如何留好微生物檢驗(yàn)標(biāo)本臨床檢驗(yàn)中心

在倡導(dǎo)抗菌藥物精細(xì)化治療的今天，微生物標(biāo)本的留取顯得至關(guān)重要，所謂“君子慎始，差之毫厘，謬以千里”。如果送檢標(biāo)本不對(duì)，不僅僅是浪費(fèi)人力物力，最重要的是誤導(dǎo)臨床，加重不合理使用抗菌藥物。存在的主要問(wèn)題二、醫(yī)護(hù)人員或患者采樣操作不規(guī)范方法不正確未執(zhí)行無(wú)菌操作標(biāo)本保存不恰當(dāng)運(yùn)輸過(guò)程的污染血培養(yǎng)采血指征：必須送檢的情況：發(fā)熱＞38.5℃伴下列一項(xiàng)：寒戰(zhàn)、肺炎、留置導(dǎo)管大于5天、白細(xì)胞＞1.8萬(wàn)/mm3、IE、收縮壓＜90mmHg、無(wú)其它原因可解釋的感染。發(fā)熱＞39.5℃。2001年Khanna數(shù)據(jù)7072份血培養(yǎng)，640份陽(yáng)性，陽(yáng)性率為9％EurJClinMicrobiolInfectDDis,2001,20:217-219出現(xiàn)陽(yáng)性時(shí)間：需氧瓶有9%比厭氧瓶早1天報(bào)告結(jié)果厭氧瓶有5%比需氧瓶早1天報(bào)告結(jié)果因此,只做需氧菌不做厭氧菌培養(yǎng),將有的菌株不能發(fā)現(xiàn),另有5%的血培養(yǎng)延遲1天報(bào)告陽(yáng)性結(jié)果。如果血培養(yǎng)只做需氧瓶培養(yǎng)，漏檢的不僅是嚴(yán)格厭氧菌,也會(huì)影響兼性厭氧菌的分離率及報(bào)告陽(yáng)性結(jié)果的時(shí)間

KhannaP,CollignonP.Anaerobicbottlesarestillimportantinbloodculturesets.EurJClinMicrobiolInfectDis,2001,20:217-219嗜血桿菌屬(H)放線桿菌屬(A)人心桿菌屬(C)艾肯菌屬(E)金氏桿菌屬(K)尿培養(yǎng)采集指征

發(fā)熱、尿頻、尿急、膿尿、小便困難、恥骨上壓痛等臨床癥狀

尿常規(guī)異常者

懷疑有泌尿系統(tǒng)感染時(shí)中段尿：女性采樣前用肥皂水或0.1％高錳酸鉀溶液沖洗外陰部尿道口（男性須翻轉(zhuǎn)包皮沖洗），滅菌紗布擦干。留中段尿。為避免尿道周圍皮膚及器官的正常菌群污染尿液，自然留取時(shí)，尿液需呈直線狀排出。如果需要可收集第一段尿液數(shù)毫升作淋球菌和衣原體檢查；導(dǎo)尿：按常規(guī)方法對(duì)會(huì)陰局部進(jìn)行消毒后，用導(dǎo)尿管直接經(jīng)尿道插入膀胱，獲取膀胱尿液，一般插入導(dǎo)管后先讓尿流10ml再留取培養(yǎng)標(biāo)本。本法極易將下尿道細(xì)菌引入膀胱，導(dǎo)致繼發(fā)感染，一般不提倡使用。留置導(dǎo)尿留取前，有條件者可夾管4~5小時(shí)以上，使細(xì)菌有足夠的時(shí)間繁殖，以提高陽(yáng)性率。采樣時(shí)應(yīng)松管棄去前端尿液，左手戴無(wú)菌手套固定導(dǎo)尿管后，按中、左、右、中的順序，嚴(yán)格消毒尿道口處的導(dǎo)尿管壁，用無(wú)菌注射器針頭斜穿管壁抽吸尿液。不可打開導(dǎo)尿管和引流管連接處收集標(biāo)本。恥骨上膀胱穿刺法：是評(píng)估膀胱內(nèi)細(xì)菌感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法，尤其做厭氧菌檢查時(shí)必須采用膀胱穿刺法。但本法有一定的痛苦，患者難以接受。主要用于厭氧菌培養(yǎng)或留取標(biāo)本困難的尿標(biāo)本的采集。注意事項(xiàng)：盡量采集晨尿，至少儲(chǔ)留4h以上。嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免污染至關(guān)重要。在用藥前采集尿液。不可從集尿袋下端管口留取標(biāo)本。不要因?yàn)榕拍蚨鴶z入過(guò)多液體。

結(jié)果解讀：正常人體內(nèi)膀胱中的尿液是無(wú)菌的。中段尿以晨起第一次尿液為主，其革蘭陰性桿菌濃度大于10５／ｍｌ，革蘭陽(yáng)性球菌大于10４／ｍｌ可認(rèn)為是感染的病原菌，真菌濃度大于103～4/ml可認(rèn)為感染菌。有的患者呈低菌計(jì)數(shù)＜102～4/ml菌尿。結(jié)果解讀：如果出現(xiàn)3種及以上的細(xì)菌為污染。已用抗菌藥或經(jīng)導(dǎo)尿管采集的尿液，多次尿培養(yǎng)為單一的同種菌，細(xì)菌濃度雖未達(dá)到上述界限，也可認(rèn)為是感染的病原菌。尿路感染排菌可呈間歇性，如慢性膀胱炎、尿路梗阻，培養(yǎng)可呈陰性，當(dāng)急性發(fā)作時(shí)可為陽(yáng)性。下呼吸道標(biāo)本：痰氣管插管抽出物經(jīng)支氣管鏡的支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本（BAL）BALFPSB

咽拭子？痰：自然咳痰：最好晨痰，生理鹽水漱口，用力咳深部痰，勿將唾液和鼻后分泌物當(dāng)作痰可出。誘導(dǎo)痰：20-30ml3%NaCl霧化吸入。合格的痰標(biāo)本鱗狀上皮細(xì)胞＜10/LP，白細(xì)胞＞25/LP合格痰標(biāo)本，培養(yǎng)出的病原菌具有診斷意義！不合格的標(biāo)本，無(wú)論實(shí)驗(yàn)室如何回報(bào)，僅具有參考意義！必須結(jié)合臨床。痰培養(yǎng)價(jià)值有限，原因?yàn)閱未闻囵B(yǎng)有多種細(xì)菌，多次培養(yǎng)為不同細(xì)菌。所以，痰培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性是感染？定值？還是污染？臨床很難區(qū)分。當(dāng)然，如果肺部沒(méi)有癥狀體征，也不建議送標(biāo)本。25-50%的肺部感染可能發(fā)生菌血癥，應(yīng)同時(shí)做血培養(yǎng),慎送痰標(biāo)本，多送血培養(yǎng)！一份不合格的標(biāo)本所有的努力都是徒勞無(wú)益的鑒定越精確離真相越遠(yuǎn)GarbageinGarbageout氣管插管抽出痰由于不經(jīng)過(guò)口腔，鱗狀上皮細(xì)胞＜10/LP插管對(duì)呼吸道有刺激，多數(shù)白細(xì)胞＞25/LP氣管插管抽出痰，大部分是合格的插管時(shí)間＜24h，培養(yǎng)的病原菌有診斷意義！插管時(shí)間＞24h，培養(yǎng)的細(xì)菌多數(shù)是定植菌，即便是純培養(yǎng)，也僅僅有參考意義！必須結(jié)合臨床。氣管插管抽出痰支氣管鏡的支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本標(biāo)本合格指標(biāo)：鱗狀上皮細(xì)胞＜1%定量接種細(xì)菌計(jì)數(shù)：PSB＞103cfu/mlBALF＞104cfu/ml鏡下吞噬細(xì)菌的白細(xì)胞＞5%咽拭子咽拭子只能代表咽部感染，不能代表肺部！咽部感染細(xì)菌譜與肺部不一致！皮膚切口與皮膚和軟組織感染標(biāo)本采集組織（膿腫周圍或感染部位下組織）經(jīng)手術(shù)或活檢獲得的組織是最好的標(biāo)本開放性膿腫無(wú)菌鹽水清潔創(chuàng)面，盡量吸取深部膿液送檢。閉合膿腫用75%酒精消毒膿腫局部皮膚或黏膜表面后，用注射器以無(wú)菌方法穿刺抽取膿液5～10ml，注入?yún)捬跹囵B(yǎng)瓶送檢。

皮膚切口與皮膚和軟組織感染標(biāo)本采集分泌物用無(wú)菌生理鹽水擦去表面滲出物，用無(wú)菌拭子深入潰瘍基底部或邊緣部取，需取兩個(gè)拭子送檢，分別