妊娠合并心臟病突然逝去的生命衛(wèi)某，22歲，因“妊娠34周，氣短2周”由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)入我科。查體：半臥位，口唇紫紺，呼吸急促，心率130次/分，呼吸35次/分，肺底可聞及濕羅音，心臟各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音。血氧飽和度：30-40%產(chǎn)科情況：宮高28cm，腹圍93cm，胎心108次/分處理：糾正情況后行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后12小時(shí)突然死亡。可能的死亡原因？可以避免嗎？一、妊娠期血液、循環(huán)系統(tǒng)改變

妊娠期血液動(dòng)力學(xué)分娩及產(chǎn)后對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響正常心臟1.妊娠期血液動(dòng)力學(xué)改變血容量增加30%～45%：孕6周開始，血容量逐漸增加，孕32～34周達(dá)高峰，血容量增加約1500ml，其中血漿1000ml，血球500ml，形成所謂“生理性貧血”心排出量增加20%～30%：心率增加10～15次/分，臨產(chǎn)后尤其是第二產(chǎn)程、產(chǎn)后一小時(shí)內(nèi)增加更明顯血壓變化：孕期舒張壓降低10mmHg，脈壓差增大心臟解剖位置：心臟向上、向前、向外移位，心尖搏動(dòng)向左移位1cm，加上膈肌上升、血管扭曲，心臟負(fù)擔(dān)加重注意：不能忽視胎兒娩出時(shí)的影響胎兒、羊水(腹水)娩出瞬間，腹壓驟降，回心血量驟減，可致低血容量休克經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)病例術(shù)前診斷：1.宮內(nèi)孕30周，2/0，LOA；2.艾森曼格綜合征；3.心功能III級(jí)；4.子癇前期(重度)術(shù)中腹水約l800ml，羊水400ml，胎兒娩出后，血壓從術(shù)前的l20/60mmHg下降到75/45mmHg，血氧飽和度從術(shù)前的75％下降至45％，心率從術(shù)前的ll8次/分上升到l48次/分經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)病例抗休克治療，l5分鐘血壓ll5/60mmHg，氧飽50％，心率110次/分，術(shù)中出血300ml。術(shù)后1小時(shí)，產(chǎn)后出血3000ml，不凝，盡管立刻行子宮次全切除術(shù)、血制品2400ml等抗休克治療，患者30分鐘后心跳驟停，最終死亡直接死亡原因分析：腹腔壓力驟然，低血容量性休克，DIC，產(chǎn)后出血3.產(chǎn)后血液動(dòng)力學(xué)改變產(chǎn)后24～72小時(shí)之內(nèi)，組織內(nèi)大量水分回收入體循環(huán)，血容量可增加15%～25%健康心臟可以代償，但患病心臟則難以承受“雪上加霜”

疲憊的心臟+承重的負(fù)擔(dān)三、妊娠合并心臟病分類原發(fā)性心臟?。猴L(fēng)心、先心，病毒性心肌炎，原發(fā)性高血壓性心臟病等妊娠性心臟病：妊娠期高血壓性心臟病、貧血性心臟病、圍產(chǎn)期心臟病等妊娠合并先心病得益于由于心外科的快速發(fā)展，妊娠合并先心患者逐漸增多，1988年妊娠合并先心患者只占妊娠合并心臟病患者的15.02%，而2010年則升到40%～50%，因此，越來越受到臨床重視左向右分流型：房缺、室缺、導(dǎo)管未閉右向左分流型:Fallot畸形Eisenmenger綜合征妊娠合并先心病流出道受阻型：左、右心室流出道梗阻四、妊娠合并心臟病對(duì)妊娠的影響危及孕產(chǎn)婦生命安全早產(chǎn)、生長(zhǎng)受限、窘迫、窒息甚至死亡五、妊娠合并心臟病診斷1.生理變化與病理體征區(qū)分正常妊娠時(shí)可有下肢浮腫，過度活動(dòng)后可有輕度心悸、氣短，心界輕度擴(kuò)大（妊娠中晚期心臟容積增加10%），肺動(dòng)脈瓣區(qū)、心尖區(qū)及鎖骨下區(qū)可聞及收縮期雜音，第一心音亢進(jìn)，第二心音分裂(妊娠晚期)，不要誤診為心臟病3.診斷程序病史：有時(shí)可能只是一般的“上感”癥狀體檢：心電圖：正常者不能完全排除心臟病放射線：心界擴(kuò)大等心臟超聲：簡(jiǎn)便、安全、可靠，可了解其解剖、功能、動(dòng)力學(xué)等變化，對(duì)診斷具有很高臨床價(jià)值早期心衰的診斷要點(diǎn)輕微活動(dòng)后，胸悶、氣急；或陣發(fā)性、刺激性咳嗽，休息不能恢復(fù)；或半夜胸悶，需坐起，開窗安靜時(shí)呼吸≥20次/分，心率≥110次/分肺底出現(xiàn)小水泡音，咳嗽后仍存在心電圖異常如房顫、奔馬率等心律失常心臟超聲見房室充盈改變注意：“上感表現(xiàn)”與“早期心衰”左心功能不全診斷要點(diǎn)癥狀：各種程度的呼吸困難、咳嗽、咯血或粉紅色泡沫樣痰、紫紺體征：左心增大，心動(dòng)過速，奔馬律，心尖部雜音，P2亢進(jìn)；肺底部濕性羅音X線檢查：表現(xiàn)為肺淤血全心衰竭診斷要點(diǎn)

左、右心室臨床表現(xiàn)的綜合此時(shí)，右心衰竭的表現(xiàn)常比左心衰竭明顯，而左心衰竭肺充血的表現(xiàn)常因右心衰竭反而減輕

孕12周前：人流孕12周后：鉗刮或引產(chǎn)（先控制心衰）妊娠28周后：不建議引產(chǎn)不適宜妊娠而妊娠者經(jīng)驗(yàn)之談患者，29歲，停經(jīng)14周，心慌、氣短15天心臟彩超提示房間隔缺損5mm終止妊娠，心臟修補(bǔ)六、妊娠合并心臟病治療治療原則減輕心臟后負(fù)荷減少肺泡內(nèi)液體漏出，保證氣體交換改善心臟收縮力減輕心臟前負(fù)荷（妊娠期高血壓患者慎用）分娩前以防治心衰為主，分娩后以防治感染為主奇跡出現(xiàn)了休息：可減輕心臟負(fù)荷體位：半坐位、坐位，兩下肢下垂糾正缺氧：呼吸道管理；除泡劑的應(yīng)用鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、加壓給氧飲食：少食多餐，易消化、清淡，限制鈉鹽一般治療定期產(chǎn)前檢查，及早發(fā)現(xiàn)心衰的早期征象充分休息、避免過勞和情緒激動(dòng)高蛋白、高維生素、低脂肪、低鹽飲食積極預(yù)防和及早糾正各種妨礙心功能的因素如貧血、妊高征、維生素B缺乏、心律失常等，預(yù)防感染早期心衰，選用作用和排泄快的地高辛0.25mg，bid，不要求達(dá)到飽和量，病情好轉(zhuǎn)后停藥

1.妊娠期處理第一產(chǎn)程：安慰及鼓勵(lì)產(chǎn)婦，消除緊張情緒，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；密切注意生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)心衰，馬上處理；產(chǎn)程開始即應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染第二產(chǎn)程：避免屏氣，陰道助產(chǎn)以縮短第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程：立即腹部放置沙袋，防止產(chǎn)后出血2.分娩期的防治3.產(chǎn)褥期的防治產(chǎn)后3日內(nèi)尤其24小時(shí)內(nèi)仍是發(fā)生心衰的危險(xiǎn)時(shí)期，須密切監(jiān)護(hù)廣譜抗生素應(yīng)用至產(chǎn)后1周心功能≥Ⅲ級(jí)者，不宜哺乳嚴(yán)格避孕，必要時(shí)可在產(chǎn)后1周行絕育術(shù)心衰多在妊娠32～34周、分娩期及產(chǎn)后3天之內(nèi)發(fā)生半臥位或坐位、給氧速尿：血容量不足或紅細(xì)胞比容大于0.35者慎用血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油舌下含服氨茶堿