第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病

第五章高血壓

第一節(jié)

原發(fā)性高血壓

%ofMen%ofMen收縮壓mmHg舒張壓mmHg校正后的危險(xiǎn)性校正后的危險(xiǎn)性人群中血壓水平呈連續(xù)性分布，正常血壓和高血壓的劃分是根據(jù)臨床及流行病學(xué)資料人為界定的。血壓分類(lèi)

表1類(lèi)別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)

正常血壓＜120和

＜80正常高值120～139和（或）

80～89高血壓

≥140和（或）≥90

1級(jí)（輕度）140～159和（或）90～99

2級(jí)（中度）160～179和（或）100～1093級(jí)（重度）≥180和（或）

≥110單純收縮期高血壓≥140和

＜90

※當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別為標(biāo)準(zhǔn)。以上標(biāo)準(zhǔn)適合于如何年齡的男性和女性流行病學(xué)發(fā)病率及患病率總體情況：

國(guó)家地區(qū)差異：工業(yè)化國(guó)家＞發(fā)展中國(guó)家種族差異：美國(guó)黑人＞白人

年齡差異：老年人最為常見(jiàn)

地區(qū)差異：北方＞南方沿海＞農(nóng)村民族差異：高原少數(shù)民族患病率高性別差異不大。三低（一）與高血壓發(fā)病有關(guān)的因素1.遺傳因素：

可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳

60%高血壓患者有家族史父母均有高血壓，子女發(fā)病高達(dá)46%

2.環(huán)境因素：

（1）飲食攝鹽過(guò)多所致高血壓主要見(jiàn)于鹽敏感的人群鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān)高鈉低鉀膳食是中國(guó)人群高血壓發(fā)病

最主要的危險(xiǎn)因素

我國(guó)居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理，鹽攝入量比較高，每日每人鹽攝入量平均達(dá)到12克水平農(nóng)村城市推薦*中國(guó)居民膳食指南(2007版)》推薦每日鉀攝入量低中國(guó)日本美國(guó)74mmoL49mmoL38mmoL美國(guó)K/Na=0.45中國(guó)K/Na=0.15日本K/Na=0.23多數(shù)認(rèn)為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)高蛋白、高飽和脂肪酸酒精攝入每日飲酒量與血壓呈顯著相關(guān)性，人群高血壓患病率隨飲酒量增加而升高男性持續(xù)飲酒vs不飲酒者：4年內(nèi)HBP發(fā)生的危險(xiǎn)增加40％3.其他因素（1）體重體重增加腹型肥胖血壓與平均體重指數(shù)(BMI)呈顯著的正相關(guān)

BMI≥24kg/m2者，患高血壓的危險(xiǎn)是正常者3～4倍線BMI每增加3kg/m2，其4年內(nèi)發(fā)生高血壓危險(xiǎn)：男性增加50％，女性增加57％（2）藥物：避孕藥（3）睡眠呼吸暫停低通氣綜合征：50%發(fā)生高血壓（二）高血壓的發(fā)病機(jī)制1.交感神經(jīng)活性亢進(jìn)各種病因皮層下神經(jīng)中樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)血漿兒茶酚胺濃度升高小動(dòng)脈阻力增加高血壓2.腎臟機(jī)制：腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過(guò)度灌注機(jī)體代償小動(dòng)脈阻力增加高血壓腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管緊張素Ⅰ腎素血管緊張素ⅡACEAT1小動(dòng)脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)高血壓心、血管重構(gòu)3.激素機(jī)制細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)鈣泵活性降低鈉泵活性降低細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+升高血管收縮心、血管重構(gòu)高血壓4.血管機(jī)制病理生理和病理小動(dòng)脈

中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化；促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化。

心臟左心室肥厚擴(kuò)大（高血壓心臟?。乃?。腦腦出血、腦血栓、腔隙性腦梗塞。腎臟腎小球纖維化、萎縮；腎小動(dòng)脈硬化；動(dòng)脈增生性?xún)?nèi)膜炎及纖維素樣壞死。終致腎衰。臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥癥狀大多無(wú)明顯癥狀；可有頭暈、頭痛、視力模糊；疲勞；心悸；鼻出血等。體征血壓升高；

A2亢進(jìn)、收縮期雜音、收縮早期喀喇音；頸部或腹部血管雜音。腎臟（糖尿病腎病、血肌酐＞177μmol/L）血管疾病視網(wǎng)膜病變≥Ⅲ級(jí)。主動(dòng)脈夾層外周血管病診斷和鑒別診斷診斷依據(jù)：安靜休息、坐位、非降壓藥物狀態(tài)下3次非同日測(cè)定的血壓值高于正常鑒別診斷：原發(fā)性？繼發(fā)性？血壓測(cè)量目前主要有三種方式。中國(guó)高血壓防治指南2010修訂版血壓測(cè)量血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)量工具：水銀柱式血壓計(jì)、電子血壓計(jì)。袖帶至少覆蓋上臂臂圍的2/3。袖帶緊貼縛在被測(cè)者上臂，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm。用水銀柱式血壓計(jì)聽(tīng)診器胸件置于肘窩肱動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時(shí)相舒張壓讀數(shù)取柯氏音消失，老年人取柯氏音第V時(shí)相相隔1-2分鐘重復(fù)測(cè)量，取2次讀數(shù)平均值記錄。正確的血壓測(cè)量預(yù)后

表２高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)其他危險(xiǎn)因素和病史

高血壓１級(jí)２級(jí)３級(jí)無(wú)危險(xiǎn)因素低危中危高危１－２個(gè)危險(xiǎn)因素中危

中危極高危3個(gè)以上危險(xiǎn)因素或糖尿高危高危極高危病，或靶器官損害有并發(fā)癥極高危極高危極高危※低、中、高、極高危10年內(nèi)心腦血管事件的概率為＜15％、15－20％、20－30％及＞30％。治療（一）目的與原則

1.目的：減少高血壓患者靶器官的損害和死亡率。2.治療原則（1）.治療性生活方式干預(yù)（2）.降壓藥物治療對(duì)象（3）.血壓控制目標(biāo)值（4）.多重心血管危險(xiǎn)因素協(xié)調(diào)作用（二）降壓藥物治療1.降壓藥物應(yīng)用基本原則小劑量

優(yōu)先選擇長(zhǎng)效藥聯(lián)合用藥個(gè)體化各類(lèi)降壓藥物作用特點(diǎn)1.利尿劑包括噻嗪類(lèi)、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類(lèi)適用于輕、中度高血壓能增強(qiáng)其他降壓藥物的療效噻嗪類(lèi)利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量，痛風(fēng)患者禁用保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用袢利尿劑主要用于腎功能不全時(shí)2.β受體阻滯劑包括選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和兼有α受體阻滯三類(lèi)適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者不良反應(yīng)主要有心動(dòng)過(guò)緩、乏力和四肢發(fā)冷禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病3.鈣通道阻滯劑（CCB）分為二氫吡啶類(lèi)和非二氫吡啶類(lèi)起效快，作用強(qiáng)，劑量與療效呈正相關(guān)，療效個(gè)體差異較小，與其他類(lèi)型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用開(kāi)始治療階段可反射性交感活性增強(qiáng)，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫非二氫吡啶類(lèi)抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）起效緩慢，3～4周達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起效迅速和作用增強(qiáng)特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用血肌酐超過(guò)3mg/dl患者慎用5.血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）起效緩慢，持久而平穩(wěn)，6～8周達(dá)最大作用作用持續(xù)時(shí)間能達(dá)到24小時(shí)以上低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效治療對(duì)象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳降壓治療方案特殊類(lèi)型高血壓處理（一）老年性高血壓60歲以上患病率49%多種合并癥、并發(fā)癥收縮性高血壓、脈壓差大150/90mmHg、體位性低血壓（二）兒童青少年高血壓原發(fā)性為主輕、中度生活方式治療繼發(fā)性（腎性）（三）妊娠高血壓早期藥物致畸晚期子癇（四）頑固性高血壓治療定義：使用了3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)合治療，血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)血壓常見(jiàn)原因：

1.假性難治性高血壓：“白大衣現(xiàn)象“

2.降壓治療方案不合理（聯(lián)合用藥無(wú)利尿劑）

3.藥物干預(yù)降壓作用：ASAIDs

4.容量超負(fù)荷:攝入過(guò)多、肥胖、糖尿病

5.胰島素抵抗：肥胖、糖尿病發(fā)生繼發(fā)性高血壓的主要原因

6.繼發(fā)性高血壓腦出血：當(dāng)血壓極度升高（＞200/130mmHg）時(shí)才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100mmHg腦梗死：一般不做降壓處理幾種常見(jiàn)高血壓急癥的處理原則急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服β受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓＜100mmHg急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時(shí)應(yīng)靜注袢利尿劑

第二節(jié)繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓的常見(jiàn)病因

腎性高血壓

內(nèi)分泌性疾病腎實(shí)質(zhì)性腎血管性腎腫瘤嗜鉻細(xì)胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥皮質(zhì)醇增多癥

心血管病變

顱腦病變

其他

主動(dòng)脈縮窄多發(fā)性大動(dòng)脈炎腫瘤外傷腦干感染妊高征藥物（糖皮質(zhì)激素）篩查對(duì)象中、重度血壓升高的年輕患者癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線索者降壓藥聯(lián)合治療效果差急進(jìn)性和惡性高血壓患者病因：急、慢性腎小球腎炎糖尿病腎病慢性腎盂腎炎多囊腎和腎移植后等腎實(shí)質(zhì)性高血壓發(fā)病機(jī)制：腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加RAAS激活與排鈉激素減少高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變腎實(shí)質(zhì)性高血壓原發(fā)性高血壓伴腎臟損害的鑒別治療：嚴(yán)格控制鈉鹽攝入,＜3g/d通常需要３種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB腎實(shí)質(zhì)性高血壓

是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起的高血壓病因：多發(fā)性大動(dòng)脈炎腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制：腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS腎血管性高血壓診斷：臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本病多有舒張壓中、重度升高上腹部或背部肋脊角可聞及雜音腎血管性高血壓靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷腎動(dòng)