胰腺移植

(transplantationofpancreas)

目錄一、概況二、適應(yīng)癥三、術(shù)前治療四、供胰植入術(shù)五、術(shù)式的選擇六、術(shù)后處理七、免疫抑制用藥方案八、并發(fā)癥一

胰腺移植概況目的胰腺移植是在有血管的器官移植中，唯一不用來挽救生命，而是起著穩(wěn)定或防止因Ⅰ型糖尿病并發(fā)癥破壞靶器官作用的一種治療方法。分類按是否合并腎移植，可分為SPK，PAK，PTA三種類型。二

適應(yīng)證I型糖尿病患者具有下列情況(1)存在明確的糖尿病并發(fā)癥(如：腎功能損害、外周血管病變、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)系統(tǒng)病變等)；(2)糖尿病高度不穩(wěn)定，胰島素難以控制血糖或反復(fù)出現(xiàn)低血糖伴意識障礙、嚴重酮癥酸中毒等；(3)難于脫敏的胰島素過敏或出現(xiàn)抗皮下注射胰島素狀態(tài)。二

適應(yīng)證存在明確的糖尿病并發(fā)癥或藥物難于控制血糖的II型糖尿病患者，但需相當謹慎。各種原因(如慢性胰腺炎、胰腺腫瘤、胰腺損傷等)導(dǎo)致行全胰切除術(shù)后。目前因糖尿病而接受胰腺移植占所有受體的98％以上，只有不到2％的受體因其它原因而接受胰腺移植。三術(shù)前治療透析治療：糖尿病并發(fā)或伴有終末期腎病，若出現(xiàn)明顯水鈉潴留和高鉀血癥等，應(yīng)開始或加強透析治療，消除水腫。控制血糖：糖尿病飲食，胰島素的需要量應(yīng)個體化，根據(jù)血糖值進一步調(diào)整胰島素用量，血糖控制的目標值是空腹血糖7.8mmol/L(140mg/dl)，餐后血糖11.2mmol/L(200mg/dl)以下?？刂蒲獕海纳菩墓δ?。改善貧血狀況。改善全身狀況（體溫，脈搏，呼吸，血壓，意識狀態(tài)）。四供胰植入術(shù)麻醉：可采用連續(xù)硬脊膜外麻醉或氣管內(nèi)插管全麻。體位：平臥位。一般移植胰靜脈血匯入體循環(huán)術(shù)式采用右下腹部腹直肌旁切口或下腹部正中切口，移植胰靜脈匯入肝門靜脈術(shù)式采用中腹部正中切口。進入右下腹腔，胰腺植入腹腔內(nèi)，胰液膀胱引流術(shù)式，可進入髂窩部腹膜外間隙植入胰腺。

術(shù)中采取相應(yīng)措施避免供胰的復(fù)溫。供胰動脈重建：供胰腸系膜上動脈和腹主動脈（或脾動脈）的Carrel片”Y”形髂血管與受者髂總動脈或髂外動脈行端-側(cè)吻合。

五

術(shù)式的選擇

移植胰的血管重建（內(nèi)分泌的引流方式）；

移植胰的外分泌處理。五術(shù)式的選擇內(nèi)分泌引流1、體循環(huán)引流(systemicvenousdrainage，SV)。

優(yōu)點：sv的技術(shù)簡單，操作容易，所以早期多采用SV，使胰島素直接回流入體循環(huán)。

缺點：未經(jīng)肝臟代謝，但常導(dǎo)致高胰島素血癥和脂質(zhì)代謝紊亂、高膽固醇血癥，并可造成動脈硬化。2、門靜脈引流(portalvenousdrainage，PV)。采用脾靜脈或腸系膜上靜脈引流。

優(yōu)點：這種引流方式使體靜脈胰島素水平正常，避免了肝臟胰島素抵抗并導(dǎo)致血清脂蛋白增多，可阻止I型糖尿病特征性的動脈粥樣硬化，并將最終延長胰腺移植患者的生存期。由此推斷相對于SV而言，PV在胰腺移植中不僅更合乎生理結(jié)構(gòu)需要，而且在移植免疫方面更具有優(yōu)勢。五術(shù)式的選擇五術(shù)式的選擇五術(shù)式的選擇外分泌引流

1、膀胱引流法（BD）

優(yōu)點：BD能較好地監(jiān)測胰腺排斥反應(yīng)敏感標志物尿淀粉酶。膀胱鏡可活組織檢查十二指腸黏膜及胰腺移植物，檢測診斷早期移植胰腺排斥反應(yīng)。并能降低移植后近期感染及吻合口滲漏風(fēng)險。使移植胰腺1年存活率明顯提高。

缺點：胰液經(jīng)尿道排出術(shù)后極易引起遠期并發(fā)癥．如慢性代謝性酸中毒、脫水．血尿，慢性尿道感染、尿道炎、尿道狹窄。返流性移植物急性胰腺炎，出血性膀胱炎等，其中尿道并發(fā)癥發(fā)生率高達79%。

2、腸道引流法（ED）

缺點：ED操作相對較復(fù)雜，手術(shù)失敗率較BD術(shù)式高。術(shù)后易發(fā)生腸漏、胰漏、嚴重腹腔感染等近期并發(fā)癥。

優(yōu)點：然而ED術(shù)式更符合消化生理，不引起代謝性酸中毒。ED常應(yīng)用于SPK、胰腎聯(lián)合移植時，可利用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腎活檢技術(shù)和血肌酐監(jiān)測排斥反應(yīng)．幾乎無遠期并發(fā)癥。

結(jié)果：新型免疫抑制劑的應(yīng)用使排斥反應(yīng)發(fā)生率減少，另外，由于吻合器的使用和外科技術(shù)的改進使腸瘺等并發(fā)癥明顯減少，ED不存在膀胱內(nèi)引流術(shù)式的尿路并發(fā)癥與代謝問題，因此得以廣泛認可和采用。六

術(shù)后處理6凝血功能的監(jiān)測和抗凝治療

預(yù)防血栓的形成，可應(yīng)用肝素，低分子右旋糖酐，阿司匹林等綜合抗凝措施，從小劑量開始并根據(jù)凝血指標的變化及時調(diào)整用藥劑量。7預(yù)防感染

預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素和抗厭氧菌藥物3-5d。8引流管處理9其他臨床觀察

術(shù)后可能發(fā)生消化道出現(xiàn)血，腹腔內(nèi)出血，吻合口漏，代謝性酸中毒，精神癥狀等，應(yīng)密切觀察。七

免疫抑制用藥方案同種胰腺移植或胰腎聯(lián)合移植術(shù)后，使用免疫抑制藥達到預(yù)防排斥反應(yīng)發(fā)生的目的。目前已有多種免疫抑制藥供臨床使用，而且新的藥物和措施不斷推陳出新，可以選擇不同的藥物制定不同的免疫抑制方案，但需要遵循免疫抑制藥使用的基本原則七

免疫抑制用藥方案免疫抑制用藥原則免疫抑制藥的基本用藥原則是在有效預(yù)防排斥反應(yīng)的前提下，盡量減少毒副作用。1、一般采用免疫抑制藥聯(lián)合用藥方法，利用免疫抑制藥之間的協(xié)同作用，增強藥物的免疫抑制效果，同時減少各種藥物的劑量，降低其毒副作用。2、遵循個體化的用藥原則，制定個體化用藥方案，即根據(jù)不同的個體，或同一個體不同時段以及個體對藥物的順應(yīng)性和毒副作用，調(diào)整用藥種類和劑量。3、由于存在個體內(nèi)和個體間的藥動學(xué)差異，某些藥物（如環(huán)孢素A，他克莫司）需要檢測血藥濃度及時調(diào)整免疫抑制藥的用量。4、避免過度使用免疫抑制藥，以減少免疫功能降低導(dǎo)致的感染，腫瘤。5、胰腺移植術(shù)后早期易發(fā)生排斥反應(yīng)，免疫抑制藥藥效較強。維持期應(yīng)酌情減量。七

免疫抑制用藥方案免疫抑制的聯(lián)合用藥目前一般采用環(huán)孢素A（CsA）或他克莫司（TAC）為代表的鈣調(diào)磷酸酶抑制劑作為基礎(chǔ)免疫抑制藥，加用抗增殖類藥物如嗎替麥考酚酯（MMF）或硫唑嘌呤，同時輔助糖皮質(zhì)類固醇激素，三類藥物聯(lián)合應(yīng)用，以及各種抗體誘導(dǎo)劑。

常用的三聯(lián)免疫抑制藥方案：（1）CsA，MMF或硫唑嘌呤或西羅莫司，激素。（2）TAC，MMF或硫唑嘌呤或西羅莫司，激素。七

免疫抑制用藥方案

抗體誘導(dǎo)治療抗體誘導(dǎo)是指術(shù)前和（或）術(shù)后2周內(nèi)使用各種抗淋巴細胞生物制劑。對于可能存在高危和高致敏因素，如群體反應(yīng)性抗體（Penelreactiveantibody,PRA）水平過高，再次移植，以及移植物功能恢復(fù)延遲者，建議使用抗體誘導(dǎo)治療。

七

免疫抑制用藥方案關(guān)于排斥反應(yīng)和免疫抑制

1、胰腺移植術(shù)后的免疫抑制治療可分為免疫誘導(dǎo)治療和免疫抑制治療。2、移植免疫學(xué)研究已經(jīng)證實急性排斥反應(yīng)的關(guān)鍵為細胞免疫，其核心環(huán)節(jié)為T淋巴細胞被激活、增殖，產(chǎn)生細胞毒效應(yīng)，首次多發(fā)生在移植術(shù)后4—14d。

3、其中大量的細胞因子在移植免疫反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，其對免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)有兩種不同的結(jié)果。由Thl細胞分泌的細胞因子主要促進免疫反應(yīng)的發(fā)生，即上調(diào)免疫排斥反應(yīng)，使移植物向排斥方向發(fā)展；Th2細胞分泌的細胞因子主要參與介導(dǎo)移植耐受，即下調(diào)免疫排斥反應(yīng)，使移植物向耐受方向發(fā)展。八并發(fā)癥血