骨二科開放性骨折的護(hù)理1.開放性骨折的定義2.臨床分型和診斷3.臨床表現(xiàn)和治療方法4.治療原則5.骨折后的護(hù)理6.病例分析

分型anderson依據(jù)軟組織損傷的程度將開放性骨折分為"3型Ⅰ型：傷口不超過1cm，傷緣清潔；Ⅱ型：撕裂傷長度超過1cm，但無廣泛軟組織損傷或皮扶撕脫；Ⅲ型：有廣泛軟組織損傷包括皮膚或皮瓣的撕裂傷，多段骨折，創(chuàng)傷性截肢以及任何需要修復(fù)血管的損傷臨床診斷：按開放傷口形成的原因?qū)㈤_放性骨折分為：1

自內(nèi)而外的開放骨折2

自外而內(nèi)的開放骨折3

潛在性開放骨折朱通伯則按創(chuàng)口大小，軟組織損傷的輕重，污染程

度和骨折端外露情況，將開放性骨折分為3度Ⅰ度開放性骨折：皮膚被自內(nèi)向外的骨折端刺破，創(chuàng)口在3cm以下，軟組織挫傷輕微，無明顯污染和骨折端外露；Ⅱ度開放性骨折：創(chuàng)口長3～15cm，骨折端外露，有

中等程度的軟組織損傷，污染明顯；Ⅲ度開放性骨折：創(chuàng)口在15cm以上，骨折端外露，軟組織毀損，常合并神經(jīng)、血管損傷，污染嚴(yán)重臨床實踐，將新鮮開放性骨折按骨折局部傷情特點進(jìn)行3級分類Ⅰ級開放性骨折：骨折處傷口小于3cm，傷口污染輕；Ⅱ級開放性骨折：骨折處傷口大于3cm，傷口污染重，或有骨折端外露，或有皮膚撕脫、皮膚缺損；Ⅲ級開放性骨折：開放性骨折合并有血管、神經(jīng)損傷總之，不論如何分類，都是為了更好地指導(dǎo)臨床治療；因此只有準(zhǔn)確地掌握開放性骨折臨床上不同特點，才能做出合理的治療方法選擇。臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)(1)發(fā)熱癥狀(2)產(chǎn)生休克癥狀開放性骨折的治療開放性骨折的治療包括：清創(chuàng)、骨折固定、傷口閉合及抗菌素的應(yīng)用等幾個主要方面。徹底清創(chuàng)清創(chuàng)是治療開放性骨折的基礎(chǔ)，徹底清創(chuàng)是預(yù)防感染的關(guān)鍵:現(xiàn)代清創(chuàng)術(shù)特別強(qiáng)調(diào)應(yīng)用噴射生理鹽水或噴射脈沖沖洗法沖洗創(chuàng)面，它可使異物和污染物松動，容易清除，清創(chuàng)效果要比其它方法高出數(shù)倍。骨折的處理骨折固定是治療開放性骨折的中心環(huán)節(jié)。骨折固定除具有維持骨折復(fù)位，保障骨折愈合，實現(xiàn)肢體早期鍛煉，促進(jìn)功能恢復(fù)的一般目的外，對開放性骨折來說更具有消除骨折端對皮膚的威脅，減少污染擴(kuò)散，便于重要軟組織（血管、神經(jīng)、肌腱）修復(fù)，利于傷口閉合的特殊意義骨折固定方法的選擇:

應(yīng)根據(jù)患者"全身情況，傷口能否安全閉合及骨折類型來判斷：Ⅰ型骨折可考慮Ⅰ期閉合傷口和骨折內(nèi)固定；Ⅱ型和Ⅲ型骨折

應(yīng)優(yōu)先選用外固定器行骨外固定，后者具有方法簡便，創(chuàng)小并兼有骨折固定和便于觀察處理傷口的優(yōu)點。護(hù)理開放性骨折常伴出血、休克等并發(fā)癥一般急診處理后入手術(shù)室清創(chuàng)、復(fù)位內(nèi)固定，加強(qiáng)心理護(hù)理、飲食護(hù)理、功能鍛煉和衛(wèi)生健康宣教等綜合治療護(hù)理。手術(shù)后護(hù)理1.術(shù)后常規(guī)護(hù)理

視麻醉方式，采取不同的體位及決定進(jìn)食時間。2.嚴(yán)密觀察生命體征

開放性骨折皮膚破損處及骨折斷端出血多，加之手術(shù)時先清創(chuàng)，手術(shù)時間較長，故失血較多?；颊叻祷夭》空J(rèn)真做好接班，了解術(shù)中情況、出血量、檢查引流管是否通暢，觀察傷口敷料的滲血，每30min測量血壓、脈搏、呼吸、必要時置心電監(jiān)護(hù)24h～48h，按醫(yī)囑氧氣吸入。3.患肢護(hù)理術(shù)后抬高患肢，保持功能位，1周后患肢可取自由體位；定時觀察傷口部位有無滲血，若有，在外敷料上劃出滲血范疇，如滲血不止，血色變深，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理；放置引流者，保持引流通暢并記錄引流量、色的變化；觀察患肢傷口周圍及肢端的皮膚色澤和溫度3.患肢護(hù)理皮膚發(fā)白發(fā)涼，表明血運(yùn)差，用熱水袋置肢端旁保暖；患肢腫脹，可行患肢按摩，大腿、足、足趾促進(jìn)血液循環(huán)，并教會患者家屬和陪伴，3次/d。腫脹明顯者，口服利尿劑，必要時，可靜脈滴注20甘露醇250ml，每日1次至腫脹消退。囑家屬陪伴保護(hù)患者患肢皮膚及全身清潔；石膏固定患者，按石膏固定后常規(guī)護(hù)理。4.飲食護(hù)理

一般飲食原則：

普通的骨折患者和一般健康人的日常飲食相仿，選用含鈣量高考慮到患者的心理與胃腸功能可能受到抑制，這就要求食物應(yīng)易于消化和吸收，要少渣，便于咀嚼和消化。對于受傷前就有疾病的骨折患者，飲食的攝取要注意骨折對原有疾病的影響。

多處骨折伴有內(nèi)臟損傷較嚴(yán)重者，因人體應(yīng)激性反應(yīng)較大，消化功能受到明顯抑制，飲食就應(yīng)以清淡為主?？梢杂昧髻|(zhì)或半流質(zhì)飲食，特別不宜食用肥膩飲食，如骨頭湯等。5.心理護(hù)理骨折患者除盡可能恢復(fù)患肢功能外，心理護(hù)理也很重要護(hù)士應(yīng)善于觀察疏導(dǎo)、細(xì)致、耐心護(hù)理，以增進(jìn)患者安全感和信任感，從而減輕或消除心理障礙。除盡量了解他們的心理狀態(tài)和特殊需求外，還應(yīng)征得家屬支持，醫(yī)護(hù)、患者、家屬三方面配合，創(chuàng)造一個良好的康復(fù)環(huán)境。7.患肢功能鍛煉

應(yīng)盡早開始，防止膝、踝、肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直和肌肉萎縮。同時，在外固定堅強(qiáng)牢固的情況下，早期下床，適當(dāng)給骨折端以應(yīng)力刺激，促進(jìn)骨折愈合8.出院指導(dǎo)

1.定期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)患肢血液循環(huán)、感覺、運(yùn)動異常，

請及時就醫(yī)；2.繼續(xù)按時服用接骨續(xù)筋藥物，直至骨折愈合牢固；3.扶拐下床活動患側(cè)肢體全腳著地，防止摔倒，加強(qiáng)患肢膝踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，如有踝關(guān)節(jié)功能障礙可做踝部旋轉(zhuǎn)，斜坡練步等功能鍛煉，踝關(guān)節(jié)強(qiáng)硬者，可做踝關(guān)節(jié)的下蹲背伸和站立屆膝背伸等；保持心情愉快，勞逸適度。病例分析右腓骨骨折：右脛骨開放性骨折診斷成立，右小腿局部腫脹，畸形，局部皮膚缺損，皮膚挫傷明顯，需要進(jìn)一步行X片檢查，判定是否存在右腓骨骨折。擠壓綜合征：患者雙下肢多處地方廣泛挫傷，局部肌肉、軟組織擠壓明顯，需要進(jìn)一步行小便常規(guī)、腎功能、心肌酶等檢查，予明確，治療中要適當(dāng)加大補(bǔ)液量，加大尿量。骨筋膜室綜合征：患者右小腿廣泛挫傷，開放性骨折，局部軟組織損傷明顯，肢體腫脹，手術(shù)過程中需要行骨筋膜室綜合征切開減壓術(shù)。診療計劃：1、骨科護(hù)理常規(guī)、I級護(hù)理。告病重。2、完善相關(guān)檢查：三大常規(guī)、肝腎功能、血脂、出凝血時間、電解質(zhì)、乙肝三對、丙肝、梅毒、HIV篩檢、血沉、結(jié)核抗體、心電圖、胸片、X線片、CT、MR、B超3、抗炎、預(yù)防破傷風(fēng)、消腫、大量補(bǔ)液、改善血液循環(huán)、急診手術(shù)。4、若下肢皮膚壞死，二期植皮。若血管嚴(yán)重?fù)p傷，下肢壞死，需要截肢。病例分析轉(zhuǎn)入后診療計劃:骨科護(hù)理常規(guī)、告病危一級護(hù)理，陪護(hù)，抗感染、補(bǔ)液、活血化瘀、擴(kuò)張血管、抗骨質(zhì)疏松等對癥治療。病例分析1.血容量不足——與大量出血有關(guān)措施：建立靜脈通道，補(bǔ)液。嚴(yán)密觀察傷口出血情況及VSD管引流量，嚴(yán)密觀察引流量。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及凝血功能。必要時停用抗凝劑，遵醫(yī)囑給予止血、輸血等處理。2.疼痛——與組織損傷有關(guān)措施：提供安靜舒適的環(huán)境減少外界刺激。給予心理安慰患者中度或重度疼痛時，應(yīng)遵醫(yī)囑使用止痛劑并觀察療效。病例分析3.焦慮——與病情較重與知識不足有關(guān)措施：多關(guān)心患者病情與多詢問耐心解答病人所疑慮的問題，也要多與患者家屬交流，告之患者病情及有關(guān)護(hù)理知識，讓病人及其家屬樹立信心，減緩焦慮的心情。4.泌尿道感染——與長期尿管留置與限制臥床有關(guān)措施：鼓勵患者多飲水，保持會陰部清潔，定期更換引流袋。病例分析5.壓瘡——與限制臥床、活動受限有關(guān)措施：a、保持床單位干燥整潔。b、每2小時翻身拍背一次c、進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物.d、每日溫水擦浴兩次，禁用刺激性洗潔用品。e、觀察骶尾部，足跟及骨隆突處皮膚的顏色。病例分析6.營養(yǎng)不足——與肢體損傷、疼痛、患者食欲下降有關(guān)措施：1、鼓勵患者進(jìn)食，少量多餐，并指導(dǎo)家屬為患者準(zhǔn)備清淡易消化，高蛋白、高熱量、高維生素飲食2、營養(yǎng)支持：經(jīng)口攝入不足，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注，補(bǔ)給充足的水分和能量，以滿足機(jī)體體液和酸堿平衡的需要。7.便秘——與術(shù)后排便環(huán)境改變，臥床、活動量減少有關(guān)措施：指導(dǎo)患者順時針腹部按摩，增加粗纖維的攝入，多吃水果蔬菜，也可飲蜂蜜水鼓勵病人養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，指導(dǎo)使用開塞露輔助排便，或醫(yī)囑使用緩泄劑，必要時給予清潔洗腸?；颊弑忝剌^前有所好轉(zhuǎn)病例分析8.軀體移動障礙——與疼痛、體力、耐力下降有關(guān)。措施：協(xié)助并指導(dǎo)家屬為患者洗漱、進(jìn)食、排泄以及個人衛(wèi)生等活動。協(xié)助病人翻身和軀體運(yùn)動時，動作宜輕、穩(wěn)、準(zhǔn)。9.感染a、術(shù)后保持床單位清潔、干燥。b、給予空氣消毒，減少探視人員，保持病室環(huán)境整潔、舒適、通風(fēng)。c、保持傷口敷料清潔干燥，更換敷料嚴(yán)格無菌操作.d、做好各種管道的護(hù)理，嚴(yán)密觀察體溫變化。因患者多處皮膚軟組織壞死，骨骼外露，如需保肢，需要經(jīng)多次手術(shù)，患者及其家屬要求截肢。病例分析病例分析病例分析病例分析病例分析患者于2014年1月13日在連硬外麻下行雙小腿截肢術(shù)?；颊哂?014年1月13日在連硬外麻下行雙小腿截肢術(shù)。病例分析手術(shù)后診療計劃：一級護(hù)理，陪護(hù)，骨科護(hù)理常規(guī)，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，測脈搏、血壓、呼吸、血氧飽和度Q2h，給予消炎抗感染、補(bǔ)液、活血化瘀等對癥治療、睡氣墊床、吸氧3L/分,沐舒坦15mg霧化吸入、監(jiān)測空腹及三餐后血糖。必要時給予白蛋白10g靜脈輸注。給予甘精胰島素12u皮下注射QN。傷口分泌物培養(yǎng)+藥敏檢查、血化驗。病例分析截肢術(shù)后給患者帶來不同程度的軀體殘疾和缺陷，同時使患者產(chǎn)生巨大的心理壓力，做好創(chuàng)傷截肢患者家庭護(hù)理與心理疏導(dǎo)非常關(guān)鍵

病例分析在慢性康復(fù)期，要關(guān)注患者的心理應(yīng)激反應(yīng)，糾正其認(rèn)識偏差，減輕“自避”行為，消除“患肢痛”幻覺；在家庭康復(fù)護(hù)理過程中，要建立和諧的康復(fù)環(huán)境，訓(xùn)練其自我照顧及運(yùn)動功能，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。使患者盡快恢復(fù)身心健康，重新回歸社會。意見建議:手術(shù)后，病人一般在危重病房，由專門的護(hù)士護(hù)理，如有家屬陪護(hù)，則要注意以下的問題。出血：在術(shù)后的12～24小時，要使病人的殘肢抬高，可在肢體下墊上橡皮枕。如出血過多則要立即通知醫(yī)護(hù)人員，及時處理。疼痛：病人術(shù)后除了正常的術(shù)后疼痛外，還會存在長期的殘肢痛（感到殘肢疼痛）和幻肢痛（感到被切除掉的肢體疼痛）。這種疼痛用一般的止痛劑均無明顯的效果，需長期自主意識才能逐漸減輕。其他如感染的預(yù)