護(hù)理文書的書寫與管理病歷書寫基本要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。護(hù)理文件種類體溫單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單【入院病人評估單、危重癥病人護(hù)理記錄單】醫(yī)囑執(zhí)行單病區(qū)交班報告健康教育記錄單,各種評估單護(hù)理會診單等。護(hù)士在護(hù)理文件記錄和保管中，不僅要認(rèn)真負(fù)責(zé)，而且還必須遵守專業(yè)技術(shù)規(guī)范的要求。記錄要求

真實

客觀

準(zhǔn)確

及時

完整體溫單電腦自動生成以下眉欄項目：科別、床號、姓名、年齡、診斷、住院號、日期、住院天數(shù)。1、體溫符號：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。2、體溫不升時，在35℃以下相應(yīng)時間格內(nèi)填寫“體溫不升”。3、每四小時記錄體溫1次：4、發(fā)熱（≥38.0）的體溫行物理降溫30分鐘后體溫輸入電腦。如4小時內(nèi)不是體溫單上時間測得的最高值時，應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上，并報告醫(yī)生進(jìn)行處理，還須評估、記錄結(jié)果。5、脈搏的繪制以紅“●”為標(biāo)志，每小格為4次/分，6、自主呼吸患者直接輸入呼吸次數(shù)，呼吸機輔助呼吸在呼吸次數(shù)后加b，如12b，保存到電腦為?7、藥物過敏欄：有藥物皮試者由辦公班在皮試一欄輸入藥物名稱及皮試結(jié)果。

體溫單特殊項目欄包括：血壓、身高、體重、出入水量等。1、血壓：記錄新入院患者當(dāng)日首次測量的血壓，之后的血壓一欄不用記錄。記錄方式：收縮壓/舒張壓2、出入水量：應(yīng)將24小時總出入量記錄在相應(yīng)的日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫一次。單位為毫升（ml）由大夜班護(hù)士填寫。3、大便：記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日14：00后，當(dāng)日14：00前的大便次數(shù)記錄在當(dāng)日的日期欄內(nèi)。4、體重：

記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量體重并記錄如因病情較重或特殊原因不能測量者在體重欄內(nèi)填上“臥床”?！w溫單繪制時常出現(xiàn)的問題：1、描記欄：數(shù)值與原始記錄不一致。2

、心脈不一，體溫繪制不體現(xiàn)。3

、底欄：缺項、填寫錯誤，不規(guī)范。4、發(fā)熱病人加測體溫次數(shù)不符合要求，無物理降溫。5、入院時間與特護(hù)單及護(hù)理評估單入院時間不一致，與醫(yī)生首志入院時間不一致.體溫、脈搏、呼吸未記錄或時間記錄不準(zhǔn)確，與醫(yī)療記錄不一致；虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫入院、出院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、死亡時間；死亡時間與醫(yī)生的不一致；未記錄血壓、體重；物理降溫后無記錄顯示；同一時間記錄的生命體征與護(hù)理記錄單相差很遠(yuǎn)；脈搏短絀患者心率和脈率沒有同時記錄或記錄與病情不符；危重患者出入量未統(tǒng)計在體溫單上。

醫(yī)囑執(zhí)行單1、認(rèn)真及時執(zhí)行醫(yī)囑內(nèi)容，由本院合法執(zhí)業(yè)護(hù)士簽字執(zhí)行。2、執(zhí)行醫(yī)囑及時，嚴(yán)格三查七對制度，臨時用藥做到現(xiàn)用現(xiàn)配，嚴(yán)格誰執(zhí)行誰簽字，簽字完整清楚，注明執(zhí)行時間并具體到分鐘。

3、一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急危患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍確定無誤后執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，由執(zhí)行護(hù)士簽字并注明時間。在執(zhí)行醫(yī)囑的工作中，應(yīng)當(dāng)把握好以下兩個問題：（一）正確執(zhí)行醫(yī)囑。正確實施醫(yī)囑是護(hù)士保證患者治療效果和醫(yī)療安全的首要工作。護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)囑，首先應(yīng)當(dāng)核對醫(yī)囑，然后按照正確的時間、正確的對象、正確的劑量、正確的途徑和正確的方式執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察患者的臨床反應(yīng)。一般情況下，護(hù)士應(yīng)當(dāng)一絲不茍地執(zhí)行醫(yī)囑，隨意篡改或者無故不執(zhí)行醫(yī)囑都屬于違規(guī)行為。（二）拒絕執(zhí)行有問題的醫(yī)囑。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有違反法律、法規(guī)、規(guī)章和臨床技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、懷疑醫(yī)囑存在錯誤，護(hù)士有權(quán)利拒絕執(zhí)行，并向醫(yī)師提出質(zhì)疑，這是出于保護(hù)患者的需要；反之，如果護(hù)士明知該醫(yī)囑可能給患者造成損害，釀成嚴(yán)重后果，仍執(zhí)行錯誤醫(yī)囑，護(hù)士將與醫(yī)師共同承擔(dān)所引起的法律責(zé)任。在臨床實際工作中，如果護(hù)士拒絕執(zhí)行存在或者懷疑存在錯誤的醫(yī)囑而遭到醫(yī)師斥責(zé)、或者遭到醫(yī)師的強制時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)向其所在的科室負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報告?！t(yī)囑執(zhí)行單書寫時常出現(xiàn)的問題：

1、眉欄缺項。2、未做到誰執(zhí)行，誰簽字。3、醫(yī)囑簽字時間與實際執(zhí)行時間不相符。4、醫(yī)囑執(zhí)行時間與開出時間無時間差。

5、無注冊護(hù)士簽字，簽字與注冊證名字不一致。6、執(zhí)行有問題的醫(yī)囑。7、簽字不易辯認(rèn)?！o(hù)理記錄單包括：1、一般護(hù)理記錄(入院評估單）2、危重患者護(hù)理記錄單（監(jiān)護(hù)記錄）3、圍手術(shù)期護(hù)理記錄單4、手術(shù)護(hù)理記錄單5、轉(zhuǎn)科、出院記錄6、健康教育記錄單

3、各項評估內(nèi)容填寫要準(zhǔn)確、完整、實事求事、病史要簡明扼要，用醫(yī)學(xué)術(shù)語。書寫內(nèi)容包括：（1）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時間及入院方式等。（2）入院診斷。（3）護(hù)理查體：如體溫、血壓、呼吸、脈搏、體重、神志、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史等。（4）生活習(xí)慣：如飲食、睡眠、大小便，嗜好等。(5)過敏史及既往史。4、患者入院由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士收集資料并完成病歷書寫，一律用墨水筆書寫并簽全名。

危重患者護(hù)理記錄單是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫，具體內(nèi)容包括：1、患者的生命體征、主訴、癥狀、體征。2、患者的神志、心理、瞳孔、飲食、睡眠、大小便及出入水量。3、患者的臥位、皮膚黏膜、各種導(dǎo)管的護(hù)理等。4、各種搶救治療及護(hù)理措施，針對患者病情變化所執(zhí)行的各種治療搶救方法和采取的護(hù)理措施。5、護(hù)理效果：患者接受治療搶救及護(hù)理措施后的反應(yīng)。

記錄要求1、根據(jù)患者的病情，危重?fù)尵然颊邞?yīng)隨時進(jìn)行記錄，并嚴(yán)格交接班，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。2、記錄實驗室檢查的陽性結(jié)果，如鉀，鈉，血糖等，以便觀察病情，但不要記錄屬于主觀分析的內(nèi)容。3、臨時給藥時要記錄藥品的名稱，劑量及服藥后的反應(yīng)等。4、強調(diào)生命體征為記錄重點。如患者有癥狀時醫(yī)生未給與處理意見，囑“觀察”，“觀察”也是醫(yī)囑，護(hù)士要記錄醫(yī)生的全名和醫(yī)囑觀察內(nèi)容。5、應(yīng)用護(hù)理程序解決患者問題，原則是做你所寫的，寫你做過的。6、各班護(hù)士及時記錄患者發(fā)生的護(hù)理問題、采取相應(yīng)的護(hù)理措施以及實施后的效果。要求護(hù)理問題清楚具體，護(hù)理措施有針對性，結(jié)果評價及時。

轉(zhuǎn)科、出院記錄

患者住院期間需轉(zhuǎn)科時，轉(zhuǎn)入科室應(yīng)在體溫單上填寫轉(zhuǎn)入字樣，病危及病重患者轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)在護(hù)理記錄單上祥細(xì)記錄轉(zhuǎn)科時的生命體征及主要治療措施。轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)在轉(zhuǎn)科前完成，轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)在轉(zhuǎn)入后當(dāng)班完成。健康教育

是對患者實施健康教育的記錄，按標(biāo)準(zhǔn)教育計劃針對患者