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王叨呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎綱要

概述診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病機(jī)制

防治措施VAP治療策略 第二位的院內(nèi)感染

占所有ICU感染的25％占使用抗生素病人總數(shù)50%以上

高發(fā)病率和死亡率

死亡率33％－71％診斷方法不一多重感染發(fā)生率高革蘭陰性桿菌占絕大多數(shù)

抗生素耐藥增加了治療難度概述

經(jīng)典的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為Johnsone等1972年提出：指接受機(jī)械通氣治療48h后，并符合下列條件者：①x線顯示新發(fā)生的或進(jìn)展性的肺浸潤；②體溫超過38.3℃或較平時體溫上升超過1℃；③外周血WBC>10×109／L；或比基礎(chǔ)數(shù)↑25％以上；④氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。在臨床實踐中，由于該標(biāo)準(zhǔn)的假陽性率和假陰性率較高

診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病機(jī)制呼吸道和全身防御機(jī)制受損

口咽部定植菌的誤吸

胃十二指腸定植菌逆行和移位

吸入帶菌的氣溶膠

細(xì)菌生物被膜(biofilm,BF)

其它：醫(yī)務(wù)人員的手、呼吸機(jī)管道呼吸道及全身防御機(jī)制受損

建立人工氣道,直接損傷咽喉部,且跨越了咽喉部這一重要的屏障,使氣道的自然防御功能破壞,削弱氣道纖毛清除系統(tǒng)和咳嗽機(jī)制,使口咽部和下呼吸道屏障功能直接受到損害。

外界細(xì)菌可直接侵入下呼吸道引起感染。

經(jīng)鼻插管易并發(fā)鼻竇炎和鼻炎,增加下呼吸道吸入和感染機(jī)會。

氣管插管后,上氣道分泌物沿著氣管插管外壁積成在氣囊上方形成黏液糊,不斷少量的黏液糊通過氣囊和氣管壁之間的微間隙流向氣管支氣管和肺組織,導(dǎo)致VAP。

在各種嚴(yán)重疾病和創(chuàng)傷時可使患者全身的防御功能降低和受損,則局部氣道的防御功能也必將受到影響,易致VAP的發(fā)生和發(fā)展。呼吸道及全身防御機(jī)制受損

VAP的發(fā)生同時與制酸劑的使用有關(guān)。

預(yù)防VAP患者出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍出血,通常預(yù)防性的使用H2受體阻斷劑或抗酸劑,使胃液堿化,消除了酸性胃液的殺菌作用,增加了胃內(nèi)G-定植的危險性,使細(xì)菌通過胃腸蠕動,增加口咽部細(xì)菌的定植,進(jìn)而可以進(jìn)入下呼吸道引起感染。胃十二指腸定植菌逆行與移位吸入

吸入帶菌氣溶膠是VAP的另一發(fā)病因素,醫(yī)院環(huán)境致病菌多,濃度高,尤其是醫(yī)護(hù)人員的手和衣服。

醫(yī)療器械特別是消毒不嚴(yán)密的呼吸設(shè)施,如:吸氧管道、濕化瓶與霧化器、呼吸活瓣與呼吸機(jī)管道均可成為致病菌的來源及其傳播途徑。

呼吸機(jī)氣路管道細(xì)菌污染定植作為VAP的一個重要因素而受到人們的關(guān)注。微生物覆蓋的鼻咽部、胃腸道或者帶導(dǎo)管的支氣管道附近的氣管分泌物的吸引進(jìn)入正常無菌的下呼吸道對遲發(fā)性VAP的發(fā)生起重要作用吸入細(xì)菌生物被膜(BF)形成來源于口咽部或胃腸定植和外界病原體被吸入后，在聲門下與氣管導(dǎo)管氣囊之間的腔隙積存，形成感染菌的生物被膜（biofilm）機(jī)械通氣或吸痰時的振動可導(dǎo)致BF移動或脫落,進(jìn)入下呼吸道BF中的細(xì)菌也可間歇性向氣管內(nèi)釋放BF是向氣管或支氣管內(nèi)接種高濃度細(xì)菌的來源,是引發(fā)VAP反復(fù)發(fā)生和難治的重要原因之一。VAP的常見病原體（2）晚發(fā)型（即入院>5天，接受機(jī)械通氣>4天）及有危險因素的VA患者：其病原體主要為：G-桿菌（特別是銅綠假單胞菌和腸桿菌科細(xì)菌）、MARS；也可見到洋蔥假單胞菌、軍團(tuán)菌、曲霉菌和卡氏肺孢子蟲等。VAP的常見病原體

對于器官移植（尤其骨髓移植）和其他免疫抑制患者，病毒是最重要的病原體之一。VAP的常見病原體大多數(shù)是細(xì)菌，以G-桿菌最常見：

銅綠假單胞菌變形桿菌屬不動桿菌屬金黃色葡萄球菌早發(fā)的VAP主要是非多重耐藥菌遲發(fā)VAP為多重耐藥菌非藥物性療法

藥物性療法防治措施（1）監(jiān)護(hù)室應(yīng)消毒隔離，限制人員流動；（2）呼吸器設(shè)備專人管理，定期消毒備用（3）強(qiáng)調(diào)洗手，尤其每次接觸到呼吸道分泌物

后均應(yīng)有效洗手；（4）使用清潔的隔離衣和手套；防治措施—非藥物性療法（5）半臥位。機(jī)械通氣患者胃內(nèi)容物反流較常見，尤其是處平臥位放置鼻胃管或/及胃中含有大量內(nèi)容物時，因此宜處半臥位；（6）避免胃擴(kuò)張、控制胃反流。一次少進(jìn)食，盡快拔除鼻胃管等；防治措施—非藥物性療法（7）經(jīng)口插管，避免經(jīng)鼻插管；（8）氣管插管要快速準(zhǔn)確，還需無菌操作，盡量避免氣道的機(jī)械性損傷；（9）保持呼吸機(jī)回路的清潔；防治措施—非藥物性療法（10）聲門下分泌物引流。氣管導(dǎo)管氣囊上方與患者聲門下之間的間隙常有嚴(yán)重污染的積液（3～15ml）存在，聲門下定時或持續(xù)吸引該分泌物，可降低由原發(fā)內(nèi)源性菌群所致的VAP的發(fā)生率，但對繼發(fā)性內(nèi)源性菌群所致的VAP發(fā)病的預(yù)防效果較差；防治措施—非藥物性療法（11）吸痰管的選擇和更換；（12）加溫加濕器的更換；（13）經(jīng)纖支鏡沖洗。防治措施—非藥物性療法（1）改進(jìn)應(yīng)激性潰瘍的防治方法（2）抗菌藥物的應(yīng)用：通過局部使用抗菌藥物殺滅口咽部和胃腸道的條件致病菌，避免其移行和易位。防治措施—藥物療法（3）控制氣管導(dǎo)管生物膜（BF）的形成大環(huán)內(nèi)酯類可抑制BF的形成，并破壞已形成的BF；臨床上應(yīng)創(chuàng)造條件盡早拔管，以減少氣管導(dǎo)管內(nèi)外BF的形成。防治措施防治措施許多研究證實，VAP的預(yù)防可能比VAP的治療顯得更為重要，加強(qiáng)預(yù)防是減少VAP發(fā)生最重要﹑最直接和有效的方法之一。2004加拿大危重病學(xué)會和危重病臨床試驗組的聯(lián)合策劃小組制定一個以循征醫(yī)學(xué)為依據(jù)的VAP臨床預(yù)防指南。推薦每周更換一次溫濕交換器。推薦為每一位患者使用新的呼吸管路，并在管路被污染的時才行更換，而不是定期更換。推薦每一位新患者應(yīng)用封閉式氣管內(nèi)吸引系統(tǒng)，有臨床指征時才行更換。推薦臨床醫(yī)師考慮應(yīng)用聲門下分泌物引流。推薦對無禁忌證的患者采用45o

角度的半臥位。推薦當(dāng)有必要行氣管插管時應(yīng)使用經(jīng)口氣管插管。防治措施VAP的治療策略-

2005ATS指南VAP的治療策略-2005ATS指南

懷疑患有HAP,VAP獲得下呼吸道樣本進(jìn)行培養(yǎng)（定量或半定量）和鏡檢除非下呼吸道樣本鏡檢陰性以及臨床懷疑肺炎可能性小，否則根據(jù)當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)資料進(jìn)行經(jīng)驗性抗菌治療48～72小時臨床改善否是尋找其它病原體、并發(fā)癥、其它終點或其它部位感染培養(yǎng)+培養(yǎng)-培養(yǎng)+第2和3天檢查培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)：（體溫、白細(xì)胞、胸片、氧供、膿性痰液、血液動力學(xué)變化和器官功能培養(yǎng)-調(diào)整抗菌治療尋找其它病原體、并發(fā)癥、其它終點或其它部位感染考慮停止抗菌治療如果可能的話，升級抗菌治療。繼續(xù)治療7～8天再評估

VAP的經(jīng)驗性抗生素治療懷疑VAP（所有嚴(yán)重度）病程長

(>5天)或有多重耐藥的危險因素否是窄譜抗生素針對多重耐藥病原菌的廣譜抗生素初始經(jīng)驗性抗生素治療的原則ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416選擇性MDR病原體要點和建議(1)如果是銅綠假單胞菌

肺炎，則推薦聯(lián)合治療。主要因為單藥治療很容易產(chǎn)生耐藥。雖然聯(lián)合治療不一定能防止耐藥的產(chǎn)生，但是可以防止不適當(dāng)和無效治療。如果感染不動桿菌屬，

則最有效的藥物為碳青酶烯類、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。選擇性MDR病原體要點和建議(2)如果分離到

產(chǎn)ESBL+

腸道細(xì)菌，則應(yīng)避免第三代頭孢菌素單藥治療。最有效的藥物是碳青酶烯類，酶抑制劑復(fù)合制劑可以選擇G-MDR感染可考慮使用吸入性氨基糖苷或多粘菌素作為輔助治療，特別是對全身用藥無反應(yīng)的患者。選擇性MDR病原體要點和建議(3)除萬古霉素外，利奈唑胺也可治療感染MRSA的VAP。如果患者有腎功能不全或接受其它腎毒性藥物治療，也推薦使用。限制某些抗生素的使用可以減少特殊耐藥病原菌感染的流行。評估治