顱腦損傷流行病學

Epidemiology顱腦損傷發(fā)生率3‰，次于四肢傷居第二位，其死亡率（25%）和致殘率高，居第一位。按傷情輕重分類（國內(nèi)修訂）

輕型：（指單純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折）1）昏迷0-30分鐘；2）僅有輕度頭昏、頭痛等自覺癥狀；3）神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變。

重型：（指廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫）1）昏迷在12小時以上，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷；2）有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；3）體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變。

特重型：（指重型中更急更重者）

1）腦原發(fā)傷重，傷后2h內(nèi)深昏迷，有去大腦強直；2）已有晚期腦疝，包括雙瞳散大，生命體征嚴重紊亂或呼吸已近停止。

(6)按昏迷程度分類：Glasgow昏迷計分法

輕型：13-15分，傷后昏迷在30分鐘內(nèi)；

中型：9-12分，傷后昏迷在30分鐘至6小時；

重型：5-8分，傷后昏迷在6小時以上，或在傷后24小時內(nèi)意識惡化再次昏迷6小時以上者；

特重型：3-5分，深昏迷，雙瞳散大，去大腦強直，呼吸停止。

Glasgow昏迷計分法頭皮血腫的臨床特點血腫類型臨床特點皮下血腫血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心硬，周圍軟，無波動感帽狀腱膜下血腫血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動感明顯骨膜下血腫血腫范圍不超過顱縫，張力高，大者可有波動感，常伴有顱骨骨折二.頭皮裂傷

①盡快止血，加壓包扎傷口；②爭取短時間內(nèi)行清創(chuàng)縫合術(shù)，可延24小時內(nèi)縫合；③對有缺損者可行減張縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣，感染嚴重者分期縫合；④抗感染和注射TAT。三、頭皮撕脫傷

頭皮撕脫傷是一種嚴重的頭皮損傷，撕脫范圍較大，嚴重時可撕脫整個頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷。處理原則：

①盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克；②爭取在12小時內(nèi)行清創(chuàng)、縫合；③抗感染和注射TAT。第二節(jié)顱骨損傷

(skullinjury)顱骨骨折顱骨骨折是指顱受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。顱骨骨折的傷者，不一定合并嚴重的腦損傷；沒有顱骨骨折的傷者，可能存在嚴重的腦損傷。線形骨折顱蓋線形骨折一般不需特殊處理，但警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫；

枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對沖性腦挫傷；氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積氣。

凹陷性骨折

粉碎性凹陷骨折：

多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。乒乓球樣骨折：

一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。凹陷性骨折圖示顱底骨折顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。根據(jù)發(fā)生部位分：顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折顱底骨折三大臨床表現(xiàn)：①腦脊液漏②遲發(fā)性的局部瘀血③相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀顱底骨折的臨床表現(xiàn)

顱前窩骨折

(fractureofanteriorfossa)

常累及眶頂及篩骨;常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性顱內(nèi)積氣；球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血（“熊貓眼”征）；損傷嗅、視神經(jīng)。顱后窩骨折

骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時，傷后1—2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑，又稱Battle征。

骨折在基底部，有枕下淤血腫脹。骨折在枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害。顱底骨折的診斷

主要依靠臨床癥狀——腦脊液漏診斷。

CT掃描可確診。顱底骨折X線拍片時只有三分之一顱底骨折成陽性，三分之二的顱底骨折拍片顯示不清。顱底骨折的處理治療：①早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；②體位：半臥位，頭偏向患側(cè)；③禁止堵塞、沖洗鼻、耳道，經(jīng)耳鼻給藥，禁止用力咳嗽、噴嚏、擤鼻；④禁止腰穿。顱底骨折的手術(shù)指征

視神經(jīng)管骨折視力減退，疑為骨折片、血腫壓迫視神經(jīng)，應(yīng)在12小時內(nèi)行視神經(jīng)管探查減壓；腦脊液漏＞1月未停止者，可考慮手術(shù)修補漏口。閉合性顱腦損傷的機制

（一）接觸力：物體與頭部直接碰撞，由于沖擊，凹陷性骨折或顱骨的急速內(nèi)凹和彈回，導(dǎo)致局部的腦損傷。（二）慣性力：來源于瞬間頭部的減速或加速運動，使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞，與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷。腦挫裂傷

病理：主要是大腦皮質(zhì)的損傷，好發(fā)于額顳極及其底面，傷灶日后形成疤痕產(chǎn)生癲癇；與腦膜粘連形成腦積水；廣泛性腦挫裂傷數(shù)周以后形成外傷性腦萎縮。臨床表現(xiàn)

（1）意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與時間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。輕者可無原發(fā)昏迷，重者深昏迷，一般以>30分鐘為參考時限。

（2）局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定，有偏癱、肢體抽搐、失語等。

（3）頭痛、嘔吐：與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)，要注意排除血腫。

（4）生命體征：多有明顯改變；

（5）顱內(nèi)高壓引起腦疝。

（6）腦膜刺激征：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜刺激征（+）。

CT可顯示腦挫傷的部位、范圍、腦水腫程度、腦受壓、中線移位情況。原發(fā)性腦干傷

臨床特征：受傷當時立即出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為：

（1）意識障礙：受傷當時立即昏迷，昏迷程度深、時間長;

（2）瞳孔:大小多變、不等或極度縮小，眼球位置不正或同向凝視;

（3）交叉性癱瘓：同側(cè)顱神經(jīng)癱，對側(cè)肢體癱，根據(jù)損傷平面不同，受損的顱神經(jīng)有別;

（4）病理反射陽性:肌張力增高，去大腦強直等,

（5）生命體征嚴重紊亂：累及延髓可出現(xiàn)嚴重的呼吸、循環(huán)紊亂。顱內(nèi)血腫

顱內(nèi)血腫：占閉合性顱腦損傷的10%，重型顱腦損傷的50%。(1)按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內(nèi)血腫；特殊部位血腫；(2)按時間：急性血腫（3天內(nèi)）；亞急性血腫（4-21天）；慢性血腫（22天以上）。主要危害：壓迫、推移腦組織，引起進行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。急性血腫幕上20ml，幕下10ml即可引起顱內(nèi)壓增高。硬腦膜外血腫

發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的30%。

出血來源：腦膜中動脈；腦膜前動脈；硬腦膜竇；腦膜靜脈；板障靜脈。出血來源以腦膜中動脈最常見。臨床表現(xiàn)與診斷1.外傷史：局部軟組織腫脹，X片示骨折線跨腦膜中動脈溝或靜脈竇。2.意識障礙：典型意識障礙類型有中間清醒期(lucidinterval)。3.瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過性縮小，繼之散大，對光反射消失，對側(cè)瞳孔隨之散大。4.錐體束征：血腫對側(cè)肢體肌力減退、偏癱、病理征陽性。5.顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、燥動等。6.生命體征：早期血壓升高，心率減慢、體溫上升；晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)。CT表現(xiàn)和治療CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或梭形高密度。治療：以直接手術(shù)清除血腫為主，也可鉆孔引流，保守治療要慎重。硬膜下血腫

發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的40%。

出血來源：分兩型，復(fù)合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血，單純血腫少見，為橋靜脈損傷所致。臨床表現(xiàn)

常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現(xiàn)有：①意識障礙進行性加深；②顱內(nèi)壓增高癥狀——頭痛、嘔吐、意識改變、腦疝體征；③局灶性體征-根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等；④CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。CT表現(xiàn)和治療CT表現(xiàn):

示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影治療：手術(shù)-開顱血腫清除、內(nèi)外減壓；

非手術(shù)治療-病情穩(wěn)定、出血量少者。慢性硬腦膜下血腫

形成機理:

好發(fā)于50歲以上老人，有輕微的頭外傷或無外傷史。新生的血腫包膜產(chǎn)生組織活化劑進入血腫腔，血腫腔凝血機能減弱，包膜新生毛細血管不斷出血及血漿滲出，使血腫再擴大，血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)。臨床表現(xiàn)與診斷（1）慢性顱內(nèi)高壓癥狀。（2）血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征。（3）腦萎縮腦供血不全癥狀、精神癥狀（臨床以誤認為"老年狀態(tài)"）CT表現(xiàn)和治療CT示：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度。治療——首選方法為鉆孔沖洗引流術(shù)。腦內(nèi)血腫多伴有腦挫裂傷，臨床表現(xiàn)為進行性意識障礙加重為主，CT示腦挫裂傷附近或腦深部圓形的或不規(guī)則高密度影。

發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的10%；

出血與血腫的界定：直徑>3cm，腦干出血直徑在>1.5cm為血腫。臨床表現(xiàn)

根據(jù)臨床，腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷很難甚至不可能鑒別，歐洲多中心資料報告，40%有中間清醒期，14%癥狀不典型，15%有典型癥狀。局灶體征：瞳孔散大(pupilarydilatation)，長束征(longtractssigns)，視乳頭水腫(papilledema)，脈搏進行性減慢。處理

手術(shù)與否根據(jù)臨床狀況、血腫量、醫(yī)生經(jīng)驗決定，脫水劑、抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜劑和抗生素是需要的。特殊部位的血腫

（Hematomainunusuallocations）創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血

(2)多發(fā)性血腫(3)后顱窩血腫

(4)遲發(fā)性創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血

CT示腦室內(nèi)血凝塊可伴有腦室擴大。

治療量大時可行腦室穿刺引流。多發(fā)性血腫

同部位不同類型；不同部位同一類型；不同部位不同類型。病情較單發(fā)血腫更重更復(fù)雜。后顱窩血腫包括硬膜外、硬膜下和小腦內(nèi)，枕部直接暴力所致。病情兇險，需及時診斷及時處理。遲發(fā)性創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫定義：

首次CT檢查未發(fā)現(xiàn)血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫。原因可能與缺血、水腫、血管失調(diào)節(jié)、血壓、血氣、局部代謝產(chǎn)物的作用等有關(guān)。多見于傷后24小時內(nèi)，6小時內(nèi)發(fā)生率最高。開放性顱腦損傷

頭皮、顱骨、硬膜均有破口，腦組織與外界相通。清創(chuàng)、修補硬膜使之成為閉合性顱腦損傷，臨床表現(xiàn)診斷治療與閉合性顱腦損傷相仿。顱腦損傷的處理顱腦損傷診治要點(1)明確有無頭部損傷：有意識障礙又有頭皮傷者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。(2)明確腦損傷有多重：通過意識水平和局灶體征的檢查可以判斷。對單側(cè)瞳孔散大者要注意鑒別：腦疝、原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷還是視神經(jīng)損傷。(3)病人傷情變化情況：及時進行意識狀況評價是極其重要的。(4)有無其它嚴重的多處傷：胸腹腔臟器損傷或內(nèi)出血，脊柱、骨盆、肢體的骨折等。若持續(xù)性低血壓應(yīng)注意有無其他部位外傷、內(nèi)出血；若長時間呼吸、血壓紊亂，無恢復(fù)跡象，說明嚴重腦干傷；下丘腦損傷：昏迷，體溫調(diào)節(jié)障礙，水鹽代謝紊亂、消化道出血、甚至高滲性昏迷，預(yù)后差。腦疝為最嚴重的臨床表現(xiàn)，常見：小腦幕切跡疝：進行性意識障礙，對側(cè)肢體偏癱。小腦扁桃體疝：雙側(cè)椎體征陽性，急性者常突發(fā)呼吸心跳驟停、昏迷。顱腦損傷的處理原則（一）病情觀察注意意識、瞳孔、神經(jīng)體征、生命體征的觀察。（傳統(tǒng)意識狀態(tài)分為意識清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷5個級別。Glasgow昏迷評分法簡單易行，以睜眼、語言和運動三個方面評分，三者積分表示意識障礙的程度，最高分為15分，表示意識清楚，8分以下為昏迷，最低分為3分。）（二）特殊監(jiān)測1.CT檢查：動態(tài)CT檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，觀察血腫的變化，有助于及時制定診治方案，判斷療效。2.顱內(nèi)壓監(jiān)測：3.誘發(fā)電位（三）昏迷病人護理與治療

1.保持呼吸道通暢最為重要。2.頭位與體位：頭高15°，定時翻身。3.營養(yǎng)：早期腸外營養(yǎng)，腸功能恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。4.尿潴留保留導(dǎo)尿。5.促蘇醒治療。（四）腦水腫治療

脫水：脫水治療中甘露醇與速尿同用效果較好，但必須保持血容量正常，過多應(yīng)用甘露醇易致急性腎功能不全。2.激素治療：采用30ml/kg甲基潑尼松龍的沖擊治療方案，無論在動物實驗還是臨床研究中，均被證實對神經(jīng)功能的恢復(fù)有明顯效果。對原發(fā)性腦干損傷早期應(yīng)用大劑量甲基潑尼松龍確有腦保護作用，可有效降低病死率和致殘率（五）腦保護治療腦代謝活化劑，神經(jīng)生長因子等；冬眠亞低溫療法；體溫控制在32-35度；高壓氧治療：生命