顱內(nèi)血腫之腦內(nèi)血腫ICU光曼點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本總結(jié)護(hù)理計(jì)劃病史匯報(bào)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本除了腦部外傷外，其他的一些原因也可引起腦內(nèi)血腫，其中包括：◆血管疾病，例如動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤?！糸L(zhǎng)期高血壓?！羯窠?jīng)系統(tǒng)疾病，例如大腦淀粉樣血管病?！裟X部腫瘤?！舴孟♂屟旱乃幬锘蚩鼓幬铩！裟承┳陨砻庖呒膊??！裟承┭翰?，例如血友病、白血病和鐮狀細(xì)胞貧血?！糁袠猩窠?jīng)系統(tǒng)感染，例如腦炎?！舳酒?，例如可卡因或安非他明(苯丙胺)。病因：點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本◆頭部外傷史

受傷機(jī)制多為對(duì)沖傷。◆意識(shí)障礙

意識(shí)障礙呈進(jìn)行性加重，或傷后持續(xù)性昏迷，很少有中間清醒期。如血腫破入腦室，意識(shí)障礙則更加明顯。如系凹陷性骨折所致腦內(nèi)血腫，則病人可能有中間清醒期?！麸B內(nèi)壓增高癥狀

一般較明顯?！艟衷铙w征

與血腫所在部位有密切關(guān)系，可見有偏癱、失語、癲癇等。臨床表現(xiàn)：點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本◆顱腦超聲波探測(cè)多顯示中線波側(cè)移位，少數(shù)出現(xiàn)血腫波。

◆腦血管造影顯示提示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)占位性病變的血管改變。在顱骨內(nèi)表面與腦表面之間看不到“無血管區(qū)“。以此可與腦外血腫鑒別。

◆CT檢查顯示多為邊緣不整的“毛刺狀高密度區(qū)“影，位于腦內(nèi)部而且外延到腦表面輔助檢查：點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本◆非手術(shù)治療

僅用于病情穩(wěn)定的小血腫。

脫水，止血，護(hù)腦，抗炎等其他?！羰中g(shù)治療的適應(yīng)證有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征的顱內(nèi)血腫。CT掃描提示明顯腦受壓的顱內(nèi)血腫。幕上血腫量>30ml、顳區(qū)血腫量>20ml、幕下血腫量>10ml。病人意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或出現(xiàn)昏迷。治療原則：點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本患者因“不慎摔倒致傷頭部數(shù)小時(shí)”于2015年9月12日0：35由急診平車入我科，CT結(jié)果示：左顳腦內(nèi)血腫，右鎖骨骨折。來時(shí)呈深昏迷，雙瞳孔散大到邊，均無光反，四肢刺激屈曲，GCS評(píng)分5分，帶入一組靜脈通道暢，遵醫(yī)囑予以甘露醇快速滴注，帶入保留導(dǎo)尿在位固定暢，色黃。測(cè)T36.6,P75次/分，R24次/分，BP127/81mmHg，Spo298%.入科后醫(yī)囑立即予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)、病危、禁食、特護(hù)，治療上予以抗炎、脫水、保肝、護(hù)胃、補(bǔ)液等對(duì)癥處理，積極備皮、備血。1:00在全麻下行“左顳腦內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)”。4:50術(shù)畢安返病房，呈深昏迷，雙瞳孔不等大，左：右約3:4mm，均光反遲鈍，帶入左硬膜外引流管一根在位固定暢，引流液呈血性，帶入經(jīng)口氣管插管在位固定，立即予以吸氧、氣道濕化。病史1：責(zé)任護(hù)士陳萍匯報(bào)病情：點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本9.125：00左側(cè)肢體刺激屈曲，右側(cè)肢體未見活動(dòng)，左上肢予以保護(hù)性約束，力月西一組以4ml/h泵人。9.128：30神志較前改變，呈中度昏迷。9.1212：00左側(cè)瞳孔較前增大，直徑約4mm，光反遲鈍。9.1311:00CT結(jié)果示：左顳窩血腫增多。9.1312:00在氣管內(nèi)麻醉下行“左顳遲發(fā)性腦內(nèi)血腫清除術(shù)”，于16：00安返病房，呈中度昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)5mm無光反，右側(cè)3mm光反遲鈍，立即予以吸氧、氣道濕化，帶入左側(cè)硬膜下及左側(cè)硬膜外引流管各一根，均在位固定暢，引流出少許血性液體，頭部敷料外觀干燥，醫(yī)囑予制動(dòng)，Q2h按摩骶尾部，力月西以5ml/h持續(xù)泵人。9.1415：00CT結(jié)果示：血腫清除干凈。9.1518：00醫(yī)師拔除頭部引流管。病史2：點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本9.168:30意識(shí)較前改變，呈淺昏迷，左側(cè)瞳孔較前縮小，直徑約4mm，光反遲鈍。9.1711:00行氣管切開術(shù)，經(jīng)氣切處吸氧、氣道濕化持續(xù)。病史3：點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本一次手術(shù)二次手術(shù)術(shù)前CT結(jié)果：點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本護(hù)師金菲菲：護(hù)理問題1.清理呼吸道無效：與病人昏迷，呼吸道分泌不能自行排出有關(guān)2.急性意識(shí)障礙：與腦出血、腦水腫所致功能受損有關(guān)3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與腦損傷后進(jìn)食障礙及高代謝狀態(tài)等有關(guān)4.體溫過高：與顱腦損傷，蛋白質(zhì)分解有關(guān)5.有肢體廢用性綜合征的危險(xiǎn)：與右側(cè)肢體不能活動(dòng)有關(guān)。6.有皮膚黏膜完整性受損的危險(xiǎn):與長(zhǎng)期臥床等有關(guān)。7.有感染的危險(xiǎn)：①與頭部手術(shù)有關(guān)②與留置導(dǎo)尿管有關(guān)

8.潛在并發(fā)癥：①腦疝②右下肢靜脈血栓點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本護(hù)士吳球：護(hù)理問題急性意識(shí)障礙：與腦出血、腦水腫所致功能受損有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，意識(shí)逐漸好轉(zhuǎn)護(hù)理措施：1.休息與安全：臥床休息，抬高床頭15°-30°；躁動(dòng)病人加保護(hù)性床欄，必要時(shí)約束帶適當(dāng)約束，保持環(huán)境安靜及安全，嚴(yán)格限制探視，避免各種刺激，各項(xiàng)治療及護(hù)理操作應(yīng)集中進(jìn)行2.生活護(hù)理:高蛋白高熱量的流質(zhì)飲食,發(fā)病第2-3天應(yīng)遵醫(yī)囑置胃管行鼻飼，做好口腔護(hù)理，皮膚護(hù)理及大小便護(hù)理。每天床上擦浴2次，每2小時(shí)應(yīng)協(xié)助變換體位1次，注意保持床單位整潔干燥,使用氣墊床。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本護(hù)理問題護(hù)理措施：3、發(fā)病后頭24-48小時(shí)在變換體位時(shí)應(yīng)盡量減少頭部的大幅度運(yùn)動(dòng)，以防加重出血。保持肢體功能位置，協(xié)助肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肢體攣縮畸形。4、病情監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密觀察病情變化、生命體征、意識(shí)瞳孔并詳細(xì)記錄，使用脫水降顱壓藥物時(shí)注意監(jiān)測(cè)尿量與水電解質(zhì)的變化。5、藥物的合理使用：營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物的使用。護(hù)理評(píng)價(jià)：意識(shí)較前好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為淺昏迷點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本護(hù)士魯文秀：護(hù)理問題營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與腦損傷后進(jìn)食障礙及高代謝狀態(tài)等有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善護(hù)理措施：1.增加食物的多樣性，定時(shí)鼻飼2.腸外營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)3.臥床休息，合適的溫濕度4.高蛋白、高維生素、高熱量飲食，并限制鈉鹽攝入（<3克/d）保護(hù)胃粘膜：泮托拉唑。5.定期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，測(cè)上臂圍，觀察皮膚彈性、色澤，抽血化驗(yàn)遵醫(yī)囑應(yīng)用白蛋白6.觀察大便情況護(hù)理評(píng)價(jià)：患者營(yíng)養(yǎng)得到改善點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本護(hù)士潘磊：護(hù)理問題體溫過高：與腦組織損傷，蛋白質(zhì)分解有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者體溫恢復(fù)正常護(hù)理措施：1.降低體溫，38.5以下物理降溫，38.5以上藥物降溫或控溫毯降溫，行降溫措施30分鐘后應(yīng)復(fù)測(cè)體溫。2.加強(qiáng)病情觀察：①生命體征：密切觀察生命體征變化，每4h測(cè)體溫一次；②伴隨癥狀；③原因及誘因；④治療效果；⑤觀察飲水量、飲食攝入量、尿量。3.補(bǔ)充水分及營(yíng)養(yǎng)；4.保持清潔和舒適：①休息；②口腔護(hù)理；③皮膚護(hù)理。5.安全護(hù)理6.心理護(hù)理。護(hù)理評(píng)價(jià)：體溫較前下降點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本護(hù)士王娟：護(hù)理問題有肢體廢用性綜合征的危險(xiǎn)：與右側(cè)肢體不能活動(dòng)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生關(guān)節(jié)肌肉攣縮僵硬等情況護(hù)理措施：1.患者肢體處于功能位2.每日兩次患者肢體被動(dòng)的功能鍛煉3.密切觀察皮膚及循環(huán)末梢、動(dòng)脈搏動(dòng)等情況護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間肢體未發(fā)生攣縮點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本護(hù)士何婷婷：護(hù)理問題有皮膚黏膜完整性受損的危險(xiǎn):與長(zhǎng)期臥床等有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間皮膚完整護(hù)理措施：1.使用壓力緩解工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。2.按時(shí)翻身拍背，翻身避免托、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷，每次更換體位時(shí)應(yīng)觀察容易發(fā)生褥瘡的部位，保持功能位。3.避免局部長(zhǎng)期受壓，避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔干燥、無皺褶、無渣屑。4.維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水分護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生皮膚受損點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本5.加強(qiáng)巡視，床邊安置床欄，防止墜床，必要時(shí)使用肢體約束帶30’巡視一次，注意觀察出現(xiàn)嘔吐、血壓升高等癥狀，防止腦疝發(fā)6.掌握腦疝搶救流程，一旦發(fā)生腦疝，立即強(qiáng)脫水，并緊急做好術(shù)前準(zhǔn)備。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未出現(xiàn)腦疝癥狀。

護(hù)理措施:點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本護(hù)士許晴晴：護(hù)理問題潛在并發(fā)癥：右下肢靜脈血栓護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生右下肢靜脈血栓護(hù)理措施：1.常規(guī)體位：無禁忌癥者，常規(guī)太高下肢20-25度，膝下墊一長(zhǎng)軟枕，下肢充分保暖，室溫控制在22度左右，Q2h翻身，減輕對(duì)下腔靜脈和髂靜脈的壓迫。2.下肢運(yùn)動(dòng)鍛煉:予以肢