新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎病因及發(fā)病機制缺氧缺血性損傷

早產(chǎn)感染及炎癥因素

危險因素

缺氧缺血性損傷選擇性的內(nèi)臟缺血動脈導管未閉喂養(yǎng)因素紅細胞增多癥早產(chǎn)NEC多發(fā)生在1500g以下的早產(chǎn)兒免疫功能低下胃腸道發(fā)育不成熟，黏膜通透性高、運動障礙或靜止感染及炎癥因素雖然只有30%的NEC患兒血培養(yǎng)陽性，而目前許多報道仍認為感染是NEC的重要發(fā)病因素，NEC可是細菌、病毒或真菌引起，炎性介質(zhì)、TNF、PAF和細菌的毒素也可致腸道損傷。免疫球蛋白能有效預防NEC的發(fā)生

NEC與感染的關(guān)系非常密切NEC相關(guān)的癥狀和體征

胃腸道腹脹腸鳴減弱喂養(yǎng)不耐受胃排空延遲嘔吐大便性狀改變或腹瀉潛隱的或肉眼可見的便血

腹部觸痛腹部團塊腹壁發(fā)紅

全身癥狀體溫不穩(wěn)定反應差呼吸暫?；蚝粑щy酸中毒（代謝性或呼吸性）血糖不穩(wěn)定灌注不足或休克彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）

腹脹：首發(fā)癥狀，先有胃排空延遲，而后全腹脹，腸鳴音減弱或消失臨床表現(xiàn)病情進展迅速、感染中毒癥狀嚴重腹瀉、血便嘔吐:可有膽汁或咖啡樣物其他:隱匿發(fā)生者表現(xiàn)非特異性癥狀突發(fā)性NEC與隱匿性NEC的比較突發(fā)的NEC

足月兒或早產(chǎn)兒急性進展性的病情惡化明顯腹脹呼吸困難休克、酸中毒、DIC血培養(yǎng)陽性

隱匿的NEC通常為早產(chǎn)兒1~2天的漸進期喂養(yǎng)不耐受大便性狀改變間歇性腹脹大便潛血

臨床分期貝爾等設計的NEC的臨床分期系統(tǒng)IA期－可疑NECIB期－臨床NECⅡA期－確診NEC（輕度）

ⅡB期－確診NEC（中度）

ⅢA期－進展期NEC（重度，腸完整無損）

ⅢB期－進展期NEC（重度，腸穿孔）IA期－可疑NEC

全身癥狀：體溫不穩(wěn)定、呼吸暫停、心率減慢、嗜睡腸道癥狀：飼喂前胃潴留增加、輕度腹脹、嘔吐、大便潛血（＋）

放射線：正常或腸脹氣，輕度功能性腸梗阻治療：NPO，在培養(yǎng)之前使用抗生素三天.

ⅡA期－確診NEC（輕度）

全身癥狀：同IA期腸道癥狀：同IA期，加上腸鳴音消失，腹部壓痛+/-放射學：腸擴張，腸梗阻，腸積氣征

治療：NPO，在24~48小時內(nèi)如果檢查是正常的，抗生素使用7~10天

ⅡB期－確診NEC（中度）

全身癥狀：同ⅡA期，加上輕度代謝性酸中毒，輕度血小板減少癥腸道癥狀：同ⅡA期，加上腸鳴音消失，明確的腹部觸痛，+/-腹部蜂窩織炎或右下1/4腫塊放射學癥狀：同ⅡA期，加上門靜脈積氣，+/-腹水治療：NPO，抗生素使用14天，糾正酸中毒

ⅢA期－進展期NEC全身癥狀：同ⅡB期，加上低血壓，心率慢，嚴重的呼吸暫停，混合性酸中毒，DIC，中性粒細胞減少癥腸道癥狀：同ⅡB期，加上腹膜炎的癥狀，明顯的觸痛，及腹脹放射學：同ⅡB期，加上明確的腹水表現(xiàn)治療：同ⅡB期，加上足量補液，正性肌力的藥物應用，機械通氣治療，放液性腹穿刺術(shù)。ⅢB期－進展期NEC

全身癥狀：同ⅢA期腸道癥狀：同ⅢA期放射學癥狀：同ⅡB期，加上氣腹治療：同上，加上外科干預

臨床表現(xiàn)IIIA期IIB期IIA期I期喂養(yǎng)不耐受、反復胃潴留、大便隱血陽性顯著腹脹腸鳴音消失肉眼血便腹脹加重腹壁、腹肌緊張可觸及包塊腹壁彌漫性水腫、紅斑、變色、硬結(jié)IIIB期腹壁緊張變色腹水診斷臨床表現(xiàn)實驗室數(shù)據(jù)：白細胞增多、CRP升高、血小板減少、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、血培養(yǎng)陽性等X線腹部平片：腸間隙增寬、腸壁積氣征、門靜脈系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)氣體（PVA），氣腹

X線檢查

1.早期

1）小腸輕中度脹氣為主，結(jié)腸少氣或無氣或小腸結(jié)腸普遍脹氣；2）部分脹氣的腸管可演變?yōu)橥庑谓┯病⒎止?jié)、管腔不規(guī)則或狹窄變細；3）腸粘膜及腸間隙增厚、模糊；4）胃泡多中度脹氣部分有儲留液。上述各異常影像的病理基礎是粘膜及粘膜下層充血、水腫、出血、壞死。X線檢查

2.進展期呈現(xiàn)典型NEC的X線征。1）腸管中度擴張，腸腔內(nèi)可見多個細小液平面，呈階梯狀改變，提示病變累及肌層。2）粘膜下層可見腸壁囊樣積氣影像，表現(xiàn)為小囊泡或串珠狀積氣在粘膜下及漿膜下合并存在。3）門靜脈積氣影；4)腹膜外積氣或胃壁積氣影像。5）腹腔積液或氣腹影：腸穿孔常有氣腹，腹膜炎時腹腔內(nèi)有積液，可見下腹部密度較深。腹立位片，胃泡擴大腸管脹氣腸管脹氣，腸壁積氣，門靜脈積氣液氣腹、胃壁積氣

實驗室檢查：

1糞便檢查潛血試驗多陽性，糞便培養(yǎng)細菌多陽性。以大腸埃細菌、克雷白菌等多見。糞便鏡檢可見多量的紅細胞、白細胞。實驗室檢查：

2血象白細胞增高，有核左移現(xiàn)象，血小板多降低。實驗室檢查：

3血培養(yǎng)如陽性大多為革蘭氏陰性桿菌，與糞便培養(yǎng)可得一致細菌。實驗室檢查：

4腹腔穿刺穿刺液涂片及培養(yǎng)大多為桿菌。實驗室檢查：

5腹部B超有時可見肝實質(zhì)及門脈內(nèi)間歇出現(xiàn)氣體栓塞，還有助于發(fā)現(xiàn)腹水和炎性團快。實驗室檢查：

6超聲心動圖有時可見下腔靜脈內(nèi)有微小氣泡進入右心室。鑒別診斷１．中毒性腸麻痹２．機械性腸梗阻３．先天性巨結(jié)腸４．新生兒出血癥

基本治療方案1禁食腸外營養(yǎng)43監(jiān)測生命體征、腹圍、胃腸出血情況抗生素5監(jiān)測出入水量62胃腸減壓監(jiān)測實驗室指標7放射學檢查治療

1．一般護理：（1）注意觀察面色、神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、外周循環(huán)的變化。（2）注意觀察嘔吐物、排泄物（3）注意腹脹的變化治療

2．禁食胃腸減壓絕對禁食新生兒胃腸減壓治療

3．足量的靜脈內(nèi)液體補充：維持正常的血容量保證能量糾酸供電解質(zhì)治療

4．抗生素治療：針對環(huán)境中流行病原菌選用敏感抗生素。國外推薦三聯(lián)療法，G-菌首選慶大霉素和三代頭孢菌素，G+菌選阿莫西林和萬古霉素。厭氧菌感染時加甲硝唑療程見分期。治療

5．胃腸道外全靜脈營養(yǎng)（TPN）：在感染控制的基礎上使用氨基酸和脂肪乳6．糾正血小板減少7．氣管插管及機械通氣：如果患兒有呼吸暫停和心律減慢9．腹膜引流外科治療指征1．氣腹：2．明顯腹膜炎體征；3．內(nèi)科保守治療后病情繼續(xù)惡化，酸中毒不能糾正、休克等

治療預后早產(chǎn)伴腸壁積氣和門脈積氣死亡率可高達86%,外科治療可高達60%存活者有25%~35%可發(fā)生腸狹窄遠期并發(fā)癥：腸狹窄、腸瘺、腸潰瘍、反復NEC、短腸綜合征、吸收不良、膽固醇沉著病及腸囊腫形成

預防１．預防早產(chǎn)２．提倡母乳喂養(yǎng)３．產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素４．口服免疫球蛋白５．執(zhí)行嚴格控制感染的措施，限制高滲藥物預防：1預防早產(chǎn)。預防：2提倡母乳喂養(yǎng)，必須人工喂養(yǎng)者（尤為早產(chǎn)兒）采用每次少量增乳量的喂養(yǎng)方案以降低發(fā)生NEC的危險。預防：3孕婦產(chǎn)前應用糖皮質(zhì)激素可加強腸能動性、降低腸道通透性、加速胃腸道酶的成熟并減少細菌的菌落形成。對母親產(chǎn)前未接受糖皮質(zhì)激素治療的早產(chǎn)兒在出生后給以地塞米松2mg/kg.d靜注，也可降低NEC的發(fā)病率及死亡率。護理診斷1體溫過高與細菌毒素有關(guān)2腹痛、腹脹與腸壁組織壞死、感染有關(guān)3腹瀉與腸道炎癥有關(guān)4體液不足

與腹瀉、嘔吐、禁食、胃腸減壓有關(guān)5營養(yǎng)不足

與腹瀉、嘔吐、長期禁食有關(guān)6潛在并發(fā)癥

休克

與血容量下降、微循環(huán)障礙有關(guān)護理措施1監(jiān)測體溫根據(jù)監(jiān)測結(jié)果給予相應的物理降溫或藥物降溫。護理措施2減輕腹脹、腹痛，控制腹瀉立即禁食，腸脹氣明顯者行胃腸減壓，觀察腹脹消退情況及引流物色、質(zhì)、量。觀察有無嘔吐，嘔吐時頭偏向一側(cè)，及時清理嘔吐物，保持皮膚及床單元清潔。記錄嘔吐物的色、質(zhì)、量，做好口腔護理。遵醫(yī)囑給予抗生素控制感染。護理措施3每次便后用溫水清洗臀部，并涂油膏，減少大便對臀部的刺激，保持臀部皮膚的完整性。護理措施4補充液體，維持營養(yǎng)禁食期間以靜脈維持能量及水電解質(zhì)平衡。腹脹消失、大便潛血轉(zhuǎn)陰后逐漸恢復飲食?；謴臀桂B(yǎng)從水開始，開始只喂開水或5%葡萄糖水，喂2-3次后，如無腹脹或嘔吐，再喂乳汁，以1：1奶開始，初為3-5ML，以后每次增加2ML，逐漸增加濃度及奶量。在調(diào)整飲食期間繼續(xù)觀察腹脹及大小便情況，發(fā)