甲狀腺腺瘤的教學(xué)查房

2013年03月26日

人員介紹主持：劉琴護(hù)士長查房護(hù)士：實(shí)習(xí)生黎錦指導(dǎo)教師：主管護(hù)師張艷花責(zé)任護(hù)士：陳婉查房目的：熟練掌握甲狀腺疾病的病情觀察要點(diǎn)，術(shù)、前后護(hù)理措施及健康宣教內(nèi)容。

病情匯報(bào)

姓名王梅芳性別女床號8床年齡45歲職業(yè)工人民族漢族婚姻已婚家庭住址沾益縣百貨公司入院時(shí)間2013年03月19日主訴：因“發(fā)現(xiàn)左頸部包塊三天”。既往史：患者平素體健?；颊?0年前做過“痔瘡”手術(shù)；否認(rèn)外傷，否認(rèn)其它手術(shù)史；否認(rèn)“高血壓，糖尿病”等病史。否認(rèn)"結(jié)核，肝炎"等傳染病史。否認(rèn)藥物食物過敏史。否認(rèn)輸血史。否認(rèn)性病冶游史。個(gè)人史：出生于原籍，未到過疫源區(qū)。無煙酒及其他嗜好。體格檢查

體溫37℃脈搏77次/分呼吸19次/分血壓130/90mmHg

一般清況發(fā)育正常，神志清楚，查體合作，全身皮膚黏膜正常，淺表淋巴結(jié)無腫大。

?？魄闆r：頸部對稱氣管無明顯偏斜，未見頸靜脈怒張；左頸部可觸及一大小約2.0x1.0cm的包塊，該包塊可隨吞咽上下移動，包塊表面光滑，質(zhì)地中等；包塊與周圍組織界限不清楚，移動度差，包塊壓痛明顯，未聞及包塊有血管雜音；右側(cè)甲狀腺觸診未發(fā)現(xiàn)明顯異常。輔助檢查03月19日胸部DR：心肺未見明顯異常。03月19日心電圖：竇性心律，正常心電圖。03月20日甲狀腺彩超：甲狀腺右側(cè)葉內(nèi)低回聲，甲狀腺左側(cè)葉內(nèi)混合回聲。03月20日腹部彩超：脂肪肝。03月20日心臟彩超：三尖瓣少量反流，左心功能未見異常。初步診斷：1、雙側(cè)甲狀腺包塊性質(zhì)待查。術(shù)后診斷：雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。治療計(jì)劃：1、完善相關(guān)檢查、擇期手術(shù)治療；2、對癥支持治療；3、積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；4、請示上及醫(yī)師指導(dǎo)治療。小結(jié)患者王梅芳，女，45歲，因“發(fā)現(xiàn)左頸部包塊三天”入院。初步診斷：1、雙側(cè)甲狀腺包塊性質(zhì)待查。經(jīng)積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，于2013年03月22日患者于16:00入手術(shù)室在全麻下雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，于17：40返回病房，給一級護(hù)理、吸氧、心電監(jiān)護(hù)，患者頸部切口敷料干燥，負(fù)壓引流管引流通暢、引出血性引流液約10ml。語音及吞咽功能正常。術(shù)前護(hù)理術(shù)前基礎(chǔ)護(hù)理

入院后評估全身情況，介紹住院病房環(huán)境、作息時(shí)間、主管醫(yī)生及護(hù)士、同室病友。每天早晨臥床時(shí)測血壓、脈搏、基礎(chǔ)代謝率。進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備及各項(xiàng)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查。

心理護(hù)理熱情接待患者，主動介紹住院環(huán)境。告知患者有關(guān)甲狀腺腺瘤及手術(shù)方面的相關(guān)知識，講解手術(shù)必要性及術(shù)前準(zhǔn)備的意義，多與患者溝通交談，消除患者顧慮和恐懼;對精神過度緊張或失眠者，遵醫(yī)囑適當(dāng)給予應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或安眠藥物，使其處于接受手術(shù)的最佳身心狀態(tài)。女性病人應(yīng)避開月經(jīng)期。

飲食護(hù)理

甲狀腺手術(shù)病人術(shù)前要注意營養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。以消淡、易消化飲食為主。術(shù)前２周開始禁止進(jìn)食刺激性食物。

術(shù)前１２ｈ禁食，６ｈ禁水。術(shù)前皮膚準(zhǔn)備

術(shù)前做好術(shù)野備皮及藥物皮試。術(shù)日再次檢查術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備情況，如毛囊有無炎性反應(yīng)，若出現(xiàn)皮膚毛囊炎性反應(yīng)，應(yīng)進(jìn)行皮膚護(hù)理及相應(yīng)的延期手術(shù)，防止感染。

患者的術(shù)前護(hù)理診斷及措施1、恐懼一與手術(shù)本身有關(guān)。護(hù)理措施(1)向病人介紹責(zé)任醫(yī)生及護(hù)士，自覺維護(hù)醫(yī)護(hù)人員良好的職業(yè)形象，使病人產(chǎn)生安全感、信任感。(2)向患者介紹病情、手術(shù)的必要性和安全性，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。(3)關(guān)心體貼病人，避免不良刺激，使之保持穩(wěn)定的情緒，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑。

2、知識缺乏－與信息來源有關(guān)。護(hù)理措施(1)向患者介紹本病的相關(guān)知識。(2)向患者介紹各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備的目的和意義，使其能積極配合。(3)向病人說明術(shù)中、術(shù)后的感受及注意事項(xiàng)使其有充分的思想準(zhǔn)備。(4)做好術(shù)前體位訓(xùn)練、備皮，配血、藥敏試驗(yàn)、麻醉前用藥等，術(shù)前認(rèn)真檢查各項(xiàng)準(zhǔn)備的完成情況。

請到床邊看病人術(shù)后護(hù)理

一般護(hù)理

病人應(yīng)去枕平臥６ｈ，按醫(yī)囑給予氧氣吸入，嚴(yán)密觀察生命體征，定時(shí)測量并詳細(xì)記錄。病人血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取半坐臥位以利于呼吸和引流切口內(nèi)積血。讓病人發(fā)音，觀察有無聲音嘶啞或聲調(diào)降低。麻醉清醒后６ｈ如無嘔吐感可先給予病人少量溫水或涼水，觀察有無嗆咳、誤咽等現(xiàn)象。若無不適感，可逐漸給予微溫流質(zhì)飲食，注意食物過熱可使手術(shù)部位血管擴(kuò)張，加重切口滲血。以后逐步過渡到半流質(zhì)和軟食。呼吸護(hù)理

呼吸困難和窒息是甲狀腺術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后４８ｈ內(nèi)。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺、甚至窒息。因此必須密切觀察術(shù)后病人有無呼吸困難或煩躁不安，如有異常應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生采取措施防止窒息。甲狀腺危象的護(hù)理

甲狀腺危象多發(fā)生于術(shù)后１２ｈ～３６ｈ，是術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥。主要表現(xiàn)為高熱、脈快而弱，心率增快，常達(dá)120～140次/min，煩躁不安，多汗，并伴有惡心、嘔吐、水樣瀉、譫妄甚至昏迷等。特殊并發(fā)癥（手足抽搐）的觀察及護(hù)理

手術(shù)時(shí)甲狀旁腺被誤切、挫傷或其血液供應(yīng)受累都可引起甲狀旁腺功能低下。隨著血鈣濃度下降，神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性顯著提高，引起手足抽搐。多發(fā)生在術(shù)后１ｄ～３ｄ，預(yù)防關(guān)鍵在于切除甲狀腺時(shí)，注意保留位于腺體背面的甲狀旁腺。術(shù)后注意觀察病人面部、口唇周圍和手足有無針刺和麻木感。一旦發(fā)生癥狀，可適當(dāng)控制飲食，限制含磷較高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黃、魚類等。給予病人高鈣、低磷食物，如綠葉蔬菜，豆制品和海味等。癥狀輕者，口服鈣片和維生素Ｄ３；癥狀較重者，口服雙氫速變固醇油劑，可迅速提高血鈣，抽搐發(fā)作時(shí)，應(yīng)立即靜脈緩慢推注１０％葡萄糖酸鈣或氯化鈣１０ｍＬ～２０ｍＬ。

加強(qiáng)心理護(hù)理①保持良好的心理狀態(tài)，合理膳食，合理休息，加強(qiáng)自我保健，②心理疏導(dǎo)。甲狀腺術(shù)后，頸部會遺留瘢痕，甚至出現(xiàn)頭頸部活動受限，肩下垂等，應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行局部功能鍛煉，頸部應(yīng)佩戴修飾品遮蓋等，以增強(qiáng)自信心、減輕自卑心理。

2、清理呼吸道無效：與咽喉部及氣管刺激，分泌物增多和切口疼痛有關(guān)。保持有效呼吸：術(shù)后給以持續(xù)低流量吸氧，向患者及家屬說明有效咳嗽的必要性，指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效的咳嗽排痰防止術(shù)后肺部感染；多飲水，給霧化吸入BID。

3、舒適的改變：與切口疼痛有關(guān)有效緩解疼痛：向病人解釋疼痛的原因、性質(zhì)及可能持續(xù)的時(shí)間，教授病人’減輕疼痛的方法，如分散注意力、聽音樂等，必要時(shí)子以鎮(zhèn)痛藥；保持病室安靜，病室內(nèi)禁止吸煙，防止嗆咳導(dǎo)致疼痛；在不影響病情時(shí)，協(xié)助病人采取舒適體位。

4、焦慮：與當(dāng)心術(shù)后恢復(fù)有關(guān)加強(qiáng)心理護(hù)理：多與病人溝通交流，加強(qiáng)巡視，及時(shí)了解病人的需要，幫助解決生活中的困難，鼓勵(lì)患者多與同室病友交流，增強(qiáng)自信心，積極配合治療和護(hù)理，促進(jìn)早日康復(fù)。5、知識缺乏－與缺乏相關(guān)疾病知識有關(guān)

向患者介紹本病的相關(guān)知識，說明手術(shù)的必要性和重要性。做好術(shù)后健康宣教。6、潛在并發(fā)癥：(1)出血：

①床頭備氣管切開包，手套及吸氧、吸痰用物等。②術(shù)前控制呼吸道感染，防治咳嗽，術(shù)后頸部適當(dāng)制動，局部放置冰袋，以減輕滲血。③密切觀察創(chuàng)口及引流管出血情況，如果出現(xiàn)頸部迅速腫大、緊張、呼吸困難甚至窒息，必須立即報(bào)告醫(yī)生緊急處理：立即拆除縫線，清除積血或?qū)⒉∪怂椭潦中g(shù)室處理。

(2)呼吸困難：是甲狀腺術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。術(shù)后創(chuàng)口出血、喉頭水腫、氣管內(nèi)較多的分泌物、喉返神經(jīng)損傷等均可引起呼吸困難，護(hù)士必須注意觀察患者的呼吸變化，并針對不同原因作出處理。如拆除縫線，清除積血；靜滴地塞米松，加強(qiáng)口腔護(hù)理；定時(shí)吸除氣道內(nèi)分泌物，維持其通暢等。無效時(shí)作氣管插管。

(3)神經(jīng)損傷：觀察病人的發(fā)音及進(jìn)食情況，有無聲嘶及嗆咳，喉上神經(jīng)外側(cè)支損傷可致嗆咳，這時(shí)病人應(yīng)進(jìn)食含水量少的半流質(zhì)飲食，速度宜慢，以防發(fā)生窒息。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷可致聲音嘶啞，此時(shí)囑病人少說話，讓聲帶休息，可加速聲帶恢復(fù)。

7、自我形象紊亂：與頸部手術(shù)疤痕有關(guān)講解手術(shù)的重要性，使其正確對待疤痕，面對現(xiàn)實(shí)，指導(dǎo)患者拆線后進(jìn)行頸部屈伸及旋轉(zhuǎn)活動，防止疤痕攣縮；讓患者盡量選用高領(lǐng)衣服、圍巾、項(xiàng)鏈等飾物遮蓋疤痕。增強(qiáng)患者的自信心。

健康宣教

術(shù)后飲食

患者應(yīng)選用高熱量、適量蛋白為主的飲食，限制動物性脂肪的攝入。術(shù)后當(dāng)天可進(jìn)冷的流質(zhì)飲食。因?yàn)槌粤髻|(zhì)飲食，不須進(jìn)行咀嚼運(yùn)動，可以減少頸部的活動，既減輕傷口疼痛，又可以避免加重傷口內(nèi)的滲血。而冷的流質(zhì)經(jīng)過食管時(shí)，使頸部手術(shù)傷口得到降溫，可止住傷口的滲血。包括牛奶、魚湯、肉湯、蛋羹，同時(shí)還可以選用高維生素類飲食，多吃蔬菜、水果等。如術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺的損傷，應(yīng)選用高鈣、低磷飲食，避免攝入含磷較高的食物，如核桃、豬肝、蝦子、花生、脫脂奶粉、奶酪、大豆及蛋黃，因含磷高的食物影響鈣的吸收。

復(fù)查時(shí)間及指征甲狀腺腺瘤患者一般在術(shù)后半年內(nèi)復(fù)查1次即可。如遇下列情況者須隨時(shí)復(fù)診:(1)

手術(shù)后再次發(fā)現(xiàn)頸部腫塊者。(2)

出現(xiàn)聲音嘶啞，進(jìn)食嗆咳。(3)

出現(xiàn)吞咽困難，咳嗽，腰背痛者。囑患者堅(jiān)持服用甲狀腺素片，定期到門診定期復(fù)查T3、T4、FT3、FT4、TSH以了解甲狀腺的功能，終生隨訪。甲狀腺的解剖生理甲狀腺位于甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，由中央的峽部和左右兩個(gè)側(cè)葉構(gòu)成。成人甲狀腺重約30克，其主要功能是合成、貯存和分泌甲狀腺激素。疾病描述

甲狀腺腺瘤是最常見的甲狀腺良性腫瘤。按形態(tài)學(xué)可分為濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種。濾泡狀腺瘤多見．周圍有完整的包膜，囊性乳頭狀腺瘤少見。本病多見于40歲以下的婦女。

病因

甲狀腺瘤的病因未明，可能與性別、遺傳因素射線照射、TSH（促甲狀腺素）過度刺激等有關(guān)。臨床表現(xiàn)

甲狀腺腺瘤可發(fā)生于任何年齡，但以青年女性多見；多數(shù)無自覺癥狀，往往在無意中發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)腫塊；大多為單個(gè)，無痛；包膜感明顯，可隨吞咽移動。腫瘤增長緩慢，一旦腫瘤內(nèi)出血或囊變，體積可突然增大，且伴有疼痛和壓痛，但過一時(shí)期又會縮小甚至消失。癥狀體征

頸部出現(xiàn)圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，多為單發(fā)。稍硬，表面光滑，無壓痛，隨吞咽上下移動。大部分病人無任何癥狀。腺瘤生長緩慢。當(dāng)乳頭狀囊性腺瘤因囊壁血管破裂發(fā)生囊內(nèi)出血時(shí)，腫瘤可在短期內(nèi)迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛。

實(shí)驗(yàn)室檢查

血清T3、T4在正常范圍。各項(xiàng)功能檢查多正常。

其它輔助檢查

1.B超檢查可進(jìn)一步明確腫物為實(shí)性或囊性，邊緣是否清楚，腫物多為單發(fā)也可多發(fā)，為2～3枚小腫物，同側(cè)腺葉也相應(yīng)增大實(shí)性為腺瘤。囊性為甲狀腺囊腫。

2.同位素掃描131I掃描示甲狀腺為溫結(jié)節(jié)，囊腺瘤可為涼結(jié)節(jié)。甲狀腺核素掃描多為溫結(jié)節(jié)，也可以是熱結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)。

3.頸部X線攝片若瘤體較大，正側(cè)位片可見氣管受壓或移位，部分瘤體可見鈣化影像。4.甲狀腺淋巴造影顯示網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中有圓形充盈缺損邊緣規(guī)則，周圍淋巴結(jié)顯影完整。

診斷甲狀腺腺瘤的診斷可參考以下要點(diǎn)：1.頸前單發(fā)結(jié)節(jié)，少數(shù)亦可為多發(fā)的圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，表面光滑、質(zhì)韌，隨吞咽活