壓瘡的預(yù)防及護(hù)理內(nèi)容壓瘡的概念易發(fā)部位壓瘡分期評(píng)估及護(hù)理措施預(yù)防方法上報(bào)流程壓瘡的概念

--認(rèn)識(shí)壓瘡的發(fā)生率是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的主要指標(biāo)之一。目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)專家認(rèn)為壓瘡?fù)耆梢灶A(yù)防。有專家指出：除不許翻身的特殊病人外一律不得發(fā)生壓瘡，帶壓瘡入院者不準(zhǔn)擴(kuò)大。國(guó)外護(hù)理的觀點(diǎn)認(rèn)為壓瘡絕大部分是可以預(yù)防的，但并非全部。如果入院時(shí)局部組織已有不可逆損傷，24-48h就可能發(fā)生壓瘡；嚴(yán)重的惡液質(zhì)病人，因軟組織損耗失去了保護(hù)作用，自身修復(fù)亦困難；神經(jīng)科病人喪失感覺的部位營(yíng)養(yǎng)和循壞不良，也難以防止壓瘡的發(fā)生，故認(rèn)為護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)。

壓瘡的認(rèn)識(shí)15%的家屬不知道什么是壓瘡，25%的家屬不了解哪些部位會(huì)發(fā)生壓瘡，16%的家屬不了解患者已發(fā)生壓瘡，38%的家屬不知道導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的因素及預(yù)防處理方法。家屬在搬動(dòng)患者、更換衣褲及使用便器時(shí)有拖、拉情況,還出現(xiàn)擔(dān)心患者疼痛或影響患者疾病康復(fù)。

壓瘡的影響因素

導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的局部性因素有壓力、摩擦力、剪切力、潮濕.全身性因素有感覺喪失、營(yíng)養(yǎng)不良、組織灌注不足、年齡、體重、體溫、精神心理因素.

易發(fā)部位

易發(fā)生在受壓﹑缺乏脂肪組織保護(hù)﹑骨質(zhì)凸出的部位，如枕骨粗隆﹑耳廓﹑肩胛﹑肘部﹑髖部﹑骶尾部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)，坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、足根部等。他們的原發(fā)病包括腦血管疾病、糖尿病、震顫麻痹等。

壓瘡分期（一）淤血紅潤(rùn)期為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時(shí)血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況，為可逆性改變。壓瘡分期（一）潰瘍期靜脈血回流嚴(yán)重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者表皮水皰破潰后出現(xiàn)真皮層組織感染，淺層組織壞死，潰瘍形成；重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，可向深部擴(kuò)散，甚至到達(dá)骨骼，更嚴(yán)重者還可出現(xiàn)膿毒敗血癥。壓瘡分期（二）美國(guó)壓瘡協(xié)會(huì)分期：Ⅰ期：具有30分鐘不消失的紅斑，但皮膚完整。Ⅱ期：損害累及表皮或達(dá)到真皮,潰瘍表淺，可表現(xiàn)為皮膚擦破﹑水泡。Ⅲ期：損害涉及皮膚全成及皮下脂肪組織。Ⅳ期：深層組織的損害，穿透皮下組織到筋膜肌肉骨骼及關(guān)節(jié)。評(píng)估護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括：

1原發(fā)病情況及合并癥.

2全身情況：意識(shí)狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況,全身皮膚質(zhì)量(彈性、色澤,肌力、肌張力、溫度、感覺)等,大小便控制、體重〈手術(shù)病人.75㎏〉。

評(píng)估3認(rèn)知能力：對(duì)疾病、壓瘡等認(rèn)識(shí)、配合、信心4輔助檢查：血清總蛋白﹙危險(xiǎn)因素﹚、白蛋白、血紅蛋白﹙預(yù)測(cè)指標(biāo)﹚、血糖等5經(jīng)濟(jì)狀況：選用材料的參考評(píng)估6傷口狀況：了解傷口部位、大小、深度、有無竇道或腔洞，創(chuàng)面顏色、氣味，滲出液性質(zhì)、量，有無肉芽組織及生長(zhǎng)情況，創(chuàng)面有無感染

河南省胸科醫(yī)院壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表

護(hù)理記錄分值《16分時(shí)，按照流程進(jìn)行上報(bào)。在護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄評(píng)估結(jié)果，分值、部位、分期、預(yù)防護(hù)理措施，并嚴(yán)格交接班。護(hù)理措施心理護(hù)理思維清晰的老人往往情緒低落，總認(rèn)為自己成了家庭的累贅，加上瘡面惡臭，大小便失控，自卑感很強(qiáng)，對(duì)此，護(hù)理人員應(yīng)該用親切柔和的語調(diào)、關(guān)切的眼神、樂觀開朗的情緒來感染病員，操作時(shí)與老人親切交談，介紹瘡面的情況，增加老人的信心，減輕自卑感。護(hù)理措施基礎(chǔ)護(hù)理房間內(nèi)減少人員流動(dòng)，地面、桌面每日可用含有效氯消毒液擦拭，保持空氣的清新，房間每日用紫外線照射消毒。病人勤翻身，每2h翻身1次，避免瘡面與床面接觸而繼續(xù)受壓。保持床褥的清潔干燥，在缺乏軟組織保護(hù)的骨隆突處，使用軟墊，以減輕局部壓力，防止局部缺血、缺氧加重，影響愈合.護(hù)理措施積極治療原發(fā)病壓瘡的發(fā)生常常是在許多原發(fā)病的基礎(chǔ)上而并發(fā)的，如糖尿病，若血糖控制不佳，并發(fā)了皮膚水腫、缺血、缺氧、感覺異常而形成壓瘡。因此，在診斷清楚的情況下應(yīng)積極治療原發(fā)病，這也是促進(jìn)壓瘡愈合的有利條件之一。

護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)支持根據(jù)病員的全身營(yíng)養(yǎng)情況，制定結(jié)構(gòu)比例合理的膳食表，少食多餐，保持蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維生素及微量元素的合理供給。必要時(shí)可根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)充白蛋白、復(fù)方氨基酸、新鮮血漿等，提高機(jī)體抵抗力。護(hù)理措施藥物治療與護(hù)理應(yīng)用局部藥物如珍珠散、生肌玉紅膏、提毒散、珠紅膏、紫草油等，以促進(jìn)傷口新生血管化，膠原纖維形成，加快蛋白質(zhì)合成和上皮化，從而加速壓瘡愈合。理想外敷藥物的標(biāo)準(zhǔn):能保持創(chuàng)面濕度﹑利于引流和控制感染﹑利于壞死組織分解和脫落﹑利于肉芽形成。對(duì)Ⅱ、Ⅲ度壓瘡可采用濕性敷料，使用前應(yīng)徹底清創(chuàng)，盡可能將敷料與創(chuàng)面接觸，為患者提供最佳的愈合條件。護(hù)理措施外科治療多用于脊柱損傷和其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的Ⅲ期Ⅳ期壓瘡。對(duì)大面積深達(dá)骨質(zhì)保守治療不理想，可采用外科手術(shù)處理，如T管倒置引流處理、肌皮瓣移植修復(fù)術(shù)等以加速創(chuàng)口的愈合。

預(yù)防方法（一）減壓防止局部皮膚受壓：長(zhǎng)期臥床的患者應(yīng)該每2h更換一次體位，在骨隆突處放置支撐物，以減少局部受壓，有條件時(shí)可使用氣墊床等器具，通過氣墊床的充分放氣，利用壓點(diǎn)移動(dòng)的原理使患者身體各處受壓均勻。對(duì)長(zhǎng)期坐位和坐輪椅的患者而言，坐骨結(jié)節(jié)是最容易發(fā)生壓瘡的部位。每20～30min移動(dòng)一次受壓部位，可以通過使患者在椅內(nèi)前傾、后仰、側(cè)斜等達(dá)到目的，使用電動(dòng)輪椅自動(dòng)調(diào)節(jié)體位也是可行的。預(yù)防方法（二）減少摩擦力和剪切力：在把患者搬離床或輪椅時(shí)，不是拖動(dòng)他們而是把他們抬起來再移動(dòng)。要保持椅面和床面平整，沒有硬物和多余的東西。用軟布等包裹可保護(hù)肘、足跟等處不至于擦傷。應(yīng)避免臥床患者頭部長(zhǎng)時(shí)間抬起超過30°，以免骶尾部、足跟部承受過大壓力和剪切力。

預(yù)防方法（四）增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)臨床發(fā)現(xiàn)血清白蛋白水平低于30g/l或體重減少超過15%，即可認(rèn)為存在明顯的營(yíng)養(yǎng)不良。加強(qiáng)飲食補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)可明顯減少發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，如果進(jìn)食有困難，則可進(jìn)行鼻飼或適當(dāng)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。懷疑有維生素或礦物質(zhì)缺乏時(shí)應(yīng)相應(yīng)補(bǔ)充。上報(bào)流程壓瘡治療護(hù)理誤區(qū)美國(guó)衛(wèi)生研究機(jī)構(gòu)指出：在危險(xiǎn)區(qū)域乙醇擦拭冰敷按摩。軟