糖尿病腎臟疾病DiabeticKidneyDisease，DKD時(shí)軍DKD概述DKD發(fā)病機(jī)制DKD分期及臨床診斷DKD活檢指征及病理2007NKF臨床治療指南提要

估測全球24600萬糖尿病患者，占總成人6％（20－79歲）糖耐量受損者38000萬，占總成人7.8％（20－79歲）歐盟5300萬地中海東和中東9.2%8.4%中國DM患者9240萬IGT11200萬，占9.1%美國1580萬IDF,2007糖尿病成為嚴(yán)重威脅人類健康的世界性疾病IncidentESRDpatients;ratesadjustedforage,gender,&race.Incidentcounts&adjustedrates,byprimarydiagnosis2007ADRDKD是美國ESRD的首要病因黎磊石，劉志紅《腎臟病學(xué)》0%5%10%15%20%25%30%35%德國瑞典澳大利亞日本中國

DKD是中國ESRD的主要病因DKD概述DKD發(fā)病機(jī)制DKD分期及臨床診斷DKD活檢指征及病理2007NKF臨床治療指南提要

DKD發(fā)病機(jī)制糖代謝紊亂腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變炎癥反應(yīng)基因易感性血流動(dòng)力學(xué)改變—“三高”蛋白尿腎小球硬化小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)分化間質(zhì)纖維化炎癥參與DN

Diabeticnephropathycanbeviewedasaninflammatorydiseasetriggeredbydisorderedmetabolism

DN是由代謝紊亂所觸發(fā)的一種炎癥性疾病FromTuttle

DKD概述DKD發(fā)病機(jī)制DKD分期及臨床診斷DKD活檢指征及病理2007NKF臨床治療指南提要高灌注高濾過期

DM<5年40-50%運(yùn)動(dòng)后微量白蛋白尿DM5-10年持續(xù)性微量白蛋白尿DM10-15年臨床蛋白尿期DM15-25年腎衰竭期DM>25年50%DKD的自然病程Ⅱ期－正常白蛋白尿期GFR正?；蛟龈吣虻鞍着判孤剩║AER）正常，運(yùn)動(dòng)后增高血壓正?；啄ぴ龊?，系膜基質(zhì)增加Ⅲ期－早期DKD持續(xù)白蛋白尿血壓開始升高腎小球和小管基底膜增厚，系膜基質(zhì)增寬，小動(dòng)脈壁玻璃樣變大量白蛋白尿，腎綜水平GFR逐漸下降，腎功能進(jìn)行性減退血壓升高明顯彌漫性或結(jié)節(jié)性腎小球硬化，小管間質(zhì)纖維化和早期動(dòng)脈粥樣硬化Ⅳ期－臨床DKDⅤ期－終末期腎衰竭蛋白尿可減少尿毒癥癥狀血壓升高明顯腎小球硬化，需替代治療糖尿病腎病的篩查及診斷初篩時(shí)間1型糖尿病在確診5年后進(jìn)行初篩

2型糖尿病確診后應(yīng)該立即開始篩查篩查內(nèi)容隨機(jī)尿白蛋白/肌酐（ACR），確定ACR的升高是在沒有誘因的情況下，同時(shí)在接下來的3～6個(gè)月中收集另外2次首次尿標(biāo)本血清肌酐檢測及GFR的估計(jì)

微

量

白

蛋

白

尿

篩

查微量白蛋白尿？白蛋白尿陽性？有無影響尿白蛋白排泄情況治療或等待誘因解決重復(fù)檢測尿白蛋白是否陽性3－6月重復(fù)檢測尿微量白蛋白2次3次中2次試驗(yàn)陽性？微量白蛋白尿，確定為糖尿病腎病3期是否否一年后復(fù)查體育運(yùn)動(dòng)飲食蛋白攝入利尿尿路感染酮癥高血糖否是是是否無糖尿病視網(wǎng)膜病變

GFR很低或者快速降低

快速增加的蛋白尿或出現(xiàn)腎病綜合征

難治性高血壓

出現(xiàn)活動(dòng)性尿沉渣

其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征出現(xiàn)

在使用ACEI或ARB后2～3個(gè)月內(nèi)GFR減少>30%

以下情況存在時(shí)應(yīng)考慮糖尿病合并其他腎臟疾病DKD概述DKD發(fā)病機(jī)制DKD分期及臨床診斷DKD活檢指征及病理2007NKF臨床治療指南提要DKD腎臟病理彌漫性病變結(jié)節(jié)性病變滲出性病變GBM、TBM增厚系膜基質(zhì)彌漫增寬彌漫性腎小球硬化結(jié)節(jié)性腎小球硬化Kimmelstiel-wilson結(jié)節(jié)形成腎小囊滴capsulardrop滲出性病變滲出性病變纖維素帽（血漿成分滲入內(nèi)皮和GBM間）小管間質(zhì)病變TBM增厚間質(zhì)纖維化DKD概述DKD發(fā)病機(jī)制DKD分期及臨床診斷DKD活檢指征及病理2007NKF臨床治療指南提要2007年糖尿病及慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南

組織美國腎臟病基金會(huì)發(fā)表刊物

《美國腎臟病雜志》2007年2月增刊主席

RobertG.NelsonKatherineR.Tuttle治療原則控制血壓控制血糖調(diào)脂治療減少尿蛋白營養(yǎng)治療多途徑干預(yù)DKD治療原則2007NKF糖尿病和慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南UKPDSGroup.Lancet.1998;352:837-853.Over10years,HbA1cwas7.0%(6.2-8.2)intheintensivegroup(n=2,729)comparedwith7.9%(6.9-8.8)intheconventionalgroup(n=1,138).

UKPDS強(qiáng)化血糖控制減少并發(fā)癥的相對(duì)危險(xiǎn)控制血糖CKD3-5期的糖尿病患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加胰島素和口服降糖藥物的腎臟清除率下降腎臟糖異生功能受損對(duì)策加強(qiáng)血糖監(jiān)測，調(diào)整藥物劑量,提倡應(yīng)用速效胰島素避免使用完全依賴腎臟排泄的口服降糖藥物：第一代磺脲類、α－糖苷酶抑制劑、雙胍類藥物等男Scr≧1.5mg/dl，女Scr≧1.4mg/dl時(shí)禁用二甲雙胍無論是否存在CKD，DM患者HbA1c靶目標(biāo)值是<7.0%

臨床特征 高血壓發(fā)?。ǎィ?/p>

1型糖尿病，微量白蛋白尿 30－501型糖尿病，大量白蛋白尿

65－882型糖尿病，微量白蛋白尿 40－832型糖尿病，大量白蛋白尿

78－96AmJKidneyDis,2007,49(supp2):S1-S178DKD與高血壓****P<0.05與嚴(yán)格的血糖控制相比嚴(yán)格的血糖控制嚴(yán)格的血壓控制中風(fēng)糖尿病終點(diǎn)事件糖尿病死亡微血管合并癥%0-10-20-30-40-50AmericanJournalofKidneyDiseases,,36,No3(September),2000:646-661

DKD嚴(yán)格控制血壓較控制血糖更重要控制血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)JNC－7目標(biāo)血壓首選藥物（CKD）其它降低CVD和幫助血壓達(dá)標(biāo)的藥物≥130/80mmHg<130/80mmHgACEI或ARB首選利尿劑其次β-block或非二氫吡啶類CCBACEI和ARBs以及非二氫吡啶類鈣阻滯劑在DKD高血壓患者中減少尿蛋白作用勝過其他降壓藥物(Strong)達(dá)到目標(biāo)血壓通常需要多種降壓藥物(Strong)2007NKF糖尿病和慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南檢測指標(biāo)監(jiān)測頻率目標(biāo)值血脂全套：TCHO、HDL、TG、LDL等每年監(jiān)測；治療方案調(diào)整或臨床情況改變時(shí)每2－3個(gè)月監(jiān)測一次LDL－C<100mg/dl；LDL－C<70mg/dl是治療決擇；推薦使用他汀類藥物CKD1－4期患者的血脂調(diào)節(jié)（B）：CKD－5期患者的血脂調(diào)節(jié)（A）：

無特定心血管指征的2型糖尿病血透患者不推薦常規(guī)降脂調(diào)脂治療2007NKF糖尿病和慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南營養(yǎng)治療營養(yǎng)成分CKD1－2期CKD3－4期蛋白(g/kg/d,%熱量)

無糖尿病有糖尿病1.4(~18)0.8(~10)0.6-0.8(~8-10)0.6-0.8(~8-10)磷(g/d)1.70.8-1.0鉀(g/d)>42.42007NKF糖尿病和慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南2007NKF糖尿病和慢性腎臟病臨床實(shí)踐推薦血壓正常糖尿病腎病蛋白尿治療分期ACEI和（或）ARBI增生高濾期考慮II無癥狀期提倡I(xiàn)II早期腎病期推薦IV臨床腎病期應(yīng)當(dāng)V終末腎衰期慎重(尤其ACEI)DNACEIARB即使嚴(yán)格控制血糖、用ACEI和ARB等藥物改善血流動(dòng)力學(xué)，絕大部分患者仍最終進(jìn)展至終末期腎衰竭

治療現(xiàn)狀

PDCAPD合并有高血壓及心血管病者，CAPD仍適用，因它并不增加心臟負(fù)荷及應(yīng)激性，能較好的控制細(xì)胞外液及高血壓。HD

腎臟替代--透析治療腎或胰腎聯(lián)合移植

對(duì)于終末