腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持1

腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持是現(xiàn)代治療學(xué)的重要組成部分，在疾病的治療中有不可替代的作用。最先由外科醫(yī)生實(shí)施，也有人稱它們?yōu)橥饪茽I養(yǎng)。包括腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）和腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）

“外科營養(yǎng)”是繼麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四個(gè)最重要的具有里程碑意義的發(fā)明?！?/p>

----------Dr.JamesStevens2腸外營養(yǎng)一、PN的適應(yīng)癥

1.胃腸道梗阻

2.胃腸道吸收功能障礙

1）廣泛小腸切除術(shù)后（短腸綜合征）

2）小腸疾病

3）放射性腸炎

4）嚴(yán)重腹瀉

5）頑固嘔吐

4二、PN支持的方法

PN分中心靜脈營養(yǎng)（centralparenteralnutrition，CPN）和周圍靜脈營養(yǎng)（peripheralparenteralnutrition，PPN），即腸外營養(yǎng)液通過中心和周圍靜脈途徑輸注。周圍靜脈營養(yǎng)（PPN）營養(yǎng)液的滲透壓不應(yīng)太高,以避免對靜脈造成損害。因此PPN配方應(yīng)相應(yīng)稀釋。因此，為達(dá)到總的營養(yǎng)需要，營養(yǎng)液的體積較大。如果病人可耐受的液體總量≥2000ml/d，那么短時(shí)間（少于10d）給予PPN或PPN加EN是可以實(shí)現(xiàn)的。6

對于需長期PN支持、輸注的液體量受限以及營養(yǎng)需求較高的病人應(yīng)選擇中心靜脈營養(yǎng)（CPN）。由于上腔靜脈管徑粗，液體流速快，血流量大，輸入的液體很快被血液稀釋，不引起對血管壁的刺激，常被選做CPN的途徑。1.經(jīng)鎖骨上靜脈置入上腔靜脈2.經(jīng)鎖骨下靜脈置入上腔靜脈3.經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入上腔靜脈

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腸外營養(yǎng)液的成分均由小分子營養(yǎng)素組成。非蛋白質(zhì)能量由糖類和脂肪平衡的提供。

(一)糖類

(二)脂肪(三)氨基酸(四)維生素(五)微量元素

三、腸外營養(yǎng)制劑8TPN“全合一”的特性和優(yōu)勢更少的護(hù)理時(shí)間更少的床旁技術(shù)設(shè)備較少的并發(fā)癥治療費(fèi)用減少病人的住院時(shí)間TristanUdriotM,etal,Med.Hyg.1993糖脂利用率

氮平衡

代謝性并發(fā)癥↓污染↓，導(dǎo)管感染↓各種成份得到稀釋靜脈炎和血栓形成↓VelickovicG,etal,MedHyg,199511

腸外營養(yǎng)不同于腸內(nèi)營養(yǎng)，屬強(qiáng)制性的營養(yǎng)支持手段，不同于正常經(jīng)口攝食時(shí)的生理過程，故更易出現(xiàn)各類并發(fā)癥。

（一）與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥此類并發(fā)癥的發(fā)生與患者的病情、體位、穿刺者的技術(shù)熟練程度和導(dǎo)管質(zhì)量等因素有關(guān)。

1．氣胸

2．血管神經(jīng)損傷

3．胸導(dǎo)管損傷

4．縱隔損傷

5．空氣栓塞

四、腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥6．心臟損傷

7．導(dǎo)管內(nèi)血栓形成

8．導(dǎo)管錯(cuò)位或移位

9．靜脈內(nèi)血栓形成

10．血栓性靜脈炎12

與TPN有關(guān)的嚴(yán)重的感染性并發(fā)癥是導(dǎo)管性和腸源性感染。隨著腸外營養(yǎng)知識(shí)的普及和技術(shù)水平的提高，導(dǎo)管性感染的并發(fā)癥發(fā)生率已明顯下降，但腸源性感染的臨床意義已引起高度重視。

1．局部感染

2．導(dǎo)管性敗血癥

3．腸源性感染

(二)感染性并發(fā)癥13

(三)代謝性并發(fā)癥

1．高血糖高滲性非酮癥昏迷

2．低血糖休克

3．高脂血癥及脂肪超載綜合征

4．氨基酸代謝異常

5．電解質(zhì)紊亂

6．肝膽系統(tǒng)損害14（四）消化道并發(fā)癥

長期禁食及TPN治療可破壞腸道粘膜的正常結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致腸粘膜上皮絨毛萎縮，變稀，皺折變平，腸壁變薄，從而使腸道屏障結(jié)構(gòu)受到影響，功能減退，極易導(dǎo)致腸道菌易位而引起腸源性感染。（五）代謝性骨病

長期應(yīng)用TPN治療的兒童病兒易發(fā)生佝僂病。

15腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）

腸內(nèi)營養(yǎng)是指經(jīng)鼻胃（鼻腸）或胃腸造瘺管滴入要素制劑，也有人愿意經(jīng)口攝入。

EN的可行性主要取決于小腸是否具有吸收各種營養(yǎng)素的功能。

基本原則：只要胃腸功能允許，盡量采用經(jīng)胃腸營養(yǎng)。17一、腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)1.符合生理，易于消化吸收。2.有利于改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)。3.有利于腸蠕動(dòng)功能。4.有利于腸道激素的分泌。5.有利于維護(hù)腸屏障功能，減少腸道細(xì)菌移位。6.有利于蛋白質(zhì)合成。7.有利于改善肝膽功能。8.有利于免疫功能的調(diào)控。9.營養(yǎng)全面、安全、價(jià)格低廉。10.并發(fā)癥少，操作簡單，便于臨床護(hù)理。18

二、實(shí)施EN的途徑和適應(yīng)癥

1.經(jīng)口喂養(yǎng)

2.鼻胃管途徑

3.鼻腸管途徑

4.造口導(dǎo)管途徑：有胃造口、頸食道造口、空腸造口等。最普遍應(yīng)用的是空腸造口喂養(yǎng)途徑。

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適應(yīng)癥：凡胃腸道具有消化、吸收功能，但受疾病或治療限制不能經(jīng)口飲食、或經(jīng)口飲食有困難的患者：

①口腔手術(shù)、顏面灼傷等原因致進(jìn)食、吞咽困難者；

②食道狹窄、放射性食道炎或食道粘膜灼傷者；

③腦血管病變、腦外傷或煤氣中毒的昏迷病人；

④老年癡呆癥等意識(shí)障礙或進(jìn)食能力低下者；

⑤營養(yǎng)不良或可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良的危重病人；

⑥不能正常進(jìn)食的手術(shù)、創(chuàng)傷等高分解代謝病人。20

1．口服法

2．管飼法

(1)一次性投給：用注射器將配好的腸內(nèi)營養(yǎng)液通過喂養(yǎng)管在10min內(nèi)注完。每次250～400ml，每日4～6次。病人在初期對這種喂養(yǎng)方式不耐受，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛和腹瀉。(2)間歇性滴注：是指采用重力滴注的方法分次給予營養(yǎng)液。將裝有腸內(nèi)營養(yǎng)液的容器經(jīng)輸注管與喂養(yǎng)管相連，每次輸注30～40min，間隔3～4h再輸注。這種喂養(yǎng)方式引起的不良反應(yīng)比一次性投給少。一次性投給與間歇性滴注僅用于胃內(nèi)置管喂養(yǎng)方式。

二、EN的喂養(yǎng)方式

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二、EN的喂養(yǎng)方式(3)連續(xù)輸注通常借助輸液泵每天24h連續(xù)地輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液。十二指腸和空腸喂養(yǎng)時(shí)常采用此方法。

(4)循環(huán)輸注循環(huán)輸注也是在輸液泵的控制下持續(xù)泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液，但在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)輸完。輸注的時(shí)間通常在夜間。這種方法常用于白天能夠活動(dòng)的病人或作為口服方法的補(bǔ)充。22四、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑非要素制劑（non-elementaldiet）要素制劑（elementaldiet）組件制劑（modulediet）特殊需要制劑等均是流質(zhì)狀態(tài)的飲食，可經(jīng)口喂養(yǎng)和管飼。

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（一）非要素制劑

（多聚體膳，polymericformulas）：包括：勻漿制劑，混合奶，以整蛋白為氮源的非要素制劑。(二)要素膳(ElementalDiets)又可稱作化學(xué)配方膳，是一種營養(yǎng)素齊全、化學(xué)成分明確，無需消化或稍需消化即能被腸道直接吸收利用的無渣膳食。常用的要素制劑有安素（腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑(TP)）、能全力（腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(TPF)）、百普力（腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(SP)）、瑞代（腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TPFD)）適用于糖尿病患者等。

25要素膳的臨床應(yīng)用（1）營養(yǎng)不良，長期慢性消耗性疾病或嚴(yán)重分解代謝患者；（2）消化功能不良。即使失卻消化功能，但只要有部分吸收功能即可應(yīng)用；（3）炎性腸道疾病（4）消化道瘺：胃、十二指腸、小腸或結(jié)腸瘺，可視瘺位置高低，在其近端或遠(yuǎn)端提供要素膳；（5）急、慢性胰腺炎；27要素膳的臨床應(yīng)用（6）短腸綜合征；（7）創(chuàng)傷及圍手術(shù)期患者，如嚴(yán)重灼傷、多發(fā)性創(chuàng)傷和胃腸道手術(shù)前的腸道準(zhǔn)備及手術(shù)后支持；（8）臟器代謝功能障礙，如肝功能衰竭和腎功能衰竭患者；（9）特殊氨基酸代謝異常，如先天性苯丙酮尿癥患者。

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（三）組件制劑（modulediet）僅以某種或某類營養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。也可用兩種或兩種以上的組件制劑組成組件配方（modularformula），滿足病人的特殊營養(yǎng)需要。常用的：蛋白質(zhì)組件、碳水化合物組件、脂肪組件、維生素組件和礦物質(zhì)組件。（四）特殊需要制劑

特殊需要制劑（dietformulainspecificconditions）指用于特殊情況下既達(dá)到營養(yǎng)支持的目的，又有治療作用的EN制劑。嬰兒用要素制劑：Pregestimil（美國產(chǎn)）適用于對雙糖不耐受的嬰兒和兒童。30腹瀉的預(yù)防和護(hù)理進(jìn)行EN時(shí)，遵循適宜的濃度、容量、速度、溫度注意無菌操作，做到現(xiàn)配現(xiàn)用使用含纖維素及益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑推薦乳糖不耐受的病人，應(yīng)給予無乳糖配方使用持續(xù)加溫器，保證營養(yǎng)液的恒定溫度采用經(jīng)專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入的方式避免引起腹瀉的藥物糾正低蛋白血癥因此，腸內(nèi)營養(yǎng)期間，護(hù)士要加強(qiáng)各環(huán)節(jié)的管理，預(yù)防腹瀉的發(fā)生，當(dāng)腹瀉發(fā)生時(shí)，應(yīng)首先查明原因，去除病因后癥狀多能緩解，必要時(shí)可對癥給予收斂和止瀉劑，還要做好皮膚的護(hù)理。32胃潴留的預(yù)防和護(hù)理喂養(yǎng)后2小時(shí)，胃內(nèi)殘留>150ml為胃潴留重癥患者在接受（胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好得到30-45度。經(jīng)胃喂養(yǎng)的患者第一個(gè)48小時(shí)內(nèi)應(yīng)4h檢測胃殘留量，胃內(nèi)殘留量?200ml，可應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥，應(yīng)避免不恰當(dāng)終止EN，胃殘留量?500ml時(shí)，若沒有不耐受的其它表現(xiàn)，不應(yīng)終止EN。經(jīng)胃喂養(yǎng)可采用間斷輸注的方式，經(jīng)幽門后喂養(yǎng)需連續(xù)輸注，當(dāng)出現(xiàn)胃潴留時(shí)，可同時(shí)經(jīng)胃腸減壓，繼續(xù)EN。在EN開始，及得到全量前，應(yīng)檢查有無腹脹，聽診胃腸蠕動(dòng)1次/4-6h.重度顱腦損傷患者宜選擇經(jīng)空腸實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。33誤吸的預(yù)防和護(hù)理誤吸屬于感染性并發(fā)癥，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一國內(nèi)外統(tǒng)計(jì)返流誤吸的發(fā)生率11%~23%誤吸是指來自胃、食管、口腔或鼻的物質(zhì)從咽進(jìn)入食管的過程。嘔吐和反流是胃內(nèi)容物誤吸的原因原因：與病人情況相關(guān)胃排空障礙氣管切開機(jī)械通氣長期臥床與腸內(nèi)營養(yǎng)管相關(guān)營養(yǎng)管材質(zhì)較硬，管道較粗，置管

EN輸注速度相關(guān)推注或輸注速度過快其它原因昏迷因此，掌握誤吸發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素及護(hù)理對策，幫助患者做到安全喂養(yǎng)，可減少吸入性肺炎的發(fā)生，縮短病人住院時(shí)間，節(jié)省病人費(fèi)用。34誤吸的預(yù)防和護(hù)理意識(shí)障礙患者，尤其是神智不清或GCS評分?9分者以及老年患者鼻飼前翻身并吸凈呼吸道分泌物病情允許鼻飼時(shí)床頭抬高30°或更高，并在鼻飼后半小時(shí)內(nèi)仍保持半臥位每4h測定胃內(nèi)殘留量，大于150ml，應(yīng)暫緩EN使用選擇適宜管徑大小的胃管，成人可選擇14號胃管延長鼻胃管插入長度，保證胃管末端達(dá)到胃幽門后降低速度，勻速方式進(jìn)行鼻飼EN行人工氣道患者需行聲門下吸引1次/4h腹腔高壓的患者需定時(shí)測定患者的腹腔壓力35管道堵塞的預(yù)防和護(hù)理為管飼EN的機(jī)械并發(fā)癥之一，保持營養(yǎng)管通暢是EN成功實(shí)施的重要環(huán)節(jié)。堵管常見的原因：導(dǎo)管固定不牢、異位、喂養(yǎng)管較細(xì)、時(shí)間長、營養(yǎng)液濃度高、溫度低、沖洗不充分、藥物碾磨不細(xì)。2/24/202536

管道堵塞的預(yù)防和護(hù)理

每次喂養(yǎng)前后以溫水或生理鹽水交替進(jìn)行持續(xù)滴注時(shí)每4h用30ml溫開水脈沖式?jīng)_管一次盡量使用液體狀藥物，使用固體藥物時(shí)要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分開注射妥善固定，定期更換喂養(yǎng)管可有效預(yù)防堵管的發(fā)生一旦發(fā)現(xiàn)堵管，應(yīng)及時(shí)用20ml注射器抽溫開水反復(fù)沖吸，有條件時(shí)可將胰酶溶于NaHCO3沖管使用加溫器喂養(yǎng)泵的應(yīng)用。因此，在實(shí)施EN時(shí)，要進(jìn)行周密的監(jiān)測和護(hù)理，防患于然，避免堵管發(fā)生，一旦堵管，要逐一查找原因再進(jìn)行相應(yīng)處理。37便秘的預(yù)防和護(hù)理

便秘會(huì)使患者排便困難，若不及時(shí)改善癥狀，會(huì)引起腹脹、腹痛，導(dǎo)致一場發(fā)酵，產(chǎn)生對身體有害毒素，引起頭暈、頭痛、口臭等癥狀，對患者疾病恢復(fù)產(chǎn)生極大的影響。原因：自備流食多為少渣，少纖維物質(zhì)水分不夠長期臥床疾病因素38便秘的預(yù)防和護(hù)理推薦增加食物纖維，尤其是可溶性纖維的攝入可以增加排便次數(shù)，排便量，從而達(dá)到改善便秘的效果。攝入充足的水分早期腸內(nèi)營養(yǎng)藥物2/24/202539EN