無搏動(dòng)的皮膚和骨骼則無吸收光量的作用）。光線通過組織后轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?hào)，傳入血氧飽和度儀，通過模擬計(jì)算機(jī)以及數(shù)字微處理機(jī)，將光強(qiáng)度數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為SpO2百分比值。計(jì)算公式：SpO2=HbO2/（HbO2+Hb）×100％具有非侵入性和連續(xù)監(jiān)測的優(yōu)點(diǎn)。受末梢血循環(huán)情況、外來光線、血紅蛋白量、膚色差異等因素影響。脈搏血氧飽和度(SPO2％)臨床意義：間接了解病人PO2高低，了解組織的氧供情況（氧離曲線圖顯示：SPO2與PO2在一定范圍內(nèi)呈線性關(guān)系，特別是PO2

＜60mmHg時(shí)）血糖監(jiān)測

空腹<6.1mmol/L餐后2小時(shí)≤11.1mmol/L隨機(jī)≤11.1mmol/L血糖減低<3.9mmol/L無創(chuàng)性心功能監(jiān)測超聲心動(dòng)圖監(jiān)測。胸腔阻抗法循環(huán)監(jiān)測。

有創(chuàng)性監(jiān)測肺動(dòng)脈插管

有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測中心靜脈壓免疫功能紊亂期頸內(nèi)靜脈置管測壓鎖骨下靜脈置管測壓有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（直接測壓）通過橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈穿刺或外科切開置管直接測壓，首選橈動(dòng)脈。通過壓力連接管和三通開關(guān)，使導(dǎo)管尾端壓力換能器、多功能監(jiān)護(hù)儀相連。可與心電圖同步顯示動(dòng)脈壓力曲線。也可通過動(dòng)脈置管加壓輸血，采集動(dòng)脈血標(biāo)本。有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測肺動(dòng)脈插管（肺動(dòng)脈壓監(jiān)測）通過靜脈插入帶有漂浮球囊的導(dǎo)管，監(jiān)測左心室的充盈壓力。臨床適應(yīng)證：心機(jī)梗死、心力衰竭、心血管手術(shù)；肺栓塞、呼吸衰竭；嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷；各種類型的休克等?？芍苯颖O(jiān)測右心房壓力、肺動(dòng)脈壓力，尤其是插至肺動(dòng)脈最細(xì)處嵌頓，在此處測得的壓力，稱肺動(dòng)脈楔壓（PAWP），很接近肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP），可間接反映左房壓與左心室舒張末壓（LVEDP），反映左室舒張功能，LVEDP代表左心室前負(fù)荷。監(jiān)測PAWP可間接監(jiān)測左心功能。可計(jì)算心排出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）等。PCWP反映左心室前負(fù)荷與左心功能狀態(tài)，反映左房壓與左室充盈壓。其升高反映左心功能不全，強(qiáng)心藥物治療效果良好。其他循環(huán)功能監(jiān)測尿量衡量心功能和心排出量是否正常的重要臨床指標(biāo)之一通常記24小時(shí)尿量或出入水量尿量＜30ml/h，提示血容量不足或心功能不全；尿量極少或無尿，提示血壓＜60mmHg，腎血管極度痙攣。體溫皮膚溫度主要由血液循環(huán)狀態(tài)決定，肢體溫度和色澤反應(yīng)末梢灌注情況。四肢溫暖、輕壓指甲或口唇紅潤，表明組織灌注好；四肢冰涼、皮膚蒼白組織灌注差。

4.呼吸基本參數(shù)三、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測內(nèi)容5.肺功能檢測3.動(dòng)脈血?dú)夥治?.影像學(xué)表現(xiàn)1.臨床癥狀、體征11.呼吸頻率與深度2.經(jīng)皮血?dú)獗O(jiān)測SpO2-氧合功能PaO2-氧合功能PaCO2-通氣功能PaO2/FiO2氧合指數(shù)-換氣功能ARDS＜20023.胸肺順應(yīng)性監(jiān)測靜態(tài)反映肺組織彈性動(dòng)態(tài)還反映氣道阻力4.氣道阻力監(jiān)測臨床采用食道壓監(jiān)測5.彌散功能監(jiān)測多采用一氧化碳監(jiān)測6.通氣血流比值監(jiān)測（V/Q）37.呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）反映肺泡內(nèi)CO2分壓8.呼吸力學(xué)監(jiān)測9.呼吸波形監(jiān)測10.呼吸功監(jiān)測呼吸基本參數(shù)呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測內(nèi)容影像學(xué)檢查胸部X線胸片直接獲得肺部病變的性狀復(fù)查連續(xù)對比能反映治療效果床旁超聲胸腔探查和心臟功能判定超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺血?dú)夥治鍪侵笇ρ褐械臍怏w進(jìn)行分析，主要是對血液中的O2和CO2進(jìn)行分析，是監(jiān)測呼吸功能的重要手段，還能判斷酸堿平衡失調(diào)的類型、指導(dǎo)治療以及判斷預(yù)后，是當(dāng)今臨床上不可缺少的一項(xiàng)檢查。血?dú)夥治鰠?shù)臨床意義及正常值判斷酸堿平衡紊亂的簡易方法五看法:

（一）一看pH定酸堿

pH↑堿中毒；pH↓酸中毒；pH正常：三種情況

正常人

代償性酸堿平衡紊亂

混合性酸堿平衡紊亂（二）二看原發(fā)因素定代謝性、呼吸性根據(jù)病史、或找出直接引起pH變化因素，確定原發(fā)性因素原發(fā)性HCO3-↑或↓為代謝性；原發(fā)性PaCO2↑或↓為呼吸性若確定有困難，可看HCO3-、PaCO2變化率：變化大的為原發(fā)因素判斷酸堿平衡紊亂的簡易方法（三）三看繼發(fā)性變化定單、混

注意方向、幅度

相反：混合性方向幅度在一定范圍（代償公式算）：單純性相同:幅度不在一定范圍超過：混合性不足*

*不足急性：單純性（代償時(shí)間不足）慢性：混合性（有充分時(shí)間代償）

注意：AG↑代酸+代堿?AG>?HCO3-判斷酸堿平衡紊亂的簡易方法(四)四看AG,潛在HCO3-,定二、三重

定二重：AG>16,代酸；如肺心病+腹瀉：pH7.12,PaCO284.6HCO3-26.6Na+137Cl-85AG=25.4呼酸合并代酸定三重：①原發(fā)性變化，定呼酸或呼堿②AG↑，定AG↑型代酸，③潛在HCO3->預(yù)測HCO3-定代堿判斷酸堿平衡紊亂的簡易方法（五）五看癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查，驗(yàn)證診斷準(zhǔn)確性

酸中毒：淡漠、嗜睡、肌張力↓、腱反射↓、ＢＰ偏低，血清k+↑…堿中毒：躁動(dòng)、抽搐、腦功能障礙、血清k+↓、血清Cl-↓…腎功能監(jiān)測1.尿量2.尿比重3.尿常規(guī)和生化尿量與尿液血腎功能四、腎功能監(jiān)測1.血尿素2.血肌酐3.BUN/SCr腎小管重吸收功能的評價(jià)尿鈉濃度和鈉排泄分?jǐn)?shù)尿/血滲透壓比值尿蛋白含量尿糖凝血功能腦胃腸道肝臟五、其他器官系統(tǒng)功能監(jiān)測內(nèi)分泌系統(tǒng)肝功能監(jiān)測主要指標(biāo)：血清膽紅素—肝臟排泄功能血清白蛋白—肝臟合成功能凝血酶原時(shí)間（PT）—肝臟合成功能凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ均在肝臟合成谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）膽酶分離現(xiàn)象急性重癥肝損傷患者，黃疸進(jìn)行性加重、酶活性進(jìn)行性降低，提示肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重，預(yù)后不佳。胃腸道功能監(jiān)測評估要點(diǎn)：有無惡心、嘔吐、嘔血，嘔吐量。大便的性狀和量。有無黃疸和出血傾向。腹部癥狀和體征。有無肝脾腫大和腹水，腸鳴音的變化情況。凝血功能監(jiān)測。胃腸道粘膜pH值監(jiān)測。腦功能監(jiān)測嚴(yán)密觀察神志、瞳孔大小、對光反射及眼球運(yùn)動(dòng)顱內(nèi)壓監(jiān)測成人正常平臥時(shí)1.33~2.0KPa(10~15mmHg)高熱（T＞39℃）時(shí)予以冰帽、冰袋降溫降低細(xì)胞代謝及耗氧腦電圖監(jiān)測了解大腦的功能和狀態(tài)；診斷癲癇等腦血流圖監(jiān)測反映腦功能狀態(tài)六、危重病營養(yǎng)監(jiān)測和支持1

營養(yǎng)狀態(tài)與評估2

營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量，維持組織器官結(jié)構(gòu)和功能；通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。

營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)選擇危重病患者，營養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定（血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能穩(wěn)定包括藥物、呼吸機(jī)等治療措施控制下）的情況下才能進(jìn)行。早期營養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的結(jié)局。在生命體征穩(wěn)定的前提下，危重病患者應(yīng)在入ICU后24-7