開創(chuàng)COPD治療新時(shí)代內(nèi)容綱要COPD疾病回顧

1抗膽堿能藥的作用機(jī)制

2噻托溴銨臨床應(yīng)用研究

3處方簡(jiǎn)介

4COPD患病率中國(guó)是肝炎大國(guó),乙肝患者3000萬(wàn),發(fā)病率在逐年下降COPD患者1億人,發(fā)病率8.2%,且在不斷升高BarnesPJ(1999;2000)COPD發(fā)病機(jī)制

包括氣道炎癥和迷走神經(jīng)通路迷走神經(jīng)通路肺泡巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞肺泡壁受損（肺氣腫）氣道粘液過(guò)度分泌（慢性支氣管炎）細(xì)胞因子(IL-8)CD8+

淋巴細(xì)胞蛋白酶有害物質(zhì)

刺激迷走神經(jīng)乙酰膽堿釋放平滑肌收縮

氣道痙攣氣道炎癥通路COPD氣流受限和氣體陷閉氣體交換異常粘液高分泌肺動(dòng)脈高壓COPD的病理生理變化GOLD2009咳嗽、咳痰喘息或氣急憋悶、氣短/呼吸困難咳、痰、喘、憋體重下降食欲減退精神抑郁/焦慮肺部表現(xiàn)肺外表現(xiàn)COPD的臨床癥狀

可逆因素

中央和外周氣道平滑肌

的收縮

支氣管內(nèi)炎癥細(xì)胞的聚集、粘液的分泌和血漿滲出物

運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)態(tài)充氣過(guò)度

不可逆因素

氣道纖維化性狹窄

肺泡破壞使彈性回縮力減弱

肺泡支撐破壞使小氣道關(guān)閉COPD治療主要針對(duì)可逆因素姚婉貞，徐永健，主編?！堵宰枞苑渭膊　罚本┐髮W(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007年，第一版

膽堿能性氣道收縮是引起COPD氣流受限、氣體陷閉肺過(guò)度充氣的主要可逆機(jī)制COPD疾病回顧

1抗膽堿能藥的作用機(jī)制2噻托溴銨臨床應(yīng)用研究

3處方簡(jiǎn)介

4內(nèi)容綱要抗膽堿能藥是在M受體部位與Ach競(jìng)爭(zhēng),使Ach不能與M受體結(jié)合，不能引起氣道平滑肌收縮與粘液分泌增加?？鼓憠A能藥是M受體阻斷藥14

氣道內(nèi)膽堿受體亞型

副交感神經(jīng)結(jié)節(jié)后膽堿能神經(jīng)氣道平滑肌神經(jīng)肌肉接頭節(jié)前膽堿能神經(jīng)

加速神經(jīng)纖維傳導(dǎo)抑制乙酰膽堿釋放引起平滑肌收縮和粘液分泌理想的抗膽堿能藥是：選擇性拮抗M1和M3受體而不影響M2受體噻托溴銨對(duì)M1、M3選擇性更強(qiáng)異丙托溴銨

0.11 0.035 0.26噻托溴銨 14.60 3.600 34.70

中國(guó)倉(cāng)鼠卵細(xì)胞上毒蕈堿受體解離半衰期(小時(shí))

M1 M2 M3

DisseBetal.LifeSci(1999)噻托溴銨：新一代抗膽堿能藥選擇性更高選擇性作用于支氣管平滑肌上M3/M1受體作用更持久支氣管擴(kuò)張時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)噻托溴銨從受體選擇性、作用時(shí)間、安全性有效性等方面全面替代異丙托溴銨噻托溴銨除支擴(kuò)作用還具有的獨(dú)特藥理作用：具有抗炎作用，噻托溴銨可以拮抗乙酰膽堿誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)；具有抗氣道重塑作用，噻托溴銨抗纖維細(xì)胞增生等作用保護(hù)氣道重塑；噻托溴銨對(duì)金屬蛋白酶有抑制作用；噻托溴銨抑制呼吸合胞病毒（RSV）繁殖；噻托溴銨可降低痰、血與尿液中的鎖鏈素；COPD疾病回顧

1抗膽堿能藥的作用機(jī)制

2噻托溴銨臨床應(yīng)用研究3處方簡(jiǎn)介

4內(nèi)容綱要COPD治療的目標(biāo)

緩解癥狀提高運(yùn)動(dòng)耐力預(yù)防和治療急性加重預(yù)防疾病進(jìn)展改善健康狀況預(yù)防和治療合并癥降低死亡率預(yù)防或減少藥物治療的不良反應(yīng)Ref：GOLDWorkshopReport(2009)為期1年噻托溴銨持續(xù)改善FEV1

-60-53060120180Day1Day8Day92Day344Placebo(n=328)Tiotropium(n=518)FEV1(L)CasaburiRetal.EurRespirJ(2002)FEV1：一秒用力呼氣容積(Forcedexpiratoryvolumeinonesecond,FEV1)

*P<0.01,**P<0.001與安慰劑相比-800-600-400-2000200400600FVC用力肺活量IC深吸氣量FRC功能殘氣量第28天時(shí)的差異(T–P)(mL)給藥前FEV11秒用力活量*******給藥后********噻托溴銨與安慰劑相比顯著改善肺容量氣流容量CelliB，Chest2003;124;1743-1748COPDexacerbationperpatient-year長(zhǎng)期治療減少COPD急性加重次數(shù)??*P=0.045versusplacebo

?P=0.006versusipratropium

?P=0.025versusplacebo*IpratropiumTiotropiumPlaceboSalmeterol1年安慰劑對(duì)照1年異丙托溴銨對(duì)照6個(gè)月沙美特羅、安慰劑對(duì)照-20%-24%-28%TrialCasaburiRetal.EurRespirJ(2002)；VinckenWetal.EurRespirJ(2002)；BrusascoVetal.Thorax(2003)噻托溴銨提高生活質(zhì)量*p<0.05

***p<0.001***********基線改善T-P

3.68安慰劑

(n=324)噻托溴銨

(n=516)17650922603448測(cè)試日CasaburiRetal.EurRespirJ2002 1年的SGRQ總評(píng)分(vs

安慰劑)

研究方法多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照的臨床研究受試者數(shù)：最終入組205例。其中噻托溴銨粉吸入劑（試驗(yàn)組）組103例，對(duì)照組（安慰劑組）102例。

研究方法研究方法：試驗(yàn)分2個(gè)階段第1階段為第1周的洗脫期，第2階段為12周的治療期。對(duì)照組：受試患者應(yīng)用安慰劑，根據(jù)病情需要可酌情應(yīng)用平喘藥。試驗(yàn)組：第2周至第13周給予噻托溴銨粉吸入劑用藥，每次一粒膠囊放入特殊裝置刺破后吸入，連續(xù)吸兩次，每日一粒膠囊18微克。噻托溴銨粉吸入劑顯著改善肺功能

噻托溴銨組受試病人治療6周后FEV1、FVC和FEV1/FVC（%）上升值均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）

治療12周后噻托溴銨組病人FEV1上升218.93ml，F(xiàn)VC值上升204.75ml，F(xiàn)EV1/FVC（%）上升4.07%，而對(duì)照組基本沒有什么變化兩組比較噻托溴銨組顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）

PP分析兩組治療12周后結(jié)果與ITT一致（P＜0.01）

噻托溴銨顯著改善臨床癥狀

提高運(yùn)動(dòng)耐量

兩組病人用藥12周后臨控率、有效率比較用藥12周后臨床癥狀總記分的下降率噻托溴銨組為48.48%，對(duì)照組只有13.59%(ITT分析)噻托溴銨減少COPD急性加重的發(fā)生良好耐受性、安全性高安全性結(jié)果：不良反應(yīng)噻托溴銨（仙琚彼多益）組發(fā)生率為7.77%

安慰劑組發(fā)生率12.75%表現(xiàn)為口干、咽喉不適等。所有不良事件的嚴(yán)重程度較輕，且都不影響繼續(xù)用藥而自行消失實(shí)驗(yàn)室檢查和心電圖結(jié)果在噻托溴銨組和對(duì)照組之間無(wú)差別多項(xiàng)臨床研究一致證實(shí)噻托溴銨可長(zhǎng)效抑制M3受體，成為每天僅需一次用藥的吸入型抗膽堿能藥；噻托溴銨可有效緩解COPD患者肺內(nèi)氣體陷閉(AirTrapping)，減輕肺內(nèi)過(guò)度充氣；噻托溴銨是COPD一線治療用藥，可有效緩解呼吸困難、提高患者運(yùn)動(dòng)耐量，并顯著改善COPD患者生活質(zhì)量。COPD疾病回顧

1抗膽堿能藥的作用機(jī)制

2噻托溴銨臨床應(yīng)用研究

3仙琚彼多益處方簡(jiǎn)介4內(nèi)容綱要仙琚彼多益基本信息通用名：噻托溴銨粉吸入劑類別：長(zhǎng)效抗膽堿能藥物性狀：供吸入用的硬膠囊，內(nèi)含白色粉末用法用量：18μg/次，一日一次，通過(guò)特定粉霧吸入裝置吸入服用規(guī)格及價(jià)格：

18μg*6粒/板：50.2元

18μg*6粒/板＋吸入裝置/盒：63.9元[政府統(tǒng)一定價(jià)]分1板，2板，5板裝，各含有或不含粉霧吸入裝置，共6種，靈活多樣，方便選擇。

仙琚彼多益進(jìn)入醫(yī)保目錄仙琚彼多益是COPD治療一線用藥呼吸系統(tǒng)用藥平喘藥物

抗膽堿類藥物

乙類噻托溴銨吸入劑

β受體激動(dòng)藥物

乙類沙美特羅吸入劑限二線用藥*

福莫特羅吸入劑限二線用藥*

其他

乙類布地奈德福莫特羅吸入劑限二線用藥*

氟替卡松沙美特羅吸入劑限二線用藥**摘自：2009年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn).工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄*二線用藥：支付時(shí)應(yīng)有使用《藥品目錄》一線藥品無(wú)效或不能耐受的依據(jù)再次處方Rx

仙琚彼多益6?！?板/盒，或繼續(xù)6?！?板*3盒（各板都分有或無(wú)粉霧吸入器）一日一次，每次一粒使用粉霧吸入器吸入首次處方

Rx仙琚彼多益6?！?板/盒（首次建議）另有1板，5板/盒（各板都分有或無(wú)粉霧吸入器）一日一次，每次一粒使用粉霧吸入器吸入適應(yīng)癥:適用于COPD

維持治療，包括慢性支氣管炎和肺氣腫,及其伴隨性呼吸困難的維持治療