妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南引產(chǎn)的適應(yīng)證1.延期妊娠：妊娠已達(dá)41周或過期妊娠的孕婦應(yīng)予引產(chǎn)，以降低圍產(chǎn)兒死亡率，及導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增高的胎糞吸入綜合征的發(fā)生率（Ⅰ-A）。2.妊娠期高血壓疾?。喝焉锲诟哐獕骸⑤p度子癇前期患者妊娠滿37周，重度子癇前期妊娠滿34周或經(jīng)保守治療效果不明顯或病情惡化，子癇控制后無產(chǎn)兆，并具備陰道分娩條件者。3.母體合并嚴(yán)重疾病需要提前終止妊娠：如糖尿病、慢性高血壓、腎病等內(nèi)科疾病患者并能夠耐受陰道分娩者。引產(chǎn)的禁忌證絕對(duì)禁忌證：（1）孕婦有嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥，不能耐受陰道分娩或不能陰道分娩者（如心功能衰竭、重型肝腎疾病、重度子癇前期并發(fā)器官功能損害者等）。（2）子宮手術(shù)史，主要是指古典式剖宮產(chǎn)術(shù)、未知子宮切口的剖宮產(chǎn)術(shù)、穿透子宮內(nèi)膜的肌瘤剔除術(shù)、子宮破裂史等。（3）完全性及部分性前置胎盤和前置血管。（4）明顯頭盆不稱，不能經(jīng)陰道分娩者。（5）胎位異常，如橫位、初產(chǎn)臀位估計(jì)經(jīng)陰道分娩困難者。（6）子宮頸癌。引產(chǎn)的禁忌證相對(duì)禁忌證：（1）臀位（符合陰道分娩條件者）。（2）羊水過多。（3）雙胎或多胎妊娠。（4）經(jīng)產(chǎn)婦分娩次數(shù)≥5次者。引產(chǎn)前的準(zhǔn)備1.仔細(xì)核對(duì)引產(chǎn)指征和預(yù)產(chǎn)期：防止醫(yī)源性的早產(chǎn)和不必要的引產(chǎn)。2.判斷胎兒成熟度：如果胎肺未成熟，情況許可，盡可能先行促胎肺成熟后再引產(chǎn)。3.詳細(xì)檢查骨盆情況：包括骨盆大小及形態(tài)、胎兒大小、胎位、頭盆關(guān)系等，排除陰道分娩禁忌證。4.進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)：在引產(chǎn)前應(yīng)行胎心監(jiān)護(hù)和超聲檢查，了解胎兒宮內(nèi)狀況。5.評(píng)估并發(fā)癥情況：妊娠合并內(nèi)科疾病及產(chǎn)科并發(fā)癥者，在引產(chǎn)前，充分估計(jì)疾病嚴(yán)重程度及經(jīng)陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)行相應(yīng)檢查，制定詳細(xì)的處理方案。6.醫(yī)護(hù)人員的基本要求：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握各種引產(chǎn)方法及其并發(fā)癥的早期診斷和處理，要嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，做好詳細(xì)記錄，引產(chǎn)期間需配備行陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的人員和設(shè)備。促子宮頸成熟促子宮頸成熟的目的是促進(jìn)宮頸變軟、變薄并擴(kuò)張，降低引產(chǎn)失敗率、縮短從引產(chǎn)到分娩的時(shí)間。若引產(chǎn)指征明確但宮頸條件不成熟，應(yīng)采取促宮頸成熟的方法評(píng)估宮頸成熟度最常用的方法是Bishop評(píng)分法，評(píng)分≥6分提示宮頸成熟，評(píng)分越高，引產(chǎn)的成功率越高；評(píng)分<6分提示宮頸不成熟，需要促宮頸成熟。孕婦宮頸bishop評(píng)分需要被記錄在病案中。（一）前列腺素制劑促宮頸成熟（二）機(jī)械性促宮頸成熟可控釋地諾前列酮栓應(yīng)用方法：外陰消毒后將可控釋地諾前列酮栓置于陰道后穹隆深處，并旋轉(zhuǎn)90°，使栓劑橫置于陰道后穹隆，宜于保持原位。在陰道口外保留2～3cm終止帶以便于取出。在藥物置入后，囑孕婦平臥20～30min以利栓劑吸水膨脹；2h后復(fù)查，栓劑仍在原位后孕婦可下地活動(dòng)。需取出的情況：①出現(xiàn)規(guī)律宮縮（每3分鐘1次的宮縮）并同時(shí)伴隨有宮頸成熟度的改善，宮頸Bishop評(píng)分≥6分（Ⅰ）。②自然破膜或行人工破膜術(shù)。③子宮收縮過頻（每10分鐘5次及以上的宮縮；Ⅱ-1）。④置藥24h（Ⅱ-1）。⑤有胎兒出現(xiàn)不良狀況的證據(jù):胎動(dòng)減少或消失、胎動(dòng)過頻、電子胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果分級(jí)為Ⅱ類或Ⅲ類。⑥出現(xiàn)不能用其他原因解釋的母體不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、低血壓、心動(dòng)過速或者陰道流血增多（Ⅱ-1）。取出至少30min后方可靜脈點(diǎn)滴縮宮素（Ⅱ-1）。禁忌證:包括哮喘、青光眼、嚴(yán)重肝腎功能不全等；有急產(chǎn)史或有3次以上足月產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦；瘢痕子宮妊娠（Ⅱ-2D）；有子宮頸手術(shù)史或子宮頸裂傷史；已臨產(chǎn)；Bishop評(píng)分≥6分；急性盆腔炎；前置胎盤或不明原因陰道流血；胎先露異常；可疑胎兒窘迫；正在使用縮宮素；對(duì)地諾前列酮或任何賦形劑成分過敏者。米索前列醇：（1）用于妊娠晚期未破膜而宮頸不成熟的孕婦，是一種安全有效的引產(chǎn)方法（Ⅰ-A）。（2）每次陰道放藥劑量為25μg，放藥時(shí)不要將藥物壓成碎片。如6h后仍無宮縮，在重復(fù)使用米索前列醇前應(yīng)行陰道檢查，重新評(píng)價(jià)宮頸成熟度，了解原放置的藥物是否溶化、吸收，如未溶化和吸收則不宜再放。每日總量不超過50μg，以免藥物吸收過多。（3）如需加用縮宮素，應(yīng)該在最后1次放置米索前列醇后4h以上，并行陰道檢查證實(shí)米索前列醇已經(jīng)吸收（Ⅲ-B）才可以加用。（4）使用米索前列醇者應(yīng)在產(chǎn)房觀察，監(jiān)測宮縮和胎心率，一旦出現(xiàn)宮縮過頻，應(yīng)立即進(jìn)行陰道檢查，并取出殘留藥物。禁忌證與取出指征：與可控釋地諾前列酮栓相同注意事項(xiàng)：⑴術(shù)時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，切勿碰陰道壁，必要時(shí)加用抗生素。⑵避免反復(fù)操作。⑶放入時(shí)若有出血，量多，應(yīng)立即取出停止操作，出血量少，可改換方向再放入。⑷注水時(shí)遇有阻力，即停止操作。⑸若第一次水囊引產(chǎn)失敗后，可重復(fù)使用第二次，再失敗者，應(yīng)改用其它方法引產(chǎn)。⑹水囊放置24小時(shí)后或有產(chǎn)兆后取出。⑺術(shù)中、術(shù)后觀察產(chǎn)婦的體溫，血壓及宮縮。術(shù)后體溫超過38℃，應(yīng)取出水囊，加用抗生素。⑻宮縮過強(qiáng)，頸管不能如期張開時(shí)，應(yīng)立即取出水囊，必要時(shí)給予宮縮抑制劑，以防子宮破裂。⑼水囊放置2～4小時(shí)后即可發(fā)動(dòng)宮縮，水囊脫出后，宮頸Bishop評(píng)分可達(dá)9～10分，宮縮減弱者加用催產(chǎn)素靜滴或人工破膜，促使分娩。⑽為增強(qiáng)效果，可采用冰鹽水（+4℃）注入水囊內(nèi)。常規(guī)引產(chǎn)方法（一）縮宮素（二）人工破膜術(shù)（一）縮宮素配制方法：先按每分鐘8滴調(diào)好滴速，然后再向輸液瓶中加入2.5U縮宮素，將其搖勻后繼續(xù)滴入。切忌先將2.5U縮宮素溶于注射液中直接穿刺行靜脈滴注，因此法初調(diào)時(shí)不易掌握滴速，可能在短時(shí)間內(nèi)使過多的縮宮素進(jìn)入體內(nèi)，不夠安全。合適的濃度與滴速：

從每分鐘8滴開始，根據(jù)宮縮、胎心情況調(diào)整滴速，一般每隔20分鐘調(diào)整1次。應(yīng)用等差法，即從每分鐘8滴（2.7mU/min）調(diào)整至16滴（5.4mU/min），再增至24滴（8.4mU/min）；為安全起見也可從每分鐘8滴開始，每次增加4滴，直至出現(xiàn)有效宮縮。最大滴速不得超過每分鐘40滴即13.2mU/min，如達(dá)到最大滴速，仍不出現(xiàn)有效宮縮時(shí)可增加縮宮素濃度，但縮宮素的應(yīng)用量不變。增加濃度的方法是以注射液500ml中加5U縮宮素變成1％縮宮素濃度，先將滴速減半，再根據(jù)宮縮情況進(jìn)行調(diào)整，增加濃度后，最大增至每分鐘40滴（26.4mU），原則上不再增加滴數(shù)和縮宮素濃度?？s宮素注意事項(xiàng)：

（1）要有專人觀察及時(shí)記錄，調(diào)好宮縮后行胎心監(jiān)護(hù)。破膜后要觀察羊水量及有無胎糞污染及其程度。（2）警惕過敏反應(yīng)。（3）禁止肌內(nèi)、皮下、穴位注射及鼻黏膜用藥。（4）輸液量不宜過大，以防止發(fā)生水中毒。（5）宮縮過強(qiáng)應(yīng)及時(shí)停用縮宮素，必要時(shí)使用宮縮抑制劑。（6）引產(chǎn)失?。嚎s宮素引產(chǎn)成功率與宮頸成熟度、孕周、胎先露高低有關(guān)，如連續(xù)使用2～3d，仍無明顯進(jìn)展，應(yīng)改用其他引產(chǎn)方法。（二）人工破膜術(shù)

用人工方法使胎膜破裂，刺激內(nèi)源性前列腺素和縮宮素釋放，誘發(fā)宮縮。本方法應(yīng)對(duì)宮頸條件理想者實(shí)施，適用于頭先露并已銜接的孕婦（Ⅲ-B）。人工破膜術(shù)聯(lián)合縮宮素的方法縮短了從引產(chǎn)到分娩的時(shí)間（Ⅰ）。足月妊娠胎膜早破孕婦的引產(chǎn)

縮宮素引產(chǎn)縮短了胎膜早破到分娩之間的時(shí)間，也減少了絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)褥病率以及新生兒抗生素的應(yīng)用，未增加剖宮產(chǎn)率和新生兒感染率。建議對(duì)于未臨產(chǎn)的足月妊娠孕婦胎膜早破2h以上未臨產(chǎn)且無明顯規(guī)律宮縮者，入院后使用小劑量縮宮素靜脈滴注盡早引產(chǎn)，以減少絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。靜脈滴注過程中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。特殊情況下的引產(chǎn)母體存在瘢痕子宮、前置胎盤、胎盤早剝、孕中期要求終止妊娠、胎死宮內(nèi)及嚴(yán)重胎兒畸形者，引產(chǎn)應(yīng)在具備相應(yīng)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。引產(chǎn)前應(yīng)充分了解病情及引產(chǎn)適應(yīng)證，除外禁忌證，術(shù)前應(yīng)充分知情告知。利凡諾引產(chǎn)術(shù)適用于妊娠14～27周要求終止妊娠而無禁忌證者，以及妊娠27周后產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)胎兒具有致死性畸形者。10%～20%的孕婦在應(yīng)用利凡諾后24～48h體溫一過性上升達(dá)37.5℃，1%超過38℃，偶有達(dá)到39℃以上者。大多數(shù)不需處理，胎兒娩出后即可恢復(fù)正常；超過38℃可對(duì)癥降溫治療。注射藥物120h尚未發(fā)動(dòng)宮縮者，為引產(chǎn)失敗，應(yīng)改用其他方法終止妊娠。Foley導(dǎo)管或水囊引產(chǎn)：經(jīng)宮頸管內(nèi)應(yīng)用Foley導(dǎo)管或水囊促宮頸成熟導(dǎo)致子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)與自然臨產(chǎn)者相同（Ⅱ-2）。宮頸管內(nèi)Foley導(dǎo)管是可以被接受的引產(chǎn)方法（Ⅱ-2B），能安全應(yīng)用于擬陰道分娩的既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦（Ⅱ-2B）不同孕周特殊情況的引產(chǎn)（1）孕28周內(nèi)胎死宮內(nèi)、胎兒畸形且有子宮瘢痕的孕婦，可以予（200～400）μg/（6～12）h劑量的米索前列醇引產(chǎn)，并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率（Ⅱ-2），但尚需進(jìn)一步研究來評(píng)價(jià)其療效、安全性、最佳給藥途徑及劑量。（2）有剖宮產(chǎn)術(shù)史或子宮大手術(shù)史的孕周≥28周的孕婦，使用米索前列醇等前列腺素制劑可能增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，因此，妊娠晚期應(yīng)避免使用（Ⅲ）。有剖宮產(chǎn)術(shù)史：既往有子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)史的孕婦可以選擇宮頸管內(nèi)應(yīng)用Foley導(dǎo)管等機(jī)械方法促宮頸成熟引產(chǎn)?？s宮素可以應(yīng)用于計(jì)劃陰道分娩的既往有剖宮產(chǎn)術(shù)史的住院孕婦（Ⅱ-3B）。而既往有古典式剖宮產(chǎn)術(shù)史的孕婦的臨床經(jīng)驗(yàn)尚不足，引產(chǎn)方法應(yīng)個(gè)體化。輕度胎盤早剝：在嚴(yán)密監(jiān)測下可嘗試陰道分娩。經(jīng)產(chǎn)婦一般情況較好,出血以顯性為主,宮口已開大,估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能迅速分娩者,可經(jīng)陰道分娩。先行人工破膜術(shù),使羊水緩慢流出,逐漸減低子宮壓力，防止胎盤繼續(xù)剝離,并可促進(jìn)子宮收縮,必要時(shí)配合靜脈滴注縮宮素縮短產(chǎn)程。分娩過程中,密切觀察孕婦的血壓、脈搏、宮底高度、宮縮及胎心率等的變化，有條件者可應(yīng)用胎兒電子監(jiān)測儀進(jìn)行監(jiān)護(hù),能早期發(fā)現(xiàn)宮縮及胎心率的異常情況。引產(chǎn)中的相關(guān)注意事項(xiàng)1.引產(chǎn)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循操作規(guī)程，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證，嚴(yán)禁無指征的引產(chǎn)。如果引產(chǎn)不成功，則引產(chǎn)的指征及引產(chǎn)方法需要重新評(píng)價(jià)（Ⅲ-B）。2.可疑巨大兒不應(yīng)作為獨(dú)立的引產(chǎn)指征（Ⅲ-D）。3.所有孕婦最好在早孕期進(jìn)行超聲檢查，以確定孕周（Ⅰ-A）。4.根據(jù)不同個(gè)體，選擇適當(dāng)?shù)囊a(chǎn)方法及藥物用量、給藥途徑。5.不能隨意更改和追加藥物劑量。6.操作應(yīng)準(zhǔn)確無誤。7.密切觀察產(chǎn)程，并仔細(xì)紀(jì)錄。8.一旦進(jìn)入產(chǎn)程，應(yīng)常規(guī)行胎心監(jiān)護(hù)，隨時(shí)分析監(jiān)護(hù)結(jié)果。9.若出現(xiàn)宮縮過頻、胎兒窘迫、梗阻性分娩、先兆子宮破裂、羊水栓塞等情況，應(yīng)按如下流程進(jìn)行處理：（1）立即停止使用催引產(chǎn)藥物；（2）立即左側(cè)臥位、吸氧、靜脈輸液（不含縮宮素）；（3）靜脈給予子宮松弛劑，如羥芐麻黃堿或硫酸鎂等；（4）立即行陰道檢查，了解產(chǎn)程進(jìn)展?？梢商壕狡任雌颇ふ呓o予人工破膜，觀察羊水有無胎糞污染及其程度。經(jīng)上述綜合處理，尚不能消除危險(xiǎn)因素，短期內(nèi)又無陰道分娩的可能或病情危重者，應(yīng)迅速選用剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)“晚期足月和過期妊娠指南2014版”

要點(diǎn)解讀定義：過期妊娠（posttermpregnancy）指孕周達(dá)到或超過42周（從末次月經(jīng)算起）仍未分娩晚期足月妊娠（late-termpregnancy）指孕周達(dá)41+0周至41+6周在妊娠超過42周的孕婦中，根據(jù)排卵日期，約70%的孕婦存在受精延后現(xiàn)象。強(qiáng)烈建議根據(jù)超聲檢查確定孕周，以避免過期妊娠的誤診和漏診。

孕周如何確定（1）孕早期時(shí)，頭臀長（CRL）是確定孕周最好的指標(biāo)。（2）若孕早期做過多次超聲檢查且每次超聲檢查均測定了平均孕囊直徑（MSD）或CRL，最早CRL測定可以從10mm（妊娠7周）開始，應(yīng)用于孕周的確定。（3）在妊娠12～14周，CRL與雙頂徑對(duì)于孕周的確定具有相似的準(zhǔn)確性。當(dāng)CRL>84mm時(shí)，不建議繼續(xù)用于孕周的確定，而雙頂徑此時(shí)仍可用于孕周的確定。（4）經(jīng)腹超聲測定的孕囊直徑用于確定孕周更為精確。經(jīng)腹超聲與經(jīng)陰道超聲測得的CRL均可應(yīng)于孕周的確定。影響因素：初產(chǎn)婦、既往過期妊娠史、男性胎兒、孕婦肥胖、遺傳因素、胎兒異常如無腦兒胎盤硫酸酯酶缺乏等。

危害：（一）胎兒和新生兒風(fēng)險(xiǎn)（二）母體風(fēng)險(xiǎn)

胎兒和新生兒風(fēng)險(xiǎn)

過期妊娠羊水過少的發(fā)生率明顯增加，而羊水過少可導(dǎo)致臍帶受壓、胎心異常、羊水糞染、臍帶血pH值<7.0和低Apgar評(píng)分。臍帶受壓又可導(dǎo)致胎兒窘迫。

晚期足月和過期妊娠的胎兒發(fā)生巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)較之前孕周的胎兒大約增加2倍。巨大兒導(dǎo)致手術(shù)產(chǎn)、剖宮產(chǎn)和肩難產(chǎn)的發(fā)生率增加。過熟兒綜合征占過期妊娠并發(fā)癥的10%～20%。過熟兒有其特有外貌：皮下脂肪減少、缺乏胎脂、皮膚干燥松弛多皺褶、身體瘦長，容貌似“小老人”。過期妊娠時(shí)，如超聲診斷羊水過少且最大羊水池深度小于1cm，則過熟兒發(fā)生率達(dá)88%。羊水持續(xù)減少，胎糞排入已經(jīng)減少的羊水中，可致羊水黏稠，從而導(dǎo)致胎糞吸入綜合征。

盡管過期妊娠時(shí)死產(chǎn)（stillbirth）和新生兒死亡發(fā)生的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較低，但研究顯示超過預(yù)產(chǎn)期后，隨孕周增加上述風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加。一項(xiàng)大型回顧性研究（包括181524例晚期足月和過期妊娠），發(fā)現(xiàn)妊娠41周以后較妊娠40周的胎兒死亡率顯著升高（孕41周、42周和43周OR分別為1.5、1.8和2.9）。另一項(xiàng)大型回顧性研究（包括171527例過期妊娠），顯示妊娠43周的死產(chǎn)率較妊娠37周升高8倍。

使用DVP診斷羊水過少，能降低不必要的干預(yù)。羊水過少被定義為DVP≤2cm或羊水指數(shù)（AFI）≤5cm。母體風(fēng)險(xiǎn)

相關(guān)的分娩并發(fā)癥如嚴(yán)重的會(huì)陰裂傷、感染、產(chǎn)后出血和剖宮產(chǎn)率的風(fēng)險(xiǎn)均隨之增加。當(dāng)孕周接近過期妊娠時(shí)，孕婦的焦慮情緒也會(huì)增加。妊娠41+0～42+0周之間可考慮進(jìn)行引產(chǎn)(B級(jí))。妊娠42+0～42+6周，由于圍生兒病率和死亡率明顯增加，推薦引產(chǎn)(A級(jí))。研究發(fā)現(xiàn)，晚期足月或過期妊娠的孕婦，引產(chǎn)組較期待組剖宮產(chǎn)率降低，分別為