腹膜透析原理

與臨床應用Whatistheperitonealmembrane?

腹膜，人體內(nèi)最大的漿膜起源于中胚層臟層-80%，壁層-20%面積成人1.72~2.08m2

嬰兒0.106~0.151m2腹膜的解剖阻力Transplantation

優(yōu)點與自己的腎臟功能相似不需透析不需要通路正常飲食（鈉）生活方式更接近正常.缺點手術風險排異反應藥物的副作用抵抗力低下體形改變Patient's

KidneyTransplant

Kidney(extra-peritoneally)Bladder腹膜透析(PeritoneumDialysis,PD)是利用腹膜作為透析膜，向腹腔內(nèi)注入透析液，借助毛細血管內(nèi)血漿及腹腔內(nèi)透析液中的溶質(zhì)濃度梯度和滲透梯度，通過彌散和滲透原理以清除體內(nèi)代謝廢物及潴留的過多水分。腹膜轉(zhuǎn)運機理小分子依靠彌散作用從毛細血管進入腹膜間質(zhì)，再進入透析液中;透析液中的葡萄糖借助彌散作用從腹腔進入腹膜間質(zhì)，加上彌散出來的小分子，使間質(zhì)晶體滲透壓升高，對毛細血管內(nèi)水分形成超濾，水就從毛細血管移出;毛細血管中水分的超濾對毛細血管中大分子又產(chǎn)生對流作用，大分子就進入間質(zhì)，使局部膠體滲透壓升高，水被進一步超濾，這樣，水和大分子然后分別進入透析液當中；葡萄糖不斷進入間質(zhì)和毛細血管使?jié)B透梯度下降，水的超濾下降。

定義溶質(zhì)依靠溶液之間濃度梯度透過半透膜（腹膜）進行的轉(zhuǎn)運影響彌散的因素溶質(zhì)分子的大小腹膜表面積靜水壓溶質(zhì)的電負荷透析液流速保留時間彌散是小分子溶質(zhì)清除的主要機制Diffusion

滲透劑濃度保留時間透析液劑量腹膜效能超濾功能腹腔重吸收對流功能超濾PathwaysforPeritonealTransport

Endothelium內(nèi)皮Capillaries

毛細血管Mesothelium間皮PeritonealCavity(Dialysate)腹腔（透析液）Smallsolutes小分子溶質(zhì)Glucose葡萄糖Macromolecules大分子溶質(zhì)Crystalloid

osmosis晶體滲透壓Colloid

osmosis膠體滲透壓Water水Interstitium間質(zhì)Peritonealtissuelayer腹膜組織層Ultrafiltration超濾溶質(zhì)清除與透析時間提示：小分子物質(zhì)清除是劑量依賴，中大物質(zhì)清除是時間依賴。超濾與透析時間提示：水的清除是濃度依賴。透析液流量及停留時間1透析液溫度2血管活性藥物3透析液的分布4影響透析效能的因素絕對禁忌①各種腹部病變導致的腹膜清除率降低；②腹壁廣泛感染或嚴重燒傷無法插管者禁忌證相對禁忌

①腹部手術3天內(nèi)②腹膜內(nèi)局限性炎癥病灶③晚期妊娠或腹腔內(nèi)巨大腫瘤；④腹腔內(nèi)血管性疾??；⑤嚴重呼吸功能不全；⑥長期蛋白質(zhì)和熱量攝入不足者腹膜透析的禁忌癥腹膜透析的啟動時機適時透析（HealthyStart）的概念是基于尿毒癥毒素對機體功能和營養(yǎng)代謝的進行性損害而提出的。預防并發(fā)癥發(fā)生比治療并發(fā)癥更加有效，因此適時透析的目的就是在各種并發(fā)癥發(fā)生之前就開始預防，這對減少透析并發(fā)癥的發(fā)生和提高患者長期生存率非常有益。美國NKF-DOQI指南建議，當患者殘腎功能下降至Kt/V<2.0/W應考慮開始腎臟替代治療，除非無尿毒癥癥狀與體征或營養(yǎng)不良表現(xiàn)。對于我國患者，推薦Kt/V<1.7時考慮開始腎臟替代治療。GFR

15-20ml/min的患者，若出現(xiàn)蛋白質(zhì)-能量性營養(yǎng)不良時，亦應開始透析治療。糖尿病腎病患者透析開始時機應早于其他腎病患者，即GFR

15ml/min。腹膜功能分類高轉(zhuǎn)運低平均高平均低轉(zhuǎn)運腹膜透析的充分性目標

充分透析是給患者一個適當?shù)膭┝?，在保證患者生存的同時又盡可能降低由于暴露于非生物相容性透析液的害處，獲得最有效的藥物經(jīng)濟效益。美國每周的溶質(zhì)清除目標Kt/V>2.0/W香港Kt/V1.7作為溶質(zhì)清除目標對亞州人較為合適2001ISPDKt/V>2.0與Kt/V1.7～2.0兩組之間二年生存率沒有顯著差異。腹膜透析的充分性1)毒素蓄積癥狀，如：惡心、嘔吐、失眠、下肢不適綜合征等。2)水分蓄積癥狀，如：高血壓、心衰、浮腫等。3)營養(yǎng)狀況，如：血清白蛋白、前白蛋白、SGA、貧血等。4)酸堿、電解質(zhì)平衡。5)鈣磷代謝平衡。急性并發(fā)癥

腹腔臟器損傷；出血；導管功能障礙1）隧道內(nèi)導管扭曲2）導管移位3）大網(wǎng)膜包裹使引流不暢4）纖維蛋白凝塊堵塞腹透管；腹透液外漏；腹透管皮膚出口處感染；腹痛；電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；低血壓；肺功能不全；胸腔積液；心血管系統(tǒng)并發(fā)癥；其他慢性并發(fā)癥營養(yǎng)不良;超濾衰竭;腹膜炎CompanyLogo腹膜透析的并發(fā)癥1234ALB、Pre-A蛋白分解率（PCR）和每日蛋白質(zhì)攝入（DPI）尿3-MH主觀綜合性營養(yǎng)評估法（SGA）人體測量營養(yǎng)不良的評估Alb低于正常范圍（

35g/L）或Pre-A

30mg/dl體重、皮膚皺褶厚度、臂周徑，雙能量X線吸收法腹膜透析維生素等蛋白質(zhì)熱量對于培養(yǎng)陰性或非金葡菌感染的腹膜炎，臨床癥狀改善較快，多數(shù)在藥物治療72小時之內(nèi)改善，則需維持用藥，藥物用至腹水清后至少一周，且培養(yǎng)陰性，即療程約14天；金葡菌的療程21天；如治療效果不好，須按照藥敏更改抗菌素繼續(xù)治療72小時，如仍然無效，拔管。拔管后繼續(xù)用藥5天。對于非假單孢菌的革蘭氏陰性細菌感染，有效抗菌素治療最多21天；假單孢菌感染療程至少21天，并需選用更強的抗菌素，效果不佳，及早拔管。

多種革蘭氏陰性菌感染，抗菌素至少21天，且效果一般較差，需拔管。霉菌治療4-7天，如臨床改善，繼續(xù)治療4-6周，如果沒有改善，及時拔管。腹膜炎的治療與預防腹膜面積減少腹膜透析效能下降腹膜炎腹透液刺激透析液pH值太低導管，藥物等腹膜超濾功能衰竭可使間皮細胞分泌磷脂受抑制，PGE2（具有抗纖維化功能）產(chǎn)生減少，腹腔巨噬細胞及淋巴細胞胞漿Ca++增加，腹膜間質(zhì)中成纖維細胞增生，使腹腔膠原物質(zhì)增多、水腫、腹膜功能減退反復腹膜炎間皮細胞表面絨毛消失，甚至間皮細胞完全消失，纖維化，有效腹膜透析面積減少，水的超濾與溶質(zhì)清除功能明顯下降防治措施：1）防治腹膜炎2）休息腹膜如：CAPD4次/天改6~7/天，夜間不保留透析液、CAPD改CCPD、病情允許暫停透析3）避免使用對腹膜有刺激的腹透液4）控制高血糖，避免高糖，高滲透析液5）藥物：CCB，磷脂酰膽堿碳酸氫鹽透析液(Physioneal)、葡聚糖透析液(Extraneal)、氨基酸透析液(Nutrineal)等對中國腹透析的廣泛開展是很有必要。透析液的種類PD-2PD-4氨基酸葡聚糖中國腹膜透析的歷史與現(xiàn)狀

我國透析病人約40000，PD約4000墨西哥約占總透析患者的95%，中國香港為78%，北美為30～45%，歐洲為25～40%左右60年代開展PD治療，70年代開展CAPD治療，80年代CAPD治療初具規(guī)模，90年代以后腹膜透析取得了長足的進步個體化方案營養(yǎng)不良防治透析充分性認識生存率低患者培訓管理提高生活質(zhì)量、長期存活率適時透析二年65%五年50%腹膜透析未來發(fā)展隨訪時間-月生存率(%)透析早期(2-3年內(nèi))，腹透對殘余腎臟的保護作用優(yōu)于血透，所以在此期內(nèi)CAPD患者的生存率優(yōu)于HD患者p<.001n=10,633PD與HD的早期生存率的比較一體化透析治療許多患者在透析治療過程中的某個階段需要同時接受上述兩種透析治療透析方式的轉(zhuǎn)換不應被視為一種失敗腹膜透析作為初始透析方式會帶來特別的益