缺血性腦血管病的治療策略

腦血管病中85%為缺血性卒中卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈病（腔隙性）心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見(jiàn)原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%“腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。”“腦梗死是缺血所致，恢復(fù)或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應(yīng)貫徹于全過(guò)程，以保持良好的腦灌注壓”?！吨袊?guó)腦血管病防治指南》改善腦灌注壓的方法1、溶栓2、維持血壓3、控制顱內(nèi)壓4、支架置入5、主動(dòng)脈半阻塞腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)腦重：約1500克，占體重2~3%流經(jīng)腦組織的血液：750~1000毫升／分，占心搏量20%。腦組織耗氧量占全身耗氧量的20~30%。腦組織對(duì)缺血缺氧損害非常敏感阻斷血流：３０秒－腦代謝即發(fā)生改變１分鐘－神經(jīng)元功能活動(dòng)停止５分鐘－腦梗死生理病理生理６小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常腦血流，受損腦組織有逆轉(zhuǎn)可能腦血流量（CBF）20ml/min.100g腦組織維持腦組織代謝最低CBF健康成年人40~50ml/min100g腦組織10~20ml/min.100g腦組織〈10ml/min.100g腦組織代謝抑制電活動(dòng)停止泵衰竭代謝停止腦細(xì)胞死亡永久性梗死病理生理

急性腦梗死病灶組成中心壞死區(qū)+缺血半暗帶中心缺血區(qū)與缺血半暗帶壞死區(qū)域核心半暗帶起病后1小時(shí)缺血與時(shí)間的關(guān)系缺血半暗帶，溶栓治療的基礎(chǔ)起病后3小時(shí)溶栓：唯一真正的直接再通治療腦梗塞建立再灌注，挽救處于半暗帶的神經(jīng)細(xì)胞，挽救梗死腦組織溶栓治療溶栓治療：建立再灌注的有效藥物治療手段超早期溶栓治療：恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷，挽救缺血半暗帶溶栓適應(yīng)癥：1急性缺血性卒中，無(wú)昏迷。2發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，在MRI指導(dǎo)下可延長(zhǎng)至6小時(shí)。3年齡≥18歲。4CT未顯示低密度病灶，已排除顱內(nèi)出血。5患者本人或家屬同意。溶栓藥物：1尿激酶2重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)靜脈溶栓療法：絕對(duì)禁忌癥：1TIA單次發(fā)作或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者。2病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血。3兩次降壓治療后血壓仍〉185/110㎜㎏。4Ct檢查發(fā)現(xiàn)出血、腦水腫、占位效應(yīng)、腫瘤和動(dòng)靜脈畸形。5患者14日內(nèi)做過(guò)大手術(shù)或有創(chuàng)傷，7日內(nèi)做過(guò)動(dòng)脈穿刺，有活動(dòng)性內(nèi)出血等。6正在應(yīng)用抗凝劑或卒中前48小時(shí)曾用肝素治療。7病史有血液疾病、出血素質(zhì)、凝血障礙或使用抗凝藥物史（PT>15S,APTT>40S,INR>1.4,血小板計(jì)數(shù)<100×109/L）。溶栓并發(fā)癥:

1梗死灶繼發(fā)出血。

2導(dǎo)致致命的再灌注損傷和腦水腫。

3溶栓后再閉塞率高達(dá)10%~20%，機(jī)制不清。超早期溶栓治療：恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷，挽救缺血半暗帶動(dòng)脈溶栓療法：作為卒中緊急治療，可在DSA直視下進(jìn)行超選擇介入動(dòng)脈溶栓。我國(guó)溶栓的實(shí)現(xiàn)

由于多種因素的阻礙缺血性腦卒中超早期溶栓率：北京上海〈1%？其他我院溶栓的進(jìn)行在多模式MRI指導(dǎo)下進(jìn)行：1、常規(guī)MRI掃描：T2WI確定有無(wú)腦組織壞死2、DWI：確定超早期腦梗塞(細(xì)胞毒性腦水腫)3、磁共振梯度回波T2※序列(GRE-T2※WI)：確定有無(wú)微出血或CT難于發(fā)現(xiàn)的小灶性腦出血4、MRA：確定動(dòng)脈狹窄或閉塞的位置，有無(wú)合并腦動(dòng)脈瘤等出血性因素5、最近將要開(kāi)展PWI的檢查，使溶栓治療更安全、更規(guī)范6、MRI隨訪(附圖)若T2WI異常，停止溶栓；若T2WI正常，DWI異常或正常，即使超過(guò)6小時(shí)，也進(jìn)行溶栓治療，但需除外腦出血傾向；總即刻顯效率為60%以上；風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率也較高，主要為腦出血和再梗塞男，55歲，四肢癱瘓，r-tPA溶栓5天后MRI男，52歲。失語(yǔ)，右側(cè)肢體癱瘓6小時(shí)改善腦灌注壓的方法1、溶栓2、維持血壓3、控制顱內(nèi)壓4、支架置入5、主動(dòng)脈半阻塞卒中后血壓升高有統(tǒng)計(jì)表明，70%急性腦梗死，90%腦出血患者，在卒中后24h內(nèi)血壓升高至160/95mmHg以上卒中后血壓升高為暫時(shí)性多數(shù)在4d以后逐漸下降，7d左右自然降至卒中前水平保持較高的血壓是維持適當(dāng)?shù)哪X灌注壓的最基本條件腦灌注壓（CPP）=平均動(dòng)脈壓（mSAP）–顱內(nèi)靜脈壓（CVP）CVP≈顱內(nèi)壓（ICP）CPP≈mSAP–ICP動(dòng)脈血壓較平時(shí)降低30%以上，就可能導(dǎo)致腦血流量減少發(fā)生急性卒中時(shí)，大多個(gè)體血壓反射性升高，此時(shí)的血壓保持在什麼水平合適？是我們提出討論的問(wèn)題。我們的意見(jiàn)：缺血性卒中急性期的血壓在一段時(shí)間內(nèi)應(yīng)維持在相對(duì)較高的水平。研究對(duì)250例半球缺血性卒中患者發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)的血壓波動(dòng)情況、CSS、CT容積及死亡率進(jìn)行研究，并與三個(gè)月后的結(jié)果做對(duì)照。研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病當(dāng)日收縮壓最低組及最高組和舒張壓最低組及最高組患者病后3個(gè)月神經(jīng)功能損失最重，CT所示梗死體積最大。研究提出，住院后24小時(shí)內(nèi)迅速降壓者，倘若收縮壓降低超過(guò)30mmHg，舒張壓降低超過(guò)20mmHg，同樣早期出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能損失且梗死體積大。該研究還提示： 血壓過(guò)高或過(guò)低，以及迅速降壓，都加重半球的缺血損傷。腦灌注壓升高應(yīng)適度升壓治療對(duì)腦缺血有明顯保護(hù)作用腦灌注壓過(guò)高可導(dǎo)致毛細(xì)血管靜脈壓升高，加重腦水腫，引起腦出血mSAP升高40mmHg，腦出血危險(xiǎn)性顯著升高CPP過(guò)高加重再灌注損傷加重心肌及其他臟器損害出血危險(xiǎn)腦保護(hù)提高血壓在腦保護(hù)和腦出血之間：如何權(quán)衡??我們的做法是：多模式磁共振評(píng)價(jià)。GRE-T2※WI：排除腦微出血和新鮮的小灶出血MRA：排除腦動(dòng)脈瘤

在確認(rèn)安全的情況下，盡量保持比較高的血壓甚至通過(guò)藥物干預(yù)提高血壓，以保證最好的療效。大多數(shù)治療方法都是雙刃劍急性期為什麼強(qiáng)調(diào)慎重降壓?腦梗死發(fā)生以后，局部供血需要足夠壓力；側(cè)枝循環(huán)建立和開(kāi)通需要壓力；狹窄部位以上的局部壓力明顯低于近心段壓力為避免低灌注和再發(fā)缺血，所以要慎重降壓改善腦灌注壓的方法1、溶栓2、維持血壓3、控制顱內(nèi)壓4、支架置入5、主動(dòng)脈半阻塞降低顱內(nèi)壓是維持適當(dāng)?shù)哪X灌注壓的另一個(gè)基本條件腦灌注壓（CPP）=平均動(dòng)脈壓（mSAP）–顱內(nèi)靜脈壓（CVP）CVP≈顱內(nèi)壓（ICP）CPP≈mSAP–ICP動(dòng)脈血壓較平時(shí)降低30%以上，就可能導(dǎo)致腦血流量減少。顱內(nèi)壓升高者應(yīng)盡量避免應(yīng)用降血壓藥、血管擴(kuò)張藥,以免引起腦低灌注缺血性腦水腫是顱內(nèi)高壓形成的主要原因。①膜離子泵衰竭（能量缺乏）產(chǎn)生的細(xì)胞毒性水腫。②缺血區(qū)周?chē)捎谘X屏障破壞，局部灌流壓的流體靜力學(xué)效應(yīng)產(chǎn)生血管源性水腫。③缺血區(qū)血管擴(kuò)張?jiān)斐傻木植垦萘吭黾印＂苋绻Ｈ[脹扭曲腦室系統(tǒng)，可造成腦積水。

腦梗塞病人顱內(nèi)壓增高的成因缺血性腦水腫在2～5d達(dá)高峰，導(dǎo)致顱內(nèi)高壓大面積腦梗塞均伴有不同程度的腦水腫，但僅10～20%的“惡性”（malignant)水腫，才導(dǎo)致需要臨床處理的顱內(nèi)高壓。由于多數(shù)認(rèn)為顱內(nèi)高壓是引起病情惡化的最主要原因，因此在臨床工作中，我們對(duì)大面積腦梗塞患者均常規(guī)采用了降顱壓治療，特別是當(dāng)病情惡化時(shí)。①意識(shí)障礙加重是患者病情惡化最早出現(xiàn)，也是最重要的體征之一。②意識(shí)障礙發(fā)生在卒中后59±37小時(shí)，即腦水腫高峰期，意識(shí)障礙加重與腦水腫病理變化相關(guān)。③僅26.3%的危重患者顯示顱內(nèi)壓增高（＞200mmH2o），說(shuō)明顱內(nèi)高壓與腦水腫不呈線性相關(guān)，顱內(nèi)高壓也不是病情惡化的最主要原因。NEUROLOGY1995;45:1286-1290Frank研究了大面積腦梗塞患者，臨床病程惡化與顱內(nèi)高壓的相關(guān)性：腦梗塞后顱內(nèi)高壓的走行趨勢(shì)NEUROLOGY1996;47:393-398ICP(mmHg)梗塞后的天數(shù)顱內(nèi)壓的走行趨勢(shì)與腦水腫基本一致，以起病后2～5天最重，因此顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)應(yīng)持續(xù)一周左右。當(dāng)顱內(nèi)壓＞460mmH2o時(shí)，死亡率明顯增高。經(jīng)過(guò)治療，顱內(nèi)壓在病程第4天左右仍持續(xù)不下降者，死亡率高。因此，大約有80%的危重腦梗塞患者，常規(guī)應(yīng)用降顱壓治療是錯(cuò)誤的，甚至是有害的。對(duì)危重腦梗塞患者應(yīng)進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，以便有目的的選擇治療方案，并監(jiān)測(cè)療效。

甘露醇的使用現(xiàn)狀甘露醇是目前國(guó)內(nèi)神經(jīng)科臨床上最常采用的降顱壓劑，一般常規(guī)用法為：250ml/125ml，每隔數(shù)小時(shí)重復(fù)靜滴，持續(xù)數(shù)天。甘露醇的降顱壓機(jī)制有在血管壁完整的情況下，通過(guò)提高血漿滲透壓，增加血流速度，降低血粘度等。對(duì)急性顱內(nèi)壓增高，早期使用甘露醇是有效的，但問(wèn)題是我們過(guò)分依賴(lài)甘露醇，治療手段單一，忽視其副作用。甘露醇通過(guò)破壞的血腦屏障在病灶部位積聚，加重腦水腫(反跳現(xiàn)象)。甘露醇對(duì)正常腦組織的降壓效果超過(guò)缺血病灶，可使中線移位更明顯，易發(fā)生腦疝。甘露醇對(duì)腦水腫沒(méi)有治療作用，也不改善神經(jīng)功能的恢復(fù)。JNeurosurg1992;77:584589甘露醇的副作用圖Neurology1995,145:1286-1290正常血漿滲透壓范圍是280~310mosm/L。甘露醇高滲脫水的最佳區(qū)間是310~330mosm/L。125ml甘露醇可使?jié)B透壓提高32.5mosm/L，250ml可使之提高65mosm/L。當(dāng)滲透壓>330mosm/L時(shí)就會(huì)產(chǎn)生腎和神經(jīng)組織損害，>375mosm/L時(shí)細(xì)胞代謝中斷，出現(xiàn)細(xì)胞酸中毒甚至死亡。甘露醇對(duì)血管滲透壓的影響當(dāng)顱內(nèi)壓突然升高，或病情惡化有腦疝征象時(shí)應(yīng)臨時(shí)使用甘露醇，劑量為0.25～0.5g/kg，20min內(nèi)靜滴完，必要時(shí)6hr可重復(fù)，最大劑量為2g/kg/d。避免長(zhǎng)期重復(fù)使用甘露醇。應(yīng)監(jiān)測(cè)療效，及時(shí)調(diào)整治療方案。

CochraneDatabaseSystRev.2003;(2):CD001049.Stroke2003;34:1056-1083