關于PTCD操作技術的探討

定義

經皮肝穿膽道引流術（percuteneoustranshepaticcholangiodrainage，PTCD，也有將cholangio寫成bileduct或biliary的，也稱PTBD）是指在影像設備（通常為X線透視或B超）引導下經皮經肝穿刺膽管并置入引流管，使膽汁流向體外或十二指腸的一系列技術。主要用于膽道梗阻和急性炎癥的治療。包括外引流、內引流和內外引流，是所有膽道梗阻介入治療的基本技術。引導設備X線透視：傳統(tǒng)，仍然是主要手段。優(yōu)點：引導手術全過程，可實時動態(tài)監(jiān)視導管、導絲的走向。缺點：輻射損害、需要盲目試穿B超引導：優(yōu)缺點與上相反B超＋透視：B超引導膽管穿刺，可視性和準確性好；后續(xù)操作透視的優(yōu)點可發(fā)揮。缺點：設備依賴性強術前準備肝功能、凝血功能術前用藥：V-K，鎮(zhèn)痛劑-嗎啡、阿托品，已知感染者抗生素大量腹水者置入腹腔引流管放腹水或者經劍突下入路簽署知情同意書器材準備二步法穿刺套裝：Chiba針、套管針一步法穿刺套裝：Chiba針、微導絲、套管針B超引導穿刺：超聲反射套管針其它器材：引流管、超滑導絲、導管鞘（必要時）、尖刀片、擴張器和超硬導絲一般不用器材操作技術-入路選擇右側膽管入路：透視下定位：腋中線，透視下體外用穿刺針指向第11肋骨頭，水平夾角10-20°劍突下入路：體表定位：觸摸劍突下1-2cm，向左旁開2cm貼近左肋緣操作技術-麻醉、切口、穿刺肋骨上緣進針麻醉。皮丘、屏氣下快速進針入肝。邊退針邊注射皮膚切開可先行，亦可在細針穿刺膽管顯影后進行細針穿刺在透視下進行。透視下穿刺針穿水平向第11肋骨頭方向穿刺右膽管。左側膽管穿刺指向肝門部。邊退針邊注射對比劑。操作技術-PTC使用稀釋1/2的對比劑。以免影響觀察后進的導絲和導管膽管顯影特征緩慢流動的樹枝狀影，不消散?？焖倭鲃硬⑾楦戊o脈、門靜脈或肝動脈。團狀片狀為肝實質，肝包膜PTC不作為診斷，僅使膽管顯影提供穿刺靶點對比劑用量5-15ml，以免引起菌血癥操作技術-膽管穿刺置管一步法：經細針引入微導絲。撤針引入套裝。更換超滑導絲和導管二步法：選擇穿刺靶點，預留后續(xù)操作空間。一般選擇直順的膽管分支，不宜靠近肝門。屏氣、穿向靶點。刺中可見膽管變癟。抽出針芯可見膽汁流出。一般不必注入對比劑。若未刺中，立即轉動機架至斜位或側位，觀察針尖與膽管的前后關系。調整方向繼續(xù)進行穿刺。成功后送入超滑導絲和導管左肝管穿刺點方向正確深度足夠PTCD針穿刺、插管操作技術-通過梗阻導絲直接通過時即跟進導管入十二指腸，并造影證實使用椎動脈導管或cobra管引導至梗阻部位，再用導絲試通。關鍵是對準梗阻部位，即盲端。必要時在右前斜位透視下操作必要時使用導管鞘，方便更換導管和注入對比劑使梗阻部位顯影。通過困難時置入外引流導管送入引流管、內固定外固定外固定左右膽管引流錯誤的PTCD術后處理生命體征監(jiān)控24Hr?？股?天外引流者觀察膽汁流量和性狀，必要時進行膽汁細菌培養(yǎng)內外引流者可每天打開引流管觀察膽汁性狀。然后用生理鹽水替硝唑10ml緩慢注入再封管。觀察外固定情況，防止脫管。定期局部消毒更換敷料。引流管不通應造影復查。局部黃色液體漏出可能為導管退出或腹水滲漏。并發(fā)癥及其處理膽心反射：可能致命。嗎啡和阿托品膽道出血：觀察、止血藥物、栓塞菌血癥：引流前忌注入過多液體。充分引流和抗生素外引流可發(fā)生電解質紊亂，補充和改內引流引流不暢：造影復查發(fā)現原因，采取針對性措施穿刺點腹水滲漏：更換大號引流管或支架，或者腹腔置管引流腹腔出血：肋間動脈或肝包膜破裂，外科處理長期引流者定期更換引流管，1-3個月更換一次總結PTCD似簡單不少精妙在其間正確選擇適應證做好準備在術前穿刺選點分左右細針造影顯膽管粗針穿刺找靶點如有困難轉球管對準盲端過狹窄巧用導絲和導管引流導管分內